Stappenplan

Uitgangsvraag

Welke stappen worden achtereenvolgens genomen bij de diagnostiek en behandeling van een ileus bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbeveling

Neem achtereenvolgens de volgende stappen bij klachten, wijzend op een ileus bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase:

Diagnostiek

Stap 1 - Neem een anamnese af en doe een lichamelijk onderzoek (inclusief rectaal toucher).

Stap 2 - Bij diagnose ileus: overleg zo nodig met de hoofdbehandelaar en stel samen met de patiënt het beleid vast.

• Stuur patiënt in voor verdere diagnostiek en behandeling: zie stap 3, of
• Kies voor symptomatische behandeling thuis, in een hospice of in het ziekenhuis: zie stap 7.

Stap 3 - Verricht in het ziekenhuis zo nodig aanvullende diagnostiek.

• CT-scan abdomen:
  • Ter vaststelling van lokale obstructie, waarvoor operatie of stentplaatsing wordt overwogen.
  • Om een andere behandelbare oorzaak vast te stellen.
  • Bij complicaties waarvoor een spoedlaparotomie is geïndiceerd, of
  • Om de uitgebreidheid van de ziekte te beoordelen met het oog op het bepalen van de prognose en/of het stellen van een indicatie voor (verandering van) systemische therapie.
• Coloscopie: indien stentplaatsing wordt overwogen.

Stap 4 - Behandel de klachten en bereid voor op een eventuele operatie.

• Rectaal laxeren (m.n. bij verdenking op fecale impactie).
• Bij braken en/of intentie tot operatie: (tijdelijke) maagheveling m.b.v. neusmaagsonde.
• Maagzuurremming met pantoprazol of omeprazol 1dd 40 mg i.v. of s.c.
• Bestrijding van continue buikpijn met morfine of oxycodon (startdosis 6dd 2,5-5 mg of 15-30 mg/24 hr s.c. of i.v.) en van krampende buikpijn met scopolaminebutyl (startdosis 60 mg/24 uur, eventueel ophogen tot 120 mg/24 uur).
• Niets per os en parenterale toediening van vocht.
• Bij symptomatische ascites: punctie of drainage.

Stap 5 - Indien de kliniek dat toelaat: beoordeel gedurende 48-72 uur of de darmpassage weer op gang komt.

Stap 6 - Overleg met de patiënt, de hoofdbehandelaar en eventueel de chirurg, de MDL-arts, de medisch oncoloog en/of de huisarts en stel het beleid vast aan de hand van de wens van de patiënt, zijn of haar lichamelijke toestand en ingeschatte levensverwachting, de klinische symptomatologie en het beloop ervan, en eventueel verrichte aanvullende diagnostiek.

• Plaats een stent (indien technisch mogelijk) bij een lokale obstructie van het linkszijdige colon en een levensverwachting van korter dan 3 maanden; of
• Maak bij een lokale obstructie, waarbij stentplaatsing niet mogelijk of de levensverwachting >3 maanden is, een afweging van argumenten voor en tegen operatie en verricht aan de hand daarvan al dan niet een laparotomie met handelen naar bevindingen met of zonder continuïteitsherstel (resectie omleiding, aanleggen van ileostoma of colostoma, adhesiolysis of peroperatief afzien van verder chirurgisch ingrijpen). Start met perioperatieve parenterale voeding indien er sprake is van ondervoeding (MUST-score >2, SNAQ-score >3); of
• Start met systemische therapie, indien chirurgie niet mogelijk is en ingeschat wordt dat er een goede kans is op een snelle response. Overweeg om te starten met parenterale voeding. Bespreek daarbij van te voren expliciet de voor- en nadelen van parenterale voeding. Maak bij aanvang goede afspraken over de duur van de parenterale voeding en het staken ervan; of
• Kies voor uitsluitend symptomatische behandeling: zie stap 7.

Stap 7 - Symptomatische behandeling

• Beoordeel of parenterale vochttoediening (indien reeds gestart) gestaakt kan worden.
• Bij persisterend en hinderlijk braken:
  • Overweeg continue maaghevel d.m.v. neusmaagsonde (bij levensverwachting <4 weken) of indien technisch mogelijk d.m.v. PEG (bij levensverwachting > 4 weken).
  • Bij weigeren of niet verdragen van neusmaagsonde of sterke productie van ingebrachte neusmaagsonde: proefbehandeling met octreotide 3dd 200 µg of 600 µg/24 uur s.c./i.v.
  • Indien de kosten van octreotide een probleem zijn en/of er naast braken ook sprake is van krampende buikpijn: scopolaminebutyl s.c./i.v. intermitterend of continu (startdosis 40 mg/24 uur, eventueel ophogen tot 120 mg/24 uur).
  • Indien geen effect na 3 dagen: octreotide staken en start dexamethason 1dd 8 mg s.c./i.v.; bouw af op geleide van de klachten.
  • Bij onvoldoende effect van dexamethason: metoclopramide (startdosis 40 mg/24 uur, alleen bij partiële obstructie) of haloperidol (2-4 mg/24 uur) s.c./i.v. intermitterend of continu, start met 2 dd 1 mg s.c. of i.v., hoog zo nodig op tot 2 dd 2 mg.
• Bij pijn:
  • Bij krampende buikpijn: scopolaminebutyl s.c./i.v. intermitterend of continu (startdosis 60 mg/24 uur, eventueel ophogen tot 120 mg/24 uur).
  • Bij onvoldoende reactie op scopolaminebutyl en/of continue buikpijn: morfine s.c./i.v. intermitterend of continu (startdosis bij opioïd-naïeve patiënt 30-60 mg/24 uur met zo nodig 2,5-5 mg bij doorbraakpijn); alternatief: fentanyl transdermaal (startdosis 12 µg/uur bij opioïd-naïeve patiënt).
• Start met parenterale voeding alleen bij (sterke) behandelwens van patiënt, falen van orale en/of enterale sondevoeding een verwachte overleving van langer dan 3 maanden en een WHO performance status 0-2. Bespreek van te voren expliciet de voor- en nadelen van parenterale voeding. Maak bij aanvang goede afspraken over de duur van de parenterale voeding en het staken ervan.