Maaghevel

Uitgangsvraag

Wat is het effect van een maaghevel op braken en kwaliteit van leven bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Breng een neusmaagsonde (bij voorkeur een PUR-sonde) in als hevel ter behandeling van braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Als een neusmaagsonde geweigerd of niet verdragen wordt, is behandeling met octreotide een alternatief.
• Zorg bij een neusmaagsonde voor een goede verzorging van de mond en de neus.
• Geef een permanente maaghevel bij persisterend en hinderlijk braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Hierbij kan gekozen worden voor een neusmaagsonde (bij voorkeur een PUR-sonde) of een PEG (bij een ingeschatte overleving >4 weken).
• Geef bij een maaghevel parenteraal vocht, tenzij de patiënt dit niet wil en/of er sprake is van een levensverwachting <1-2 weken.

Inleiding

Het inbrengen van een neusmaagsonde als maaghevel is vaak een eerste keuze bij braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, die zich presenteren met braken en/of als voorbereiding op een operatie of andere behandeling. Op de langere termijn kan plaatsing van een Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG) als maaghevel worden overwogen.

Literatuurbespreking

Beschrijving van de studies

Er is geen enkele gerandomiseerde of vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van een maaghevel (met behulp van een neussonde of PEG) op braken en kwaliteit van leven bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

Over het effect van een maaghevel op braken en kwaliteit van leven bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan op basis van gerandomiseerd onderzoek.

Er werden 9 niet-gerandomiseerde studies gevonden (bij in totaal 735 patiënten) over het gebruik van een maaghevel d.m.v. een PEG bij een ileus [Brookbanks 2002, Campagnuta 1996, Dittrich 2017, Issaka 2014, Kawata 2014, Pothuri 2005, Rath 2013, Shaw 2013, Zucchi 2016]. In de studie van Dittrich werden ook data gegeven over het effect van een neusmaagsonde als hevel.

Er is ook literatuur gevonden over een percutane transoesofageale gastrostomie (PTEG) (onder andere Aramaki 2013). Omdat deze techniek in Nederland niet wordt toegepast, wordt deze literatuur niet besproken.

In de retrospectieve klinische studie van Brookbanks werd het effect beschreven van een maaghevel met bijvoorbeeld een PEG bij 51 patiënten met ongeneeslijke kanker met refractaire misselijkheid en braken ten gevolge van een ileus [Brookbanks 2002]. De mediane overleving was 17 dagen na het plaatsen van de PEG. Bij 47 patiënten (92%) trad verbetering op van de misselijkheid en het braken en was weer enige vorm van orale intake mogelijk. Complicaties waren tijdelijke buikpijn bij vrijwel alle patiënten, excoriatie van de huid bij twee patiënten, asciteslekkage bij vier patiënten en obstructie van de katheter bij vier patiënten.

Campagnuta beschreef prospectief het effect van een PEG bij 34 patiënten met een dunne darmileus ten gevolge van een gynaecologische maligniteit [Campagnuta 1996]. In twee gevallen lukte het niet om een PEG in te brengen. Bij twee patiënten traden wondinfecties op. Verder waren er geen majeure complicaties. 27 patiënten (85%) ervoeren symptomatische verbetering na het inbrengen van de PEG. Bij vier patiënten was sprake van aanhoudende misselijkheid en braken waarvoor behandeling met octreotide noodzakelijk was. De mediane verblijfsduur van de PEG was 74 dagen (range 5-210).

Dittrich beschreef retrospectief 75 patiënten met diverse maligniteiten en een ileus, die een PEG als maaghevel kregen [Dittrich 2017]. 53 patiënten hadden tevoren een neusmaagsonde als maaghevel. Na het inbrengen van de neusmaagsonde traden statistisch significante verbeteringen op van zowel braken (risk ratio 0,36, p<0,001) als misselijkheid (odds ratio 0.17, p<0.001). Na het inbrengen van de PEG traden statistisch significante verbeteringen op van zowel braken (risk ratio 0,18, p<0,001) als misselijkheid (odds ratio 0.17, p<0.001). Bij 56 patiënten (75%) traden ‘minor complications’ op en bij 18 patiënten (24%) ‘major complications’. Het verschil tussen ‘minor’ en ‘major’ werd niet gedefinieerd. De meest voorkomende complicaties waren lekkage (n=18), pijn (17) en occlusie (13). De mediane overleving bedroeg 28 dagen (range 2-440).

In een retrospectieve review van Issaka werd het effect onderzocht van een maaghevel d.m.v. een PEG bij 96 patiënten met een ileus ten gevolge van diverse maligniteiten gedurende een periode van 13 jaar [Issaka 2014]. 65 patiënten (73%) had reeds een neussonde als maaghevel. Het plaatsen van een PEG was mogelijk bij 89 patiënten (93%). Verlichting van symptomen werd gezien bij 81 patiënten (91%). In vier gevallen trad obstructie op van de PEG; alle katheters konden worden vervangen. Bij vijf patiënten trad een infectie op; een patiënt overleed ten gevolge van een sepsis. In een geval trad migratie van de PEG op. De gemiddelde overleving bedroeg 135 dagen (range 5-2772).

Kawata beschreef retrospectief 75 patiënten met diverse maligniteiten en een ileus, waarbij een PEG als maaghevel werd ingebracht [Kawata 2014]. Het effect op de klachten werd niet beschreven. Complicaties traden op bij 15 patiënten (21%), vooral lekkage (n=8) en wondinfectie (6). De mediane overleving bedroeg 63 dagen (range 8-444).

Pothuri beschreef retrospectief het effect van een PEG bij 94 patiënten met een ileus ten gevolge van een ovariumcarcinoom gedurende een periode van 8 jaar [Pothuri 2005]. Symptomatische verbetering (geen misselijkheid of braken gedurende 7 dagen na PEG-plaatsing) werd gezien bij 86 patiënten (91%). Complicaties waren; lekkage (n=8 patiënten), infectie (3), obstructie (3), migratie (2), bloeding (2), peritonitis (1). De mediane overleving bedroeg 8 weken (95% BI 6-10).

Rath verrichtte een retrospectieve studie bij 53 patiënten die een PEG kregen gedurende een periode van 9 jaar in verband met een ileus als gevolg van een ovariumcarcinoom [Rath 2013]. Bij 49 patiënten (92.5%) trad symptomatische verbetering op. Complicaties traden op bij 15 patiënten (28%): obstructie (n=9), lekkage (4) en infecties (5). De mediane overleving bedroeg 46 dagen (range 2-736).

Shaw beschreef retrospectief het effect van een PEG bij 89 patiënten met een ileus door diverse maligniteiten gedurende een periode 4,5 jaar [Shaw 2013]. Het effect op symptomen werd niet expliciet beschreven. Er werd gesproken over ‘technisch succes’ (niet gedefinieerd) bij uiteindelijk 72 patiënten (77%). Complicaties traden op bij 10/72 patiënten) (14%) van de patiënten: lekkage (n=5 patiënten), peritonitis (n=4). Zeven complicaties werden als ‘major’ geclassificeerd. De mediane overleving bedroeg 28 dagen (range <1-620 dagen).

Zucchi beschreef prospectief een serie van 158 patiënten met een dunne darmileus door een gynaecologische of gastro-enterologische maligniteit gedurende een periode van 11 jaar [Zucchi 2016]. Bij 142 patiënten (90%) kon succesvol een PEG worden ingebracht. Bij 110 patiënten (77%) was er twee dagen na de ingreep geen sprake meer van misselijkheid of braken. Bij 25 patiënten werd kwaliteit van leven gemeten met behulp van de SDS-score. Zestien patiënten (64%) rapporteerden verbetering van kwaliteit van leven. Complicaties werden gezien bij 41 patiënten (29%): infectie (14%), obstructie (8%), migratie (2%), bloeding (2%) en lekkage (1%). De mediane overleving bedroeg 57 dagen (range 4-472).

De beschreven pro- en retrospectieve studies rapporteren (wisselend gedefinieerd) effect van een maaghevel met behulp van een PEG op misselijkheid en braken bij >80% van de patiënten.
Complicaties traden in de meeste studies op bij 10-30%, meestal blokkade, lekkage en infecties (bij de insteekopening, peritonitis). De studie van Dittrich [2017] liet een aanzienlijk hoger percentage (75%) zien, mogelijk doordat de complicaties systematischer werden geregistreerd. In de studie van Dittrich [2017] werd ook een significant effect op misselijkheid en braken beschreven van een maaghevel met behulp van een neusmaagsonde.
De mediane overleving varieerde van één tot vier maanden.

Er is geen literatuur over wat patiënten vinden van een maaghevel door middel van een neusmaagsonde of PEG. De praktijk laat zien dat een neusmaagsonde vaak matig of slecht verdragen wordt en om deze reden nogal eens verwijderd of (bij slechte eerdere ervaringen) geweigerd wordt.

De werkgroep is van mening dat bij braken een maaghevel d.m.v. een neusmaagsonde de behandeling van eerste keuze is bij een ileus bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase. Dit geldt nog sterker als een operatie wordt overwogen. Indien de neusmaagsonde onvoldoende produceert wordt (bij een goede ligging) actief gezogen.
Als een neusmaagsonde wordt geweigerd of niet wordt verdragen door een patiënt is behandeling met octreotide een alternatief (zie Octreotide).
Indien geen herstel optreedt van de darmfunctie kan gekozen worden voor een permanente neusmaagsonde als hevel. In dat geval wordt een polyurethaan (PUR) neussonde (tenminste diameter Charriere 15) aanbevolen [Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland 2011].
Bij een neusmaagsonde zijn goede verzorging van de mond (om klachten van een droge mond en/of een vieze smaak zo veel mogelijk te voorkomen (zie richtlijn Klachten van de mond) en de neus aangewezen.

Bij een langere overleving (>4 weken) kan ook plaatsing van een PEG als maaghevel worden overwogen. Een PEG is gecontra-indiceerd bij stollingsstoornissen, trombopenie en veel ascites. Indien er veel ascites is, kan voorafgaande aan het inbrengen van een PEG een ascitesdrainage worden verricht.

Indien gekozen wordt voor maagdrainage kan de patiënt normaal drinken, waarbij hij proeft wat hij drinkt en klachten van een droge mond afnemen. Het gebruikte vocht wordt wel direct gedraineerd. Om die reden wordt in principe parenteraal vocht toegediend, tenzij dit door de patiënt niet gewenst wordt en/of er sprake is van een levensverwachting <1-2 weken.