Maagzuurremmers

Uitgangsvraag

Wat is het effect van maagzuurremmers op braken bij patiënten met een ileus in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbeveling

Indien gekozen wordt voor medicamenteuze behandeling van braken bij patiënten met een ileus in de palliatieve fase: start met een protonpompremmer: pantoprazol (1dd 40 mg i.v. of s.c.) in combinatie met een ander anti-emeticum (octreotide, eventueel dexamethason, metoclopramide of haloperidol).

Inleiding

Maagzuurremmers kunnen worden ingezet om de secretie van maagsap te verminderen en daarmee braken bij patiënten met een ileus in de palliatieve fase te verminderen. Voor dat doel kunnen histamine-2 antagonisten of protonpompremmers worden gebruikt.

Histamine-2 antagonisten (H2-antagonisten) blokkeren de H2-receptor van de pariëtaalcellen van de maag, waardoor het effect van histamine op de secretie van maagsap wordt tegengegaan.

Protonpompremmers (PPI’s) remmen het enzym H+/K+ ATP-ase (de protonpomp van de pariëtaalcellen) waardoor het effect van histamine, gastrine en acetylcholine op de maagzuursecretie wordt geblokkeerd en de secretie van maagsap afneemt. H2-antagonisten en PPI’s verhogen eveneens de pH (verlagen de zuurgraad) van de maaginhoud; voor het anti-emetisch effect is dit echter niet relevant.

Literatuurbespreking

Er zijn geen studies gevonden die het effect van maagzuurremmers op braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase onderzochten.

Over het effect van maagzuurremmers op braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan op basis van gerandomiseerd onderzoek.

Twee meta-analyses (volledig overlappend en van dezelfde auteurs) onderzochten het effect van maagzuurremmers op de maagsapsecretie [Clark 2009a en 2009b]. Er werden zeven studies gevonden (bij in totaal 445 patiënten) die het effect op maagsapsecretie en pH van een oraal of intraveneus toegediende H2-antagonist (meestal ranitidine, soms famotidine of lafutidine; in de meta-analyses werd alleen het effect van ranitidine bestudeerd) vergeleken met een PPI (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol of rabeprazol) en/of een placebo bij preoperatieve patiënten (soort operatie niet gespecificeerd).

Toediening van zowel ranitidine als PPI’s resulteerde in een significante afname van de maagsapsecretie en een significante stijging van de pH ten opzichte van placebo [Clark 2009a en 2009b]. De afname van maagsapsecretie (Standardized Mean Difference 0.22 ml/kg (95% betrouwbaarheidsinterval 0,04-0,41, p=0,019)) en de stijging van de pH (Standardized Mean Difference 0,85 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,28-1,14, p<0.001)) waren significant groter bij behandeling met ranitidine in vergelijking met een PPI.

In een richtlijn voor de behandeling van een ileus in de palliatieve fase wordt toediening van een PPI (keuze niet gespecificeerd) aangeraden [Laval 2014].

Hoewel de klinische relevantie van de afname van de maagsapsecretie niet duidelijk is en niet onderzocht is in hoeverre maagzuurremmers bijdragen aan het anti-emetische effect van andere middelen, is de werkgroep van mening dat maagzuurremmers ingezet kunnen worden als onderdeel van de medicamenteuze behandeling van braken bij patiënten met een ileus in de palliatieve fase.
De werkgroep heeft daarbij een voorkeur voor behandeling met een protonpompremmer (pantoprazo 1dd 40 mg i.v. of s.c.) boven ranitidine op grond van de volgende argumenten:

• Mogelijkheid van het ontstaan van tolerantie voor het effect van ranitidine, hetgeen bij protonpompremmers niet het geval is [Merki 1993, Pritchard 1986, Waldum 2014, Sandvik 1997].
• Beschikbaarheid van en ervaring met PPI’s.