Andere anti-emetica

Uitgangsvraag

Wat is de invloed van behandeling met anti-emetica (metoclopramide, haloperidol, serotonine-antagonisten of levomepromazine) op misselijkheid en braken en op kwaliteit van leven bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Indien misselijkheid en braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase onvoldoende reageren op behandeling met een maaghevel, octreotide en dexamethason:

• Start bij een incomplete ileus met metoclopramide 40 mg/24 uur of 4dd 10 mg s.c. of i.v., zo nodig in combinatie met octreotide en/of dexamethason; hoog zo nodig de dosering metoclopramide op tot maximaal 100 mg/24 uur s.c. of i.v.;
• Start bij een complete ileus met haloperidol 2dd 1 mg s.c. of i.v., zo nodig in combinatie met octreotide en/of dexamethason; hoog zo nodig op tot 2dd 2 mg/24 uur s.c. of i.v.;
• Start bij onvoldoende effect van metoclopramide of haloperidol met granisetron 1dd 3 mg s.c. of i.v. of met ondansetron 2dd 8 mg s.c. of i.v.

Inleiding

Er zijn diverse anti-emetica beschikbaar voor de behandeling van misselijkheid en braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase (zie ook Richtlijn Misselijkheid en braken). In deze situatie kan alleen gebruik gemaakt worden van middelen die parenteraal (s.c. of i.v.) kunnen worden toegediend: metoclopramide, haloperidol, serotonine-antagonisten en levomepromazine. De rol van dexamethason wordt elders besproken (zie Dexamethason).

Literatuurbespreking

Er is geen gerandomiseerd onderzoek gevonden over het effect van anti-emetica (metoclopramide, haloperidol, serotonine-antagonisten of levomepromazine) op misselijkheid en braken en op kwaliteit van leven bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

Over het effect van anti-emetica (metoclopramide, haloperidol, serotonine-antagonisten of levomepromazine) op misselijkheid en braken en op kwaliteit van leven bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan op basis van gerandomiseerd onderzoek.

Er is één prospectieve, niet-gerandomiseerde studie gevonden over het effect van granisetron 1dd 3 mg i.v. in combinatie met 2dd 4 mg dexamethason i.v. op misselijkheid en braken bij 24 patiënten met kanker en een inoperabele ileus binnen 72 uur na opname [Tuca 2009]. 23 patiënten waren al behandeld met diverse middelen (vooral haloperidol (54%), dexamethason (37,5%), metoclopramide (33%), ondansetron (12,5%) en scopolaminebutyl (12,5%)). Geen van de patiënten had een maaghevel. Er trad een significante afname op van misselijkheid (afname van gemiddelde score (schaal 0-10) van 6,9 naar 0,8, p<0,001) en gemiddelde aantal episodes met braken (van 5,3 naar 1,0, p<0,001). Controle van misselijkheid en braken werd bereikt bij 69% van de patiënten.

De werkgroep is van mening dat een maaghevel de behandeling van eerste keuze is bij braken bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase (zie Maaghevel). Als een maaghevel geweigerd of niet verdragen wordt, is behandeling met octreotide een alternatief (zie Octreotide).

In de klinische praktijk zijn misselijkheid en/of braken met een maaghevel of octreotide niet altijd onder controle en moeten andere medicamenteuze behandelingen worden ingezet. De keuze daarvoor kan niet op basis van evidentie worden gemaakt.
De werkgroep is van mening dat in die situatie behandeling met dexamethason s.c. of i.v. de eerste keuze is. Of het effect van deze interventie berust op vermindering van oedeem van de darmwand (en daarmee een betere darmpassage) of alleen op basis van het directe anti/emetische effect van dexamethason is daarbij niet relevant.

Er is een aantal klinische reviews [Dolan 2011, Ferguson 2015, Ripamonti 2008, Tuca 2012] en een richtlijn [Laval 2014] beschikbaar die een overzicht geven van de behandelmogelijkheden met andere anti-emetica bij patiënten met kanker en een ileus.

Het gebruik van metoclopramide bij patiënten met een complete ileus wordt afgeraden omdat dit middel tot (toename van) buikpijn en -krampen zou kunnen leiden [Laval 2014]. In geval van een complete ileus wordt haloperidol als eerste keus beschouwd.

Behandeling met serotonine-antagonisten wordt als tweede keuze aangegeven na metoclopramide (bij incomplete darmobstructie) of haloperidol (bij complete darmobstructie) [Dolan 2011, Ferguson 2015, Laval 2014, Ripamonti 2008]. Het bezwaar van serotoninte-antagonisten (ondansetron of granisetron) is de obstiperende werking.

Over levomepromazine in deze situatie worden geen aanbevelingen gedaan.

Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs worden bovengenoemde middelen in de klinische praktijk vaak gebruikt bij de behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Vaak worden bovengenoemde anti-emetica in combinatie met andere medicamenten zoals octreotide en dexamethason gegeven.