Stentplaatsing

Uitgangsvraag

Wat is het effect van stentplaatsing op morbiditeit, functie, kwaliteit van leven en overleving bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Kies bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase voor het inbrengen van een stent in het colon als:

• er sprake is van linkszijdige obstructie (vanaf 8 cm boven de linea dentata tot de flexura lienalis) op basis van een proces in de darmwand (en niet op basis van compressie van buitenaf);
• de stenose korter dan 4 cm is en te passeren is met voerdraad en stent;
• de endoscopist voldoende expertise heeft (minimaal 20 stents geplaatst);
• de geschatte levensduur korter dan 3 maanden is.

Inleiding

Een stent in het colon is een flexibel buisje dat door middel van endoscopisch onderzoek via de anus geplaatst kan worden. Een stentplaatsing is pas mogelijk vanaf 8 cm van de linea dentata.
Eerst wordt onder doorlichting een voerdraad opgevoerd voorbij de vernauwing en de ligging hiervan wordt gecontroleerd middels doorlichting. Vervolgens wordt de stent over de voerdraad ter plaatse van de vernauwing geplaatst en wordt deze ontplooid, waardoor de tumor opzij wordt gedrukt waarna de ontlasting weer kan passeren. De ingreep kan plaatsvinden onder lichte sedatie.
Technisch falen is procedure gerelateerd en wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door het onvermogen om de voerdraad of het stentsysteem op te voeren voorbij de tumor. Overige oorzaken voor technisch falen zijn voerdraad gerelateerde perforaties en stentdisfunctie, zoals inadequate ontplooiing, malpositie of directe stentmigratie.
De kans op succes is afhankelijk van de lengte en de mate van de vernauwing, en de expertise van de uitvoerende dokter. In literatuur wordt een kans op succes van 47-100% beschreven, maar de meeste studies laten een succespercentage zien van meer dan 90%.

Literatuurbespreking

Beschrijving van de studies

Er zijn vier gerandomiseerde studies (gepubliceerd in vijf artikelen) gevonden die het effect evalueerden van een stent op morbiditeit, kwaliteit van leven en mortaliteit bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase als gevolg van een irresectabele tumor [Fiori (2004 en 2012, n=22), Van Hooft (2008, n=21), Xinopoulus (2004, n=30) en Young (2015, n=61)]. In alle studies werd endoscopische stentplaatsing vergeleken met het aanleggen van een colostoma.

Kwaliteit van bewijs

Alle studies hebben een risico op bias. In de studie van Fiori [2012] is de randomisatie, allocation concealment, blindering, selective outcome reporting en incomplete outcome data niet duidelijk beschreven wat een risico op bias kan zijn [Fiori 2012]. In de studie van Van Hooft [2008] zijn géén methodologische details beschreven over de allocation concealment, blindering en selective outcome reporting wat een risico op bias kan zijn. De studie van Xinopoulos [2004] heeft een risico op bias omdat er géén methodologische details beschreven zijn over de randomisatie, allocation concealment, blindering, incomplete outcome data en selective outcome reporting. In de studie van Young [2015] is de allocation concealment niet duidelijk beschreven wat een risico op bias kan zijn.

Stent versus colostoma

Effect op morbiditeit

Door de heterogene manier van beschrijven en het ontbreken van een maat voor statistische variabiliteit (bijvoorbeeld standaarddeviatie of betrouwbaarheidsinterval) is het uitvoeren van een meta-analyse niet mogelijk.
In de studie van Fiori [2012] waren er significante (p-waarde echter niet vermeld) verschillen in mediane duur tot hervatten van orale intake (1 dag na stentplaatsing versus 3 dagen na operatie), mediane duur tot herstel van darmfunctie (<1 versus 3 dagen) en mediane opnameduur (2,6 versus 8,1 dagen).
In de studie van Van Hooft [2008] traden bij de patiënten die een stent kregen significant meer adverse events op dan bij de patiënten die geopereerd werden (11/11 versus 1/10 patiënten, p=0,001). Bij 6 patiënten, die een stent kregen, trad een perforatie op.
In de studie van Xinopoulos [2004] was de opnameduur 28 dagen bij stentplaatsing en 60 dagen bij operatie (geen p-waarde vermeld). De opnameduur is wel opvallend lang. Hiervoor wordt geen duidelijke verklaring gegeven in deze studie.
In de studie van Young [2015] bedroeg de opnameduur na stentplaatsing 7 dagen versus 11 dagen na operatie (p=0,03). Na stentplaatsing trad sneller herstel van de darmfunctie op (mediaan 1 dag versus 2 dagen na operatie (p=0,002) en konden patiënten sneller drinken (mediaan 1 versus 2 dagen, p=0,001) en eten (mediaan 2 versus 4 dagen, p=0,02).

Effect op kwaliteit van leven

In de studie van Young [2015] hadden 15 van de 26 patiënten die een stent kregen een verbetering in de kwaliteit van leven na 1 week (gemeten met het EQ-5D instrument) vergeleken met 7 van de 26 patiënten die een stoma kregen (p=0,02).

Effect op mortaliteit

Alle studies hebben het effect van beide interventies op mortaliteit beschreven. Door de heterogene manier van beschrijven en het ontbreken van een maat voor statistische variabiliteit (bijvoorbeeld standaarddeviatie of betrouwbaarheidsinterval) is het uitvoeren van een meta-analyse niet mogelijk.
In de studie van Fiori [2012] was er geen statistisch significant verschil in overleving tussen patiënten die een stent kregen en patiënten die geopereerd werden (297 versus 280 dagen, p=niet significant). Geen enkele patiënt overleed als gevolg van stentplaatsing of operatie.
In de studie van Van Hooft [2008] is er géén statistisch significant verschil (p=0.68) in mediane ziekenhuisvrije overleving gevonden tussen de patiënten die een stent kregen (38 dagen) en de patiënten die een operatie ondergingen (56 dagen). De studie werd voortijdig gestaakt in verband met onverwacht hoge percentages complicaties na stentplaatsing. Hierdoor is er geen totale overleving gerapporteerd, maar wel mediane follow up tot 1 december 2006 (start analyse) of overlijden na randomisatie (360 dagen na operatie en 173 dagen na stentplaatsing) (p= 0.67).
In de studie van Xinopoulous [2004] was er geen verschil in overleving (21 weken na stentplaatsing versus 20,9 weken na operatie).
In de studie van Young [2015] bedroeg de mediane overleving 5.2 maanden (95%BI 0.0-11.5) na stentplaatsing versus 5.5 maanden (95%-BI 4.2-6.7) na operatie (p= 0.61).

Bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase op basis van een aan kanker gerelateerde linkszijdige dikke darmobstructie waarbij stentplaatsing wordt vergeleken met het aanleggen van een colostoma geldt:

• Er is bewijs van lage kwaliteit dat stentplaatsing leidt tot een kortere opnameduur [Fiori 2012, Xinopoulos 2004, Young 2015], sneller herstel van de darmfunctie [van Hooft 200841, Young 201590] en sneller weer kunnen drinken en eten [Fiori 2012, Young 2015].
• Er is bewijs van lage kwaliteit dat stentplaatsing gepaard gaat met meer complicaties (perforatie, stent obstructie en stentmigratie) [Van Hooft 2008].
• Er is bewijs van matige kwaliteit dat patiënten die een stent krijgen een betere kwaliteit van leven hebben na één week dan de patiënten bij wie een colostoma wordt aangelegd [Young 2015].
• Er is bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is in overleving na stentplaatsing versus na aanleggen van een colostoma [Fiori 201235, van Hooft 2008, Xinopoulos 2004, Young 2015].

Naast bovenstaande gerandomiseerde studies zijn er ook retrospectieve onderzoeken en case reports die de resultaten van stentplaatsing vergeleken met een chirurgische interventie. Zhao schreef hierover in 2013 een meta-analyse, waarin 837 patiënten werden geanalyseerd. 404 patiënten met een stent werden vergeleken met 433 patiënten die een deviërend stoma kregen [Zhao 2013]. Het succespercentage, gedefinieerd als weer kunnen eten en drinken, van een stent was significant lager dan van een operatie (93,1% versus 99,8%), maar stentplaatsing was wel geassocieerd met:

• een kortere opnameduur (9,5 dagen versus 18,8 dagen);
• een snellere start van chemotherapie (15,5 dagen versus 33,3 dagen);
• een lagere kans op een stoma (12,7% versus 54%);
• minder kans op overlijden binnen 30 dagen (4,2% versus 10,5%).

Hier staat tegenover een grotere kans op complicaties. Bij 10,1% van de patiënten met een stentplaatsing trad een perforatie op, bij 9,2% migreerde de stent en bij 18,3% trad er opnieuw een obstructie op. Dit in tegenstelling tot een lager risico op complicaties van een operatie, waarbij in 5% een wondinfectie optrad en in 4,7% een naadlekkage.

Van Hooft [2008] meldde ongeveer gelijke risico’s op complicaties, zelfs hoger, waarschijnlijk door foute stentkeuze. Over de gebruikte stent was nog geen literatuur. Vooraf werd ingeschat dat complicaties zoals perforatie en migratie minder vaak zouden optreden door nieuwe stenteigenschappen. Tevens was deze stent goed radiopaak en makkelijker te repositioneren. In retrospectie is de diameter van het proximale gedeelte van de stent mogelijk de boosdoener van de frequentere perforaties.

Bij bijna alle studies gaat het om stentplaatsing bij linkszijdige colonobstructie (distaal van de flexura lienalis en proximaal van 8-10 cm vanaf de anus). Voor de obstruerende tumoren onder de 8 cm ab ano, waarbij een stent wordt gebruikt, worden veel klachten verwacht van aandrang, pijn en incontinentie en lijkt een stent om die reden geen goede palliatie. 

Voor proximale tumoren in het colon is weinig literatuur en zijn het vooral retrospectieve data, waarbij de resultaten wisselend zijn. Studies laten zien dat stentplaatsing in het proximale colon minder vaak succesvol is dan in het distale colon. Cho [2011] beschreef een succespercentage van 78% bij proximale colonobstructies versus 91% bij distale obstructies (p=0.08). Een recent gepubliceerde retrospectieve Nederlandse studie liet een succespercentage zien van 92% bij patiënten die palliatief werden behandeld. Daar tegenover stond wel risico op perforatie (5,3%) stentmigratie (15,8%) en re-obstructie (26,3%). [Amelung 2017]. De Europese richtlijn [ESGE], ook onderschreven door de Amerikaanse Society of Endoscopy [ASGE], stelt een spoedoperatie met het plaatsen van een ileostoma of ileocolische anastomose voor als eerste keuze [Van Hooft 2014], maar een stent is een alternatief, mede omdat een ileostoma ook gepaard gaat met behoorlijke comorbiditeit.

Voor stenoses door compressie van buitenaf worden slechtere succespercentages beschreven en grotere kans op complicaties. Desondanks geeft dezelfde Europese richtlijn wel aan dat stentplaatsing bij externe compressie bij patiënten met een korte levensverwachting te overwegen is om een operatie te voorkomen [Van Hooft 2014].

Tevens laat onderzoek zien dat het technisch succes afhangt van de expertise van de scopist. Na 20 stentplaatsingen is het succespercentage groter en zijn er minder stents nodig per procedure [Williams 2011, Lee 2012].

Bij een langere levensverwachting zijn lange termijncomplicaties als re-obstructie door tumoringroei of overgroei te verwachten. De mediane stent doorgankelijkheid bedraagt 55 tot 343 dagen. Ongeveer 80% van de stents blijft bij een patiënt in de palliatieve fase doorgankelijk tot de dood. Indien er opnieuw een obstructie optreedt, kan er opnieuw een stent in de stent worden geplaatst met een succespercentage van 75%-86%. Echter, er is hier maar weinig literatuur over [Van Hooft 2014]. Met vroege chirurgie kunnen deze lange termijncomplicaties voorkomen worden. De werkgroep adviseert derhalve bij een langere levensverwachting eerder een operatie dan stentplaatsing.