Anamnese en lichamelijk onderzoek

Inleiding

De diagnose ileus is een klinische diagnose, die wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

De symptomen van een ileus (kunnen) zijn:

• misselijkheid en braken; het braken kan intermitterend of continu optreden en het braaksel kan naar feces ruiken. Indien het braaksel naar feces ruikt, wordt wel de term ‘fecaal braken' gebruikt. Dit betekent niet dat er inhoud van het colon wordt opgebraakt. De geur van het braaksel wordt in dit geval bepaald door het feit dat de inhoud van de dunne darm (hetgeen wordt opgebraakt) veranderd is door langdurige stase en bacteriële processen.
• pijn:
  • aanvalsgewijze krampende buikpijn (als gevolg van darmspasmen), en/of
  • continue buikpijn, veroorzaakt door oedeem en inflammatie van de darmwand
• opzetten van de buik (door ophoping van ontlasting, lucht en/of vocht in de darm en in sommige gevallen door tevens aanwezige ascites)
• afwezigheid van defecatie/flatulentie of aanwezigheid van paradoxale diarree

Het beeld is vaak wisselend, omdat ook de mate van passage wisselt. Meestal ontstaan de symptomen geleidelijk over een periode van dagen tot weken. Zelden is er sprake van een acute afsluiting. Bij een dunne darmileus beginnen de klachten vaak acuter en staat braken meer op de voorgrond dan bij een dikke darmileus.

Bij een ileus passen de volgende bevindingen bij het lichamelijk onderzoek:

• Inspectie
  De buik is vaak opgezet. Vaak is er een litteken van een of meerdere laparotomieën in het verleden.
• Auscultatie
  Soms is peristaltiek zichtbaar of zonder stethoscoop hoorbaar. Bij auscultatie met een stethoscoop kan de peristaltiek afwezig zijn (paralytische ileus) of juist verhoogd klinken, eventueel met gootsteengeruisen (mechanische ileus). In de praktijk wisselen bij patiënten in de palliatieve fase periodes met gootsteengeruisen en periodes met een 'stille buik' elkaar vaak af en is op klinische gronden het onderscheid tussen paralytische en mechanische ileus meestal niet goed te maken.
• Percussie
  De percussie kan hypersonoor zijn (indien er veel lucht in de darmen aanwezig is) of juist gedempt (bij vochtophoping in de darmen). Een ileus komt nogal eens voor in combinatie met ascites. In dat geval is er sprake van houdingsafhankelijke demping in de flanken.
• Palpatie
  De buik kan pijnlijk zijn bij palpatie. Er kan sprake zijn van loslaatpijn wat kan duiden op een acute buik. Soms zijn er tumormassa's palpabel. Belangrijk is het rectovaginaal/rectaal toucher (of evt. een toucher van een stoma). Bij volledige afsluiting van de darmen is de ampulla recti meestal leeg. Indien de ileus veroorzaakt wordt door fecale impactie is de ampul meestal gevuld met harde feces.

Literatuurbespreking

In de systematische review van Taylor [2013] werden twee prospectieve studies beschreven bij resp. 1300 [Eskelinen 1994] en 1200 [Bohner 1998] patiënten die in het ziekenhuis werden gezien in verband met buikpijn. De studie van Eskelinen had specifiek betrekking op een dunne darmileus. Bij de studie van Bohner werd dit niet gespecificeerd. Er was sprake van een ileus bij respectievelijk 53 en 48 patiënten. Hierbij werden voor diverse symptomen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek de sensitiviteit, de specificiteit, de positieve likelihood ratio (LR, de mate waarin een ileus aannemelijker wordt bij een bepaald symptoom of een bevinding bij het lichamelijk onderzoek) en de negatieve LR (de mate waarin een ileus minder aannemelijk wordt bij een patiënt als een bepaald symptoom of bevinding bij lichamelijk onderzoek afwezig is) onderzocht.

De meest voorspellende symptomen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek in de twee studies waren:

1 [Eskelinen 1994]
2 [Bohner 1998]

Bij patiënten die zich presenteren met buikpijn in het ziekenhuis zijn het bestaan van obstipatie, een voorgeschiedenis met een laparotomie en bij het lichamelijk onderzoek een opgezette buik en abnormale peristaltiek het meest voorspellend voor het bestaan van een ileus [Taylor 2013].