Operatieve behandeling

Uitgangsvraag

Wat is het effect van operatie op morbiditeit, functie, kwaliteit van leven en overleving bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Behandel patiënten met een ileus bij kanker in de palliatieve fase alleen operatief indien een chirurgische oplossing van de obstructieklachten waarschijnlijk wordt geacht. Voorwaarden voor mogelijke chirurgische oplossing (aanleggen van stoma of bypass, resectie of adhesiolysis) van de obstructie zijn:
  • Een (enkel) aanwijsbaar obstructief moment op basis van preoperatieve beoordeling en beeldvorming.
  • Algehele conditie van de patiënt voldoende om abdominale chirurgie te ondergaan (WHO performance status 1-2 in de weken voor het ontstaan van de klachten van de ileus, levensverwachting >3 maanden, geen diffuse peritonitis carcinomatosa of massale ascites).
• Indien bij open buik bovengenoemde ingrepen niet mogelijk zijn: overweeg het aanleggen van een gastro- of jejunostomie (met behulp van een dikke Foleykatheter) als hevel.
• Betrek bij de keuze voor het beleid ten minste de hoofdbehandelaar en de chirurg.

Inleiding

Patiënten met kanker in de palliatieve fase en een ileus zijn dikwijls in een slechte algehele conditie en hebben een beperkte levensverwachting. Indien de ileus zich in de thuissituatie presenteert (hetgeen meestal het geval zal zijn), besluit de huisarts in overleg met de patiënt en vaak ook met de hoofdbehandelaar in het ziekenhuis of de patiënt wordt ingestuurd. Er is een specifieke populatie die baat heeft bij chirurgie. Bij de indicatiestelling worden de medisch specialistisch hoofdbehandelaar en de chirurg betrokken. Een operatie in deze situatie kan verschillende doelen hebben: opheffen van de obstructie, aanleggen van een omleiding of enkel bestrijden van de symptomen. Opheffen van de obstructie kan eventueel door middel van resectie van tumor of geobstrueerde darm of soms ook door wegnemen van een benigne oorzaak, zoals klieven van een streng (adhesie) of opheffen van een inwendige hernia. Omleiding om de obstructie heen kan ofwel door de darm voorbij de obstructie opnieuw op elkaar aan te sluiten ofwel door middel van het aanleggen van een stoma.

Symptoombestrijding van een ileus kan in de palliatieve fase ook bereikt worden door aanleg van een chirurgische gastrostomie of jejunostomie als hevel wanneer dit endoscopisch of radiologisch niet mogelijk is of indien bij chirurgische exploratie geen andere opties blijken te bestaan.
Ten gevolge van een operatie kunnen complicaties ontstaan, waaronder overlijden, en de patiënt loopt het risico een groot deel van de beperkte rest van zijn leven in het ziekenhuis te moeten doorbrengen. Vanzelfsprekend moet de patiënt nadrukkelijk betrokken worden bij de besluitvorming. Om gezamenlijk tot een goed besluit te komen moeten chirurg en patiënt een gedegen inschatting maken van wat er eventueel te winnen en wat er te verliezen is door het uitvoeren van een operatie.
Patiënten met peritoneaal gemetastaseerd colorectaal carcinoom die zich presenteren met een darmobstructie en die in principe in aanmerking komen voor cytoreductieve chirurgie met hypertherme intraperitoneale chirurgie (HIPEC) vallen niet binnen deze richtlijn, aangezien bij die patiënten nog sprake is van in opzet curatieve behandeling [Sugarbaker 2016].

Literatuurbeschrijving

Beschrijving van de studies

Bij de search naar gerandomiseerde studies betreffende operatie van ileus bij kankerpatiënten in de palliatieve fase zijn alleen studies bij patiënten met een ileus op basis van linkszijdige dikke darmobstructie gevonden. In deze vier gerandomiseerde studies (gepubliceerd in vijf artikelen) werd het effect geëvalueerd van het aanleggen van een colostoma op morbiditeit, kwaliteit van leven en mortaliteit bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase als gevolg van een irresectabele tumor [Fiori (2004 en 2012, n=22), Van Hooft (2008, n=21), Xinopoulus (2004, n=30) en Young (2015, n=61)]. In alle studies werd het aanleggen van een colostoma vergeleken met endoscopische stentplaatsing.

Kwaliteit van bewijs

Alle studies hebben een risico op bias. In de studie van Fiori [2012] is de randomisatie, allocation concealment, blindering, selective outcome reporting en incomplete outcome data niet duidelijk beschreven wat een risico op bias kan zijn. In de studie van Van Hooft [2008] zijn géén methodologische details beschreven over de allocation concealment, blindering en selective outcome reporting wat een risico op bias kan zijn. De studie van Xinopoulos [2004] heeft een risico op bias omdat er géén methodologische details beschreven zijn over de randomisatie, allocation concealment, blindering, incomplete outcome data en selective outcome reporting. In de studie van Young [2015] is de allocation concealment niet duidelijk beschreven wat een risico op bias kan zijn.

Operatie versus endoscopische stentplaatsing

Effect op morbiditeit en functie

Door de heterogene manier van beschrijven en het ontbreken van een maat voor statistische variabiliteit (bijvoorbeeld Standaarddeviatie of betrouwbaarheidsinterval) is het uitvoeren van een meta-analyse niet mogelijk.
In de studie van Fiori [2012] waren er significante (p-waarde echter niet vermeld) verschillen in mediane duur tot hervatten van orale intake (1 dag na stentplaatsing versus 3 dagen na operatie), mediane duur tot herstel van darmfunctie (<1 versus 3 dagen) en mediane opnameduur (2,6 versus 8,1 dagen).
In de studie van Van Hooft [2008] traden bij de patiënten die een stent kregen significant meer adverse events op dan bij de patiënten die geopereerd werden (11/11 versus 1/10 patiënten, p=0,001) ). Bij 6 patiënten die een stent kregen, trad een perforatie op, bij vier van de patiënten > 30 dagen na stentplaatsing.
In de studie van Xinopoulos [2004] was de opnameduur 28 dagen bij stentplaatsing en 60 dagen bij operatie (geen p-waarde vermeld).
In de studie van Young [2015] bedroeg de opnameduur na stentplaatsing 7 dagen versus 11 dagen na operatie (p=0,03). Na stentplaatsing trad sneller herstel van de darmfunctie op (mediaan 1 dag versus 2 dagen na operatie (p=0,002) en konden patiënten sneller drinken (mediaan 1 versus 2 dagen, p=0,001) en eten (mediaan 2 versus 4 dagen, p=0,02).

Effect op kwaliteit van leven

In de studie van Young et al [2015] hadden 15 van de 26 patiënten die een stent kregen een verbetering in de kwaliteit van leven na 1 week (gemeten met het EQ-5D instrument) vergeleken met 7 van de 26 patiënten die een stoma kregen (p=0,02).

Effect op mortaliteit

Alle studies hebben het effect van beide interventies op mortaliteit beschreven. Door de heterogene manier van beschrijven en het ontbreken van een maat voor statistische variabiliteit (bijvoorbeeld Standaarddeviatie of betrouwbaarheidsinterval) is het uitvoeren van een meta-analyse niet mogelijk.
In de studie van Fiori [2012] was er was geen statistisch significant verschil in overleving tussen patiënten die een stent kregen en patiënten die geopereerd werden (297 versus 280 dagen, p=niet significant). Geen enkele patiënt overleed als gevolg van stentplaatsing of operatie.
In de studie van Van Hooft [2008] is er géén statistisch significant verschil (p =0.68) in mediane ziekenhuis-vrije overleving gevonden tussen de patiënten die een stent kregen (38 dagen) en de patiënten die een operatie ondergingen (56 dagen).
In de studie van Xinopoulous [2004] was er geen verschil in overleving (21 weken zowel na stentplaatsing als na operatie).
In de studie van Young [2015] bedroeg de mediane overleving 5.2 maanden (95%BI0.0-11.5) na stentplaatsing versus 5.5 maanden (95%-BI: 4.2-6.7) na operatie (p=0.61).

Voor patiënten met kanker in de palliatieve fase en een ileus op basis van een kanker gerelateerde linkszijdige dikke darmobstructie waarbij het aanleggen van een colostoma wordt vergeleken met een endoscopische stentplaatsing geldt:

• Er is bewijs van lage kwaliteit dat stentplaatsing leidt tot een kortere opnameduur [Fiori 2012, Xinopoulos 2004, Young 2015], sneller herstel van de darmfunctie [van Hooft 2008, Young 2015] en sneller weer kunnen drinken en eten [Fiori 2012, Young 2015].
• Er is bewijs dat stentplaatsing gepaard gaat met meer complicaties (perforatie, stentobstructie, stentmigratie) [Van Hooft 2008].
• Er is bewijs van matige kwaliteit dat patiënten die een stent krijgen een betere kwaliteit van leven hebben na één week dan de patiënten bij wie een colostoma wordt aangelegd [Young 2015].
• Er is bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is in overleving na stentplaatsing versus na aanleggen van een colostoma [Fiori 2012, van Hooft 2008, Xinopoulos 2004, Young 2015].
• Over het effect van operatie op morbiditeit, functie, kwaliteit van leven en overleving in vergelijking met niet-operatieve therapie (zonder stentplaatsing) bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan.

De gevonden gerandomiseerde studies betreffende operatie van een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase zijn enkel studies bij patiënten met een ileus op basis van een linkszijdige dikke darmobstructie waarin aanleg van een colostoma werd vergeleken met endoscopische stentplaatsing. Over patiënten met een andere etiologie van ileus in de palliatieve fase zijn geen adviezen te geven op basis van gerandomiseerd onderzoek. Wel zijn er (reviews van) retrospectieve studies gepubliceerd op basis waarvan factoren zijn aan te geven die van invloed zijn op de uitkomst van operatie bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Het bezwaar van retrospectieve studies is de aanwezigheid van selectiebias.

Cousins [2016] publiceerde een Cochrane review over operatie voor de palliatie van symptomen van maligne darmobstructie bij vergevorderde gynaecologische en gastro-intestinale kanker. In totaal werden 43 retrospectieve studies geïncludeerd. Ze vonden klinisch herstel van de obstructie bij 26.7-68%, met een wisselende definitie van klinisch herstel. Een veel gebruikte uitkomstmaat was de mogelijkheid tot orale voeding, hetgeen in 30-100% van de patiënten werd bereikt na operatie. Ook ten aanzien van morbiditeit en mortaliteit vonden ze zeer heterogene resultaten. De auteurs concludeerden dat er onvoldoende gedegen bewijs was om implicaties voor de praktijk te verwoorden ten aanzien van de rol van chirurgie bij maligne darmobstructie.

Dalal [2011] rapporteerde een retrospectieve analyse van 141 palliatief behandelde patiënten met stadium IV colorectaal carcinoom en een maligne darmobstructie (zowel dunne als dikke darm). De palliatieve behandeling was chirurgisch (exploratieve laparotomie, chirurgische gastrostomie, stoma, bypass, darmresectie, adhesiolysis) of endoscopisch (percutane endoscopische gastrostomie, stentplaatsing). 46 patiënten werden endoscopisch behandeld en 95 chirurgisch. Bij acht chirurgisch behandelde patiënten bleken benigne adhesies de oorzaak van de ileus waarvoor adhesiolysis kon worden verricht. Morbiditeit en mortaliteitscijfers zijn niet specifiek voor operatie en endoscopie gerapporteerd. Voor de gehele groep was de mediane overleving 8.1 maanden (3.8 maanden bij dunne darmobstructie en 8.2 maanden voor dikke darmobstructie). Peritonitis carcinomatosa, uitgebreide ascites en multifocale obstructie op preoperatieve CT-scan waren voorspellend voor niet herstellen van de mogelijkheid te eten.

In een retrospectieve analyse van 47 patiënten met darmobstructie door ovariumcarcinoom door Mangili [2005] ondergingen 27 patiënten een operatie en 20 conservatieve behandeling met octreotide. De patiënten in de chirurgiegroep hadden een significant betere performance status dan de patiënten in de octreotidegroep (p =0.03). Bij operatie bleek bij 6 patiënten (18%) een chirurgische oplossing niet mogelijk ten gevolge van diffuse peritonitis carcinomatosa. Van de overige 21 geopereerde patiënten kregen 8 een colostoma, 9 een bypass, 3 een darmresectie en 1 zowel een colostoma als een bypass. 22% van de patiënten had een postoperatieve complicatie (2 wondinfectie, 2 wonddehiscentie, 2 enterocutane fistel). De 30 dagen mortaliteit was 22% (drie patiënten overleden ten gevolge van tumorprogressie, twee ten gevolge van hartfalen, een ten gevolge van een longembolie). De overleving van de chirurgiegroep was significant beter dan van de octreotidegoep (p<0.001). De auteurs geven het advies bij patiënten met ileus op basis van vergevorderd ovariumcarcinoom in afwezigheid van harde contra-indicaties (zoals een slechte performance status) een operatie voor ileus te overwegen.

Paul Olson [2014] analyseerde in een systematic review in totaal 17 cohortstudies (16 retrospectief en 1 prospectief) over palliatieve chirurgie voor maligne darmobstructie op basis van peritonitis carcinomatosa met verschillende primaire tumoren (hoofdzakelijk ovarium- en colorectaal carcinoom). Chirurgie pallieerde de obstructie in 32-100% van de patiënten, met in 45-75% van de patiënten hervatting van oraal dieet. De mortaliteit was 6-32% en majeure complicaties traden op in 7-44%. Tevens was er sprake van recidief obstructie in 6-47%, heropname in 38-74% en reoperatie in 2-15%. De mediane survival was 26-273 dagen en 11-61% van de rest van het leven werd in het ziekenhuis doorgebracht.

Henry [2012] voerde een retrospectieve analyse uit van 523 patiënten met maligne darmobstructie, zowel chirurgisch (324 patiënten) als niet chirurgisch (199 patiënten) behandeld, teneinde prognostische factoren te identificeren voor de uitkomst van behandeling. De mediane overleving bedroeg 6,6 maanden voor geopereerde patiënten versus 1.7 voor niet geopereerde patiënten. Hypoalbuminemie, aanwezigheid van ascites op beeldvorming, peritonitis carcinomatosa op beeldvorming en urogenitaal carcinoom bleken voorspellend voor een slechte overleving.

Recent werd een retrospectieve analyse gepubliceerd van 1397 patiënten met een stadium II-IV ovariumcarcinoom die zich in de periode 2000-2011 presenteerden met een ileus, niet eerder dan 6 maanden na de primaire diagnose [Suidan 2017]. 562 patiënten (40%) werden geopereerd. De mediane opnameduur van deze patiënten was 13 dagen. In 69% traden een of meer postoperatieve complicaties op. De mediane overleving van de patiënten die werden geopereerd was 5,3 maanden. Van de patiënten die werden geopereerd kregen 173 patiënten (34%) postoperatieve chemotherapie. De mediane overleving in deze groep bedroeg 17.0 maanden versus 2,8 maanden in de groep die wel geopereerd werd, maar niet aansluitend werd behandeld met chemotherapie.
Voor patiënten met ileus geldt in het algemeen dat er in eerste instantie een beleid wordt ingezet met niets per os, al dan niet gecombineerd met medicamenteuze maatregelen en plaatsing van een maaghevel (zie overige hoofdstukken van deze richtlijn). Indicaties om direct chirurgisch ingrijpen te overwegen zijn tekenen van darmischemie: geprikkelde buik, koorts, tachycardie en bevindingen van de CT-scan passend bij darmischemie [Di Saverio 2013]. Ook bij tekenen van ischemie kan echter van chirurgische interventie worden afgezien indien er zwaarwegende contra-indicaties zijn zoals een bekend ontoegankelijke buik of diffuse intra-abdominale metastasering.

In het algemeen is een voorwaarde voor operatieve behandeling van een ileus bij patiënten in de palliatieve fase de verwachting dat een chirurgische oplossing van de obstructieklachten mogelijk is. Een contra-indicatie voor operatieve behandeling is slechte complete conditie van de patiënt (WHO performance status 3-4, levensverwachting < 3 maanden), diffuse peritonitis carcinomatosa of massale ascites.
Vanuit het uitgangspunt dat ook de palliatieve oncologische patiënt een ileus kan hebben op basis van bijvoorbeeld een streng, kan conservatieve therapie wel degelijk voor een langere termijn succesvol zijn. Het beloop van ileus bij de palliatieve oncologische patiënt kenmerkt zich over het algemeen echter door snel recidiverende dan wel progressieve klachten.

(Complexe) besluitvorming

Patiënten in de palliatieve fase met maligne darmobstructie zijn veelal oudere en vooral kwetsbare patiënten. Het is bij deze patiënten van belang dat, alvorens besloten wordt om een ileus operatief te behandelen, de doelen van de patiënt in de laatste levensfase in acht worden genomen. Operatie en/of ziekenhuisopname kunnen ervoor zorgen dat patiënten niet meer herstellen tot op het oude niveau van functioneren [Clegg 2013, Tseng 2011, Gill 2015]. Leeftijd alleen is geen goede voorspeller. Vooral kwetsbaarheid moet meegenomen worden als risicofactor voor mortaliteit, morbiditeit en functieverlies [Makary 2010, Handforth 2015].

Naast de wensen van patiënten is het in de preoperatieve fase aangewezen om bij de oudere patiënt kwetsbaarheid te bepalen (bijvoorbeeld door middel van een Comprehensive Geriatric Assessment). Niet alleen de verhoogde operatieve risico’s, maar ook de risico’s van de opname zelf voor de kwetsbare oudere dienen met de patiënt te worden besproken.

Men dient rekening te houden met de verwachte duur van de ziekenhuisopname bij patiënten in de palliatieve fase, om de relatieve tijd buiten het ziekenhuis zo lang mogelijk te houden. Kwetsbare oudere patiënten vinden het behoud van functie de belangrijkste uitkomstmaat, meer dan symptoomvermindering of vermindering van pijn [Fried 2011]. Bedlegerigheid dient derhalve voor zover mogelijk geminimaliseerd te worden.

Door bovenstaande factoren in acht te nemen kan er samen met patiënt gezamenlijke besluitvorming plaatsvinden. Alvorens de voor- en nadelen van mogelijke behandelingen te bespreken dient bekend te zijn wat voor patiënt (nog) van belang is. Vanuit deze basis en met meewegen van comorbiditeit en andere risicofactoren (zoals hierboven en in onderstaande flowchart beschreven) kunnen behandelmogelijkheden besproken worden en kan een beslissing worden genomen [van de Pol 2017, Dunn 2016].

Bij de patiënt met kanker in de palliatieve fase die zich met een ileus presenteert is het al in de eerste fase van belang te bespreken wat de wensen en doelen van de patiënt zijn. Dat kan bijvoorbeeld door te vragen: “wat is belangrijk voor u?” Daarnaast spelen de mogelijkheden voor behandeling van zowel de ileus (door middel van operatie of stentplaatsing) als van de onderliggende ziekte (door middel van systemische therapie, zie Chemotherapie) een belangrijke rol. De mogelijkheden voor behandeling worden in hoge mate bepaald door de mate van kwetsbaarheid van de patiënt, het bestaan van comorbiditeit, de performance status, de geschatte levensverwachting en het al dan niet bestaan van een diffuse peritonitis carcinomatosa en/of een grote hoeveelheid ascites.
Bij een patiënt die geen opname of operatie meer wenst en/of waarbij op basis van bovengenoemde factoren geen mogelijkheden zijn voor operatie, stentplaasting of systemische therapie kan worden afgezien van insturen naar het ziekenhuis of (in het ziekenhuis) het verrichten van beeldvorming.
In veel gevallen wordt 1-2 dagen afgewacht om te zien of er herstel optreedt van de darmpassage. In deze periode kan beeldvorming (CT-scan; zie Diagnostiek) worden verricht om te beoordelen of er sprake is van een lokale obstructie (waarvoor operatie of stentplaatsing is aangewezen) dan wel multifocale obstructie of diffuse peritoneale metastasen.

In geval van een lokale obstructie kan er in overleg met de patiënt gekozen worden voor:

• Endoscopische stentplaatsing: bij een linkszijdige colonobstructie, waarbij stentplaatsing technisch mogelijk is (zie Stentplaatsing). Gelet op de hoge incidentie van complicaties op de lange termijn is stentplaatsing alleen aangewezen bij een levensverwachting <3 maanden.
• Anders: laparotomie, waarbij peroperatief wordt beoordeeld welke ingreep (aanleggen van stoma of bypass, resectie of adhesiolysis) mogelijk is. Voorwaarden zijn een WHO performance status van 0-2 in de weken voor het ontstaan van de klachten van de ileus en een levensverwachting > 3 maanden [Henry 2012, Mangili 2005]. Indien bovengenoemde ingrepen peroperatief niet mogelijk blijken, kan in geval van een relatief goede conditie met betere levensverwachting een gastro- of jejunostomie als maaghevel worden aangelegd [Kim 201347, Van Ooijen 1993, Shaw 2013]. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van een dikke Foleykatheter.

Aangezien de operatieve uitkomsten bij multifocale obstructie of diffuse peritoneaal metastasen slecht zijn, wordt bij deze patiënten voor niet-chirurgische palliatie gekozen, waarbij het beleid uitsluitend is gericht op het verlichten van klachten zoals misselijkheid, braken en pijn (zie ook Figuur 1 voor een flowchart).

Figuur 1. Flowchart voor besluitvorming bij behandeling van patiënten met een ileus en kanker in de palliatieve fase