Toediening van opioïden, dosering en dosistitratie

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient te worden omgegaan met de toedieningsweg, de dosis en het doseerinterval van sterkwerkende opioïden bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Bij pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen:

• Start bij toepassing van opioïden bij de behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen met een oraal of transdermaal toegediend opioïd.
• Indien wordt gekozen voor de orale toedieningsweg: start met morfine, oxycodon, hydromorfon of tapentadol met vertraagde afgifte, aangevuld met een snel werkend opioïd voor doorbraakpijn (zie uitgangsvraag Doorbraakpijn). Gebruikelijke startdoses bij opioïdnaïeve patiënten zijn: 2 dd 20 mg (2 dd 10 mg bij patiënten > 70 jaar) slow release morfine of 2 dd 10 mg slow release oxycodon (2 dd 5 mg bij patiënten > 70 jaar). Voor slow release hydromorfon is de laagst mogelijke startdosis 2 dd 4 mg, overeenkomend met 2 dd 30 mg slow release morfine. Bij tapentadol wordt gestart met 2dd 50 mg.
• Indien wordt gekozen voor de transdermale toedieningsweg: start met fentanyl, aangevuld met een snel werkend opioïd voor doorbraakpijn (zie uitgangsvraag Doorbraakpijn). De gebruikelijke startdosis bij opioïdnaïeve patiënten is één pleister van 12 μg/uur om de drie dagen.
• Start met subcutane of intraveneuze toediening van morfine, oxycodon of hydromorfon indien een snel effect gewenst is of als de pijn onvoldoende onder controle is met oraal of transdermaal toegediende opioïd. Maak in het ziekenhuis gebruik van Patient Controlled Anesthesia (PCA) bij patiënten die controle willen en kunnen hebben over toediening van doorbraakmedicatie.
• Rectale toediening van slow release morfine of oxycodon wordt niet aangeraden als onderhoudsbehandeling. In voorkomende gevallen kan slow release morfine of oxycodon tijdelijk rectaal worden toegediend indien de tabletten niet oraal kunnen worden ingenomen en de fentanylpleister niet kan worden toegepast.
• Beoordeel het effect van de behandeling met opioïden na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op in stappen van 50%.

Er is geen literatuur gevonden over toedieningsweg, de dosis en het doseerinterval van sterkwerkende opioïden bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen.

De werkgroep is van mening dat er geen reden is om te denken dat er bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen anders omgegaan moet worden t.a.v. de toedieningsweg, de dosis en het doseerinterval van sterkwerkende opioïden dan bij patiënten met kanker. De aanbevelingen zijn dan ook hetzelfde.

In de praktijk wordt soms terughoudend omgegaan met het gebruik en de dosering van opioïden bij patienten met dyspnoe vanwege een vermeend risico op ademdepressie. Een recente review [Verberkt 2017] laat zien dat hier geen onderbouwing voor is.