Algemene aanbevelingen

Uitgangsvraag

Wat is de invloed van:

• comorbiditeit en andere risicofactoren,
• de toedieningsweg,
• de wijze waarop de onderhoudsmedicatie wordt gegeven en aangepast, en
• het gebruik van zo nodig medicatie

op het effect van de medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen?

Methode: consus-based

Aanbevelingen

Bij pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen:

• Weeg comorbiditeit en andere risicofactoren zorgvuldig af alvorens u medicatie voorschrijft.
• Met betrekking tot de toedieningsweg:
  • Schrijf primair middelen voor die oraal of transdermaal toegediend kunnen worden.
    • Kies bij orale toediening van opioïden als onderhoudsbehandeling voor een preparaat met vertraagde afgifte.
  • Kies voor de subcutane toedieningsweg als de orale of transdermale toedieningsweg niet mogelijk of niet gewenst is of als de pijn met orale of transdermale toediening niet voldoende (snel) onder controle komt.
  • Kies voor de intraveneuze toedieningsweg als de subcutane route gecontra-indiceerd is (perifeer oedeem, stollingsproblematiek, slechte perifere circulatie) of een snel effect wordt nagestreefd.
  • Kies voor neuraxiale (intrathecale of epidurale) toediening indien orale, transdermale of parenterale behandeling met opioïden leidt tot een onvoldoende pijnstillend effect en/of gepaard gaat met ernstige bijwerkingen.
• Schrijf onderhoudsmedicatie voor volgens een vast schema, waarbij het dosisinterval afhangt van de werkingsduur van het middel. Instrueer de patiënt om deze medicatie in te nemen, onafhankelijk van de pijn van dat moment.
• Hanteer een stapsgewijze benadering, waarbij er bij onvoldoende effect bij optimale dosering wordt overgegaan naar de volgende stap.
  Hanteer bij nociceptieve pijn het volgende schema:
  • stap 1: Paracetamol +/- NSAID
  • stap 2 (afwijkend van de WHO-ladder!): sterkwerkend opioïd +/- NSAID +/- paracetamol.
• Hoog bij onvoldoende effect van opioïden de dosering op met 50% (verminder niet het dosisinterval).
• Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect (ondanks adequate ophoging) en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd.
• Schrijf naast de onderhoudsbehandeling altijd snelwerkende opioïden tegen doorbraakpijn voor. Instrueer de patiënt om deze zo nodig in te nemen. Overweeg bij subcutane of intraveneuze toediening van opioïden het gebruik van een PCA (Patient Controlled Analgesia)-pomp om de patiënt zelf de mogelijkheid te geven om bolussen toe te dienen.

Er is geen gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd waarbij het effect is onderzocht van de rol van comorbiditeit en andere risicofactoren, de toedieningsweg, de wijze waarop de onderhoudsmedicatie wordt gegeven en aangepast en het gebruik van zo nodig medicatie op het effect van medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen.

De werkgroep ziet geen reden waarom de algemene aanbevelingen t.a.v. medicamenteuze behandeling bij patiënten met gevorderde stadia van COPD en hartfalen anders zouden zijn dan voor patiënten met kanker. De aanbevelingen zijn dan ook vrijwel hetzelfde als bij patiënten met kanker. Alleen wordt bij hartfalen het gebruik van NSAID’s als toevoeging aan paracetamol of opioïden ontraden (zie NSAID’s).