Download hele richtlijn

Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen

Overzicht aanbevelingen

Vastgesteld: 12-06-2019
Regiehouder: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Aanbevelingen Literatuurbespreking

Diagnostiek van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen

Anamnese

Neem de tijd voor de pijnanamnese en neem zo nodig een hetero-anamnese af.
Geef de beschrijving van de pijn weer in de eigen woorden van de patiënt.
Betrek in de analyse ook de omgeving van de patiënt.
Analyseer iedere pijnklacht afzonderlijk.
Besteed aandacht aan:
- de ernst, het karakter, de duur en het verloop van de pijn. Maak daarbij onderscheid tussen achtergrondpijn en eventuele doorbraakpijn;
- de fysieke, psychische, sociale en spirituele dimensie van de pijn (zie ook Multidimensionele benadering);
- de oorzaak van de pijn;
- factoren die de pijn veroorzaken of beïnvloeden (in positieve of negatieve zin);
- de invloed op fysiek, psychisch en sociaal functioneren;
- de invloed van klachten op het functioneren overdag (sociale contacten, hobby’s, werk) en ‘s nachts (slapen);
- de betekenis die aan de pijn wordt toegekend;
- de invloed van klachten op de ervaren kwaliteit van leven;
- eerdere behandelingen (inclusief zelfmedicatie) van de pijn en het effect en de bijwerkingen daarvan;
- verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van de pijnbehandeling (m.n. gedachten over bijwerkingen en over verslaving of versnelling van het overlijden), mede in relatie tot eerdere ervaringen hiermee;
- de rol van de naasten bij de pijn, het pijngedrag en de behandeling.
Maak op basis van de aard van de pijn en eventuele begeleidende verschijnselen onderscheid tussen nociceptieve en neuropatische pijn.
Vraag naar comorbiditeit en ga na of deze van invloed is op de (medicamenteuze) behandeling.
Maak bij moeilijk behandelbare pijn gebruik van de gestructureerde pijnanamnese van V&VN.

Pijnmeting

Gebruik bij voorkeur de Numerical Rating Scale en als tweede keus de Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale voor het meten van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen.
Onderneem actie, volgens de beschreven interventies in deze richtlijn, indien de pijnintensiteitsscore ≥4 is (op een 11-punts schaal) en de patiënt hiermee instemt, en evalueer het effect hiervan met een pijnscore.
Meet pijn regelmatig. Het aantal keer is afhankelijk van de plaats waar de patiënt verblijft:
- ziekenhuis: Meet bij opgenomen patiënten pijn eenmaal daags. Meet pijn bij elke poliklinisch bezoek;
- verpleeghuis/hospice: Meet bij patiënten met pijn en/of pijnmedicatie de pijn minimaal eenmaal per dag. Meet pijn bij patiënten zonder pijn minimaal eenmaal per week;
- thuis: Stimuleer patiënten met pijn om dagelijks een pijndagboek bij te houden.
  Leg alle pijnscores vast in het (elektronisch) patiëntendossier.
Streef bij de behandeling van pijn naar een afname van de pijnscore met minimaal twee punten of 30% en bij voorkeur naar een pijnintensiteitsscore van <4 (op 11-punts pijnschaal).
Informeer altijd bij de patiënt of de aangegeven pijnintensiteit voor hem acceptabel is.
Gebruik gedragsobservatieschalen bij patiënten met cognitieve beperkingen die hun pijn niet aan kunnen geven met een Numeric Rating Scale, Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale.
Gebruik de Brief Pain Inventory of de McGill Pain Questionnaire om het effect van pijn op het dagelijks functioneren uit te vragen.
Neem naast het gebruik van meetinstrumenten een multidimensionele pijnanamnese af.

Lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek

Verricht een lichamelijk onderzoek om een totaalbeeld te krijgen van de pijn van de patiënt en de mogelijke oorzaken ervan.
Verricht aanvullende diagnostiek naar oorzaken van pijn indien dit noodzakelijk is voor een betere analyse en indien er consequenties voor behandeling of begeleiding zijn.
Haalbaarheid en wenselijkheid zijn hierbij eveneens van groot belang.

Integrale benadering

Multidimensionele benadering van pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen

Voor iedere zorgverlener betrokken bij de behandeling van patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen en pijn: schenk aandacht aan de vier dimensies (somatisch, psychisch, sociaal en spiritueel) bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen. Stel de oorza(a)k(en) en beïnvloedende factoren van de pijn vast.
Voor de huisarts: informeer en betrek zo nodig de medisch specialist bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen.
Schakel een geschikte gespecialiseerde psychosociale zorgverlener in (zoals een psycholoog, psychiater, maatschappelijk werker en/of geestelijk verzorger, bij voorkeur met ervaring met patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen) als uit de pijnanamnese blijkt dat psychische, sociale en/of spirituele aspecten een belangrijke bijdrage aan de pijn (lijken te) leveren.
Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts wanneer chronische pijnklachten bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen samengaan met aanzienlijke beperking in het dagelijks functioneren en waarbij eerdere behandelingen, gericht op het verbeteren van het functioneren bij pijn, onvoldoende resultaat hebben gehad en wanneer er sprake is van complexe samenhangende problematiek t.a.v. meerdere ICF-domeinen.

Voorlichting en educatie

Geef patiënten met pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen en hun naasten voorlichting over pijn en de eventuele behandeling ervan.
Pas de gegeven informatie aan op het kennis- en opleidingsniveau van de patiënt, de pijnbehandeling en diens conditie.
Betrek ook de naasten bij de voorlichting wanneer mogelijk en na akkoord van de patiënt.
Zorg ervoor dat pijnvoorlichting en educatie zo veel mogelijk gegeven wordt door zowel de arts als de verpleegkundige.
Gebruik voor de inhoud van de voorlichting tenminste de onderwerpen zoals beschreven in tabel 1 van hoofdstuk 8 (Voorlichting en educatie) van de NVA-richtlijn 2015.
Geef mondelinge voorlichting en educatie en vul deze aan met schriftelijke en/of digitale informatie over pijn en pijnbehandeling.
Zorg voor herhaalde voorlichting en educatie (bij voorkeur wekelijks) voor een optimaal effect.

Therapietrouw

Geef uitleg over indicatie, werking en bijwerkingen van het geneesmiddel.
Evalueer samen met de patiënt of hij zijn medicatie conform het voorschrift gebruikt. Hier is een rol weggelegd voor de voorschrijver en de apotheker.
Wees altijd alert op medicatiefouten en therapie-ontrouw.
Wees alert op (eventueel door angst ingegeven) misverstanden en onjuiste gedachten over het gebruik van pijnmedicatie.
Maak de doseerschema’s van de verschillende geneesmiddelen zo eenvoudig mogelijk, waarbij de geneesmiddelen zo veel mogelijk op dezelfde momenten worden ingenomen.
Houd extra rekening met therapie-ontrouw bij ouderen, patiënten met een cognitieve beperking, patiënten die de Nederlandse taal niet beheersen en patiënten die ingewikkelde doseerschema’s hebben.
Maak voor de onderhoudsbehandeling zo nodig gebruik van een medicatiecassette of geneesmiddeldoseersysteem en/of schakel een mantelzorger of wijkverpleegkundige in voor het aanreiken van de medicatie.
Voor de apotheker, voorschrijver en patiënt: Zorg voor een correct, up-to-date medicatieoverzicht.
Informeer de patiënt dat hij verantwoordelijk is voor het doorgeven van medicatiewijzigingen aan de apotheek.
Vermeld bij intercollegiale correspondentie altijd de huidige medicatie.

Zelfmanagement

Nodig de patiënt uit zelf zoveel mogelijk de regie van de pijnbehandeling op zich te nemen. Doe dat op basis van de wensen en mogelijkheden van de patiënt.
Spreek met alle betrokken zorgverleners af wie voor de patiënt het eerste aanspreekpunt is voor de behandeling van pijn en leg dit vast in de diverse afzonderlijke patiëntendossiers (huisarts, ziekenhuis, verpleeghuis, thuiszorg, etc.).
Spreek af hoe de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners verdeeld zijn bij de behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen.
Zorg ervoor dat de doelen van de behandeling worden genoteerd in een zorgplan, evenals afspraken over verantwoordelijkheden en beleid, wie wanneer aanspreekpunt is bij problemen, zoals een pijncrisis, en hoe die zorgverlener bereikbaar is.
Houd contact met de patiënt, maak controleafspraken, evalueer en toets het effect van het zelfmanagement op gezette tijden, stel bij gewijzigde omstandigheden de mate van zelfmanagement bij.

Ondersteunende zorg

Bied zo nodig ondersteuning van patiënt en diens naasten aan door:
- lotgenoten (vaak ondersteunend door de herkenning en de erkenning van gevoelens en ervaringen), bij COPD bijvoorbeeld via Longpunt en bij hartfalen via de Harteraad;
- anesthesioloog/pijnbestrijder c.q. pijnteam;
- oncologie-, hartfalen-, long- of palliatief verpleegkundige van ziekenhuis of thuiszorgorganisatie;
- fysiotherapeut (zie Niet-medicamenteuze behandeling van pijn);
- maatschappelijk werk of psycholoog (bij psychische klachten als angst en spanning);
- apotheker (voor instructie over medicatie (-gebruik));
- voor ondersteuning van de mantelzorg, zie:
  - http://www.mezzo.nl/ (landelijke vereniging voor iedereen die zorgt voor een naaste);
  - http://www.agora.nl/ (‘zorg kiezen': vrijwilligers per provincie, adressen van hospices);
  - http://www.vptz.nl/ (landelijk overzicht + contactpersonen van vrijwilligers palliatieve zorg);
- geestelijk verzorger voor steun bij existentiële vragen (zoals schuldgevoelens, vragen over zinervaring/zinverlies, vragen rond beslissingen rond het levenseinde, vragen in relatie tot religie, angst voor wat er na de dood zou kunnen zijn), gesprekken over hoop en afscheid, rituelen rond het levenseinde en het sterven.
Vraag zo nodig advies bij een consultatieteam voor ondersteunende of palliatieve zorg (via IKNL of eigen ziekenhuis).

Continuïteit en coördinatie van zorg

Gebruik een individueel zorgplan, dat voor iedereen toegankelijk en inzichtelijk is.
Realiseer, indien mogelijk, dat er één centrale zorgverlener is, die regie houdt en de zorg coördineert.
Draag zorg voor goede overdracht en overleg tussen verschillende betrokken zorgverleners. Leg afspraken over wel/geen ziekenhuisopname, wel/niet reanimeren en beademing vast op een voor betrokkenen toegankelijke plaats. Informeer of overleg bij ‘kantelmomenten' in het ziekteproces of bij nieuwe/gewijzigde behandelafspraken.
Bespreek met de patiënt/naasten bij welke problemen welke zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor patiënt en mantelzorger.
Overweeg deelname aan een zogenaamde PaTz-groep, waarin huisartsen en wijkverpleegkundigen op gestructureerde wijze bespreken hoe de zorg aan palliatieve patiënten vormgegeven kan worden.

Beleid en behandeling

Causale behandeling van pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen

Als pijnklachten direct samenhangen met COPD of hartfalen: pas de behandeling van COPD of hartfalen aan om de pijn te doen verminderen.
Als pijnklachten bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen samenhangen met comorbiditeit: behandel comorbiditeit (indien mogelijk) om de pijn te doen verminderen.

Niet-medicamenteuze behandeling

Warmtetherapie

Over het effect van warmtetherapie op pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen kan geen aanbeveling worden gedaan.

Massage

Pas klassieke massage (al dan niet met etherische oliën) of hand- of voetmassage alleen toe voor een kortdurend effect (direct na de interventie) op pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen (2D).

Oefentherapie

Oefentherapie wordt niet aanbevolen ter behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen (2C).

Ontspanningsoefeningen en geleide verbeelding

Overweeg ontspanningsoefeningen al dan niet in combinatie met geleide verbeelding als aanvulling op andere behandelingen van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen (2D).

Cognitieve gedragstherapie

De toepassing van cognitieve gedragstherapie voor de behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van hartfalen wordt niet aanbevolen (2D).

TENS

De toepassing van TENS ter behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen wordt niet aanbevolen (2D).

Medicamenteuze behandeling

Algemene aanbevelingen t.a.v. medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen

Weeg comorbiditeit en andere risicofactoren zorgvuldig af alvorens u medicatie voorschrijft.
Met betrekking tot de toedieningsweg:
- Schrijf middelen voor die oraal of transdermaal toegediend kunnen worden.
  - Kies bij orale toediening van opioïden als onderhoudsbehandeling voor een preparaat met vertraagde afgifte.
- Kies voor de subcutane toedieningsweg als de orale of transdermale toedieningsweg niet mogelijk of niet gewenst is of als de pijn met orale of transdermale toediening niet voldoende (snel) onder controle komt.
- Kies voor de intraveneuze toedieningsweg als de subcutane route gecontra-indiceerd is (perifeer oedeem, stollingsproblematiek, slechte perifere circulatie) of een snel effect wordt nagestreefd.
Schrijf onderhoudsmedicatie voor volgens een vast schema, waarbij het dosisinterval afhangt van de werkingsduur van het middel. Instrueer de patiënt om deze medicatie in te nemen, onafhankelijk van de pijn van dat moment.
Hanteer een stapsgewijze benadering, waarbij er bij onvoldoende effect bij optimale dosering wordt overgegaan naar de volgende stap.
- Hanteer bij nociceptieve pijn het volgende schema:
  - stap 1: Paracetamol +/- NSAID (alleen bij COPD, geen NSAID’s bij hartfalen)
  - stap 2 (afwijkend van de WHO-ladder!): Sterkwerkend opioïd +/- NSAID (niet bij hartfalen) +/- paracetamol.
Hoog bij onvoldoende effect van opioïden de dosering op met 50% (verminder niet het dosisinterval).
Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect (ondanks adequate ophoging) en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd.
Schrijf naast de onderhoudsbehandeling altijd snelwerkende opioïden tegen doorbraakpijn voor. Instrueer de patiënt om deze zo nodig in te nemen. Overweeg bij subcutane of intraveneuze toediening van opioïden het gebruik van een PCA (Patient Controlled Analgesia)-pomp om de patiënt zelf de mogelijkheid te geven om bolussen toe te dienen.

Paracetamol
Bij nociceptieve pijn:

Start met monotherapie paracetamol (1D).
Kies bij langdurig gebruik (>4 weken) voor een dosering van maximaal 3dd 1000 mg p.o. of supp. (2D).
Bij starten van sterkwerkende opioïden: staak de onderhoudsdosering paracetamol en zet de dosering op ‘zo nodig, tot 3dd 1000 mg’ (2D).

NSAID’s

Bij de behandeling van nociceptieve pijn bij patiënten met een gevorderd stadium van COPD met een NSAID moet het risico op verergering van de COPD als bijwerking van de NSAID afgewogen worden tegen het pijnstillend effect (2D).
Bij de behandeling van nociceptieve pijn bij patiënten met een gevorderd stadium van hartfalen wordt een NSAID ontraden in verband met het risico op verergering van het hartfalen ten gevolge van water- en zoutretentie, en acute nierinsufficiëntie (1D).

Zwak werkende opioïden

Het gebruik van zwakwerkende opioïden (codeïne of tramadol) wordt niet aanbevolen.

Sterk werkende opioïden bij nociceptieve pijn

Op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie) kan geen keuze voor een specifiek sterkwerkend opioïd (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon of tapentadol) worden gemaakt. Maak een keuze mede op basis van aanwezigheid van ernstige dyspneu (dan voorkeur voor morfine), eigen ervaring en/of een eventuele voorkeur van de patiënt voor een specifiek middel of een specifieke toedieningsvorm (1D).
Kies voor transdermale toediening van fentanyl, indien de kans op obstipatie groot is (1D).
Kies voor transdermale toediening van fentanyl indien orale toediening niet mogelijk of gewenst is (1D).
Kies alleen voor methadon als u ervaring heeft met het middel of in overleg met iemand met ervaring (1D).

Opioïdrotatie

Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd.
Maak bij opioïdrotatie gebruik van de onderstaande conversiefactoren:
- oraal morfine:oraal oxycodon = 1,5:1
- oraal morfine:oraal hydromorfon = 5:1
- oraal morfine:transdermaal fentanyl = 100:1
- oraal morfine:transdermaal buprenorphine = 100:1
- oraal morfine:oraal methadon = variabel tussen 5:1 en 10:1
- oraal oxycodon:oraal hydromorfon = 3,3:1
- oraal morfine:oraal tramadol = 1:10
- oraal morfine:tapentadol = 1:2,5

Doorbraakpijn

Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn. Documenteer de reden, de soort, de dosering en de frequentie van de doorbraakmedicatie. Pas in principe de dosering van de onderhoudsmedicatie aan als er meer dan 3x per 24 uur doorbraakmedicatie voor onvoorspelbare doorbraakpijn noodzakelijk is.
Behandel (indien mogelijk) de oorzaak van de doorbraakpijn.
Vermijd of behandel (indien mogelijk) uitlokkende factoren van de doorbraakpijn.
Combineer de medicamenteuze behandeling van doorbraakpijn met niet-medicamenteuze behandeling.
Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn met een snelwerkend fentanylpreparaat (Rapid Onset Opioid, ROO). Schrijf een immediate release (IR) opioïd voor als het effect van het snelwerkend fentanylpreparaat onvoldoende lang aanhoudt.
Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor een IR opioïd of een snelwerkend fentanylpreparaat; houd bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillende effect.
Laat u bij de keuze van het soort snelwerkende fentanylpreparaat of van het soort IR opioïd primair leiden door de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt; weeg zo nodig de kosten mee bij de keuze.
Start bij een snelwerkend fentanylpreparaat met de laagste dosering (met uitzondering van het sublinguale tablet van 67 microgram) en titreer de dosis aan de hand van het effect op de doorbraakpijn.
Start bij een IR opioïd met 1/6 van de (equivalente) dagdosering van het opioïd.

Toediening, dosering en dosistitratie

Start bij toepassing van opioïden bij de behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen met een oraal of transdermaal toegediend opioïd.
Indien wordt gekozen voor de orale toedieningsweg: start met morfine, oxycodon, hydromorfon of tapentadol met vertraagde afgifte, aangevuld met een snel werkend opioïd voor doorbraakpijn (zie uitgangsvraag Doorbraakpijn). Gebruikelijke startdoses bij opioïdnaïeve patiënten zijn: 2 dd 20 mg (2 dd 10 mg bij patiënten > 70 jaar) slow release morfine of 2 dd 10 mg slow release oxycodon (2 dd 5 mg bij patiënten > 70 jaar). Voor slow release hydromorfon is de laagst mogelijke startdosis 2 dd 4 mg, overeenkomend met 2 dd 30 mg slow release morfine. Bij tapentadol wordt gestart met 2dd 50 mg.
Indien wordt gekozen voor de transdermale toedieningsweg: start met fentanyl, aangevuld met een snel werkend opioïd voor doorbraakpijn (zie uitgangsvraag Doorbraakpijn). De gebruikelijke startdosis bij opioïdnaïeve patiënten is één pleister van 12 μg/uur om de drie dagen.
Start met subcutane of intraveneuze toediening van morfine, oxycodon of hydromorfon indien een snel effect gewenst is of als de pijn onvoldoende onder controle is met oraal of transdermaal toegediende opioïd. Maak in het ziekenhuis gebruik van Patient Controlled Anesthesia (PCA) bij patiënten die controle willen en kunnen hebben over toediening van doorbraakmedicatie.
Rectale toediening van slow release morfine of oxycodon wordt niet aangeraden als onderhoudsbehandeling. In voorkomende gevallen kan slow release morfine of oxycodon tijdelijk rectaal worden toegediend indien de tabletten niet oraal kunnen worden ingenomen en de fentanylpleister niet kan worden toegepast.
Beoordeel het effect van de behandeling met opioïden na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op in stappen van 50%.

Behandeling van bijwerkingen van opioïden

Misselijkheid en braken

Schrijf voor de behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van opioïden metoclopramide of domperidon voor, op grond van het werkingsmechanisme. Alternatief is haloperidol.(1D)
Overweeg bij persisterende misselijkheid en/of braken opioïdrotatie of verandering van toedieningsweg (van oraal naar subcutaan)(1D).

Obstipatie

Schrijf standaard laxantia voor bij de behandeling met een opioïd (1D).
Schrijf een osmotisch laxans (macrogol/elektrolyten, magnesiumhydroxide, evt. lactulose of lactitol) voor bij de behandeling van obstipatie, zo nodig gecombineerd met een contactlaxans (senna of bisacodyl) (1C).
Overweeg opioïdrotatie naar transdermaal toegediend fentanyl. Het gebruik van laxantia dient dan wel te worden gecontinueerd (1D).
Bij obstipatie ondanks adequaat laxansgebruik: dien methylnaltrexon s.c. toe (1B).
Overweeg onderhoudsbehandeling met naloxegol bij obstipatie ondanks adequaat laxantiagebruik, niet reagerend op opioïdrotatie (1D).

Sedatie

Indien sedatie optreedt bij de start of na dosisverhoging van opioïden, wacht dan een paar dagen af om te zien of de sufheid spontaan verdwijnt (1D).
Staak, indien mogelijk, sederende comedicatie (1D).
Bij patiënten met persisterende sufheid: overweeg opioïdrotatie, dosisverlaging of symptomatische behandeling met methylfenidaat of modafenil (1D).

Droge mond

Besteed aandacht aan goede mondzorg (1D).
Stimuleer de speekselsecretie (met zuurtjes, kauwgom e.d.) en maak eventueel gebuik van een mondspray en/of mondbevochtingsproducten. Schrijf bij onvoldoende effect daarvan pilocarpine voor (2D).

Cognitieve veranderingen, hallucinaties en/of delier

Onderken en behandel (indien mogelijk) andere precipiterende factoren (1D).
Overweeg verlaging van de dosering, opioïdrotatie, verhogen van de dosisfrequentie of verandering van de toedieningsweg (1D).
Indien de bovenstaande strategieën niet mogelijk of niet effectief zijn: start niet-medicamenteuze behandering, al dan niet in combinatie met haloperidol (1D).

Jeuk

Behandel jeuk ten gevolge van spinaal toegediende opioïden met ondansetron (1B).
Behandel jeuk ten gevolge van oraal toegediende opioïden met ondansetron of paroxetine (1D).

Urineretentie

Overweeg bij aanhoudende urineretentie stoppen van anticholinergische medicatie, opioïdrotatie of symptomatische behandeling met parasympathicomimetica (2D).

Myoclonieën

Verlaag de dosis opioïd of roteer indien mogelijk (2D).
Indien dosisverlaging of opioïdrotatie niet mogelijk of niet effectief: behandel symptomatisch met clonazepam, of, bij onvoldoende effect van clonazepam, met baclofen, gabapentine of nifedipine (2D).

Ademdepressie

Geef naloxon i.v. bij een ademdepressie (1D).

Geneesmiddeleninteractie met opioïden

Wees extra alert op geneesmiddeleninteracties met opioïden bij patiënten met polyfarmacie en/of patiënten ouder dan 70 jaar.
Voor apotheker: Overleg bij een klinisch relevante interactie met opioïden met de voorschrijvend arts.
Voor voorschrijvend arts: Overleg bij een klinisch relevante interactie met opioïden met de apotheker.

Speciale patiëntengroepen

Patiënten met nierfunctiestoornissen

Aanbevelingen volgen in een later stadium.

Patiënten met leverfunctiestoornissen

Bij pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen en een verminderde leverfunctie (Child-Pugh score A-C):
Pas de dosering van paracetamol niet aan (niet meer dan 3 g/24 uur).
Schrijf bij voorkeur geen NSAID’s voor.
T.a.v. opioïden:
- Gebruik opioïden voorzichtig en monitor bijwerkingen zorgvuldig.
- Start altijd met de laagste dosering en hoog langzaam op op geleide van het effect en de bijwerkingen. Schrijf bij voorkeur fentanyl voor met morfine als alternatief (mits creatinineklaring >50 ml/min). Het gebruik van tapentadol wordt niet aangeraden.

Patiënten in de stervensfase
Bij patiënten met pijn met COPD of hartfalen in de stervensfase:

Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging vinden alleen plaats als dat wenselijk is; dien 15-30 minuten tevoren preventief medicatie tegen doorbraakpijn toe.
Begeleid de naasten van een bewusteloze patiënt in het interpreteren van verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn. Dit betreft met name fronsen en kreunen.
Maak bij onrust in het sterfbed onderscheid tussen onrust door een terminaal delier (verlaag dosering of roteer opioïd) en onrust door pijn (intensiveer pijnbestrijding).
T.a.v. pijnmedicatie:
- T.a.v. paracetamol en NSAID’s: In principe staken. Rectale toediening is mogelijk, maar meestal niet gewenst.
- Continueer transdermale toediening van fentanyl of evt. buprenorfine.
- Zet orale toediening van opioïden om in transdermale toediening van fentanyl of in subcutane of (bij aanwezige toedieningsweg) intraveneuze toediening van opioïden. Continue toediening van morfine heeft niet de voorkeur als er tevoren al een gestoorde nierfunctie (creatinineklaring <50 ml/min) was.
- Dien doorbraakmedicatie subcutaan of evt. intraveneus toe, of via het mondslijmvlies (alleen snelwerkende fentanylpreparaten).

Onder Aanbevelingen staat een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based richtlijn Pijn bij patienten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen. In dit overzicht ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners.

De evidence-based aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie tabel hieronder). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De consensus-based aanbevelingen zijn niet voorzien van een gradering. Zie ook de bijlage 'Methode ontwikkeling' en Historie.

Gradering van aanbevelingen
Sterkte van aanbevelingen	Cijfer
Sterke aanbeveling	1
Zwakke aanbeveling	2
Kwaiteit van evidence	Letter
Hoog	A
Matig	B
Laag	C
Zeer laag	D