Sterkwerkende opioiden bij nociceptieve pijn

Uitgangsvraag

Wat is het effect van sterkwerkende opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon, buprenorfine of tapentadol) op pijn en kwaliteit van leven bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen:

• Op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie) kan geen keuze voor een specifiek sterkwerkend opioïd (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon of tapentadol) worden gemaakt. Maak een keuze mede op basis van aanwezigheid van ernstige dyspneu (dan voorkeur voor morfine), eigen ervaring en/of een eventuele voorkeur van de patiënt voor een specifiek middel of een specifieke toedieningsvorm (1D).
• Kies voor transdermale toediening van fentanyl, indien de kans op obstipatie groot is (1D).
• Kies voor transdermale toediening van fentanyl indien orale toediening niet mogelijk of gewenst is (1D).
• Kies alleen voor methadon als u ervaring heeft met het middel of in overleg met iemand met ervaring (1D).

Introductie sterkwerkende opioïden algemeen

Sinds 1986 wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie de WHO analgetische ladder aanbevolen. Deze propageert een stapsgewijze behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Stap twee (een zwakwerkend opioïd, zoals codeïne of tramadol, eventueel in combinatie met paracetamol en/of een nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID)) wordt in principe achterwege gelaten (zie NSAID’s). Bij stap drie wordt gestart met sterkwerkende opioïden (morfine, fentanyl, buprenorfine, oxycodon, hydromorfon, methadon of tapentadol).
Methadon is behalve een opioïd ook een NMDA-receptorantagonist. Tapentadol is ook een noradrenaline heropnameremmer.
Morfine, oxycodon en hydromorfon worden geleverd als immediate release (IR) preparaat of als slow release (SR) preparaat, ook wel aangeduid als ‘met vertraagde afgifte’ (MVA), ‘met gereguleerde afgifte’ (MGA) of als ‘retard’.
Fentanyl wordt geleverd als snelwerkend preparaat (de zgn. Rapid Onset Opioids (ROOs), buccaal, oromucosaal, sublinguaal of nasaal toegediend, zie ook Doorbraakpijn) of als langwerkende pleister (transdermaal).

De volgende sterkwerkende opioïden zijn beschikbaar.

Snelwerkend:

• oraal
  • morfine IR: drank in eenheden van 10 mg en 30 mg, beiden in een volume van 5 ml
  • morfine IR: drank 1, 5 en 20 mg/ml
  • morfine IR: tabletten 10 en 20 mg
  • oxycodon IR: capsules 5, 10 en 20 mg
  • oxycodon IR: tabletten 5 en 10 mg
  • oxycodon IR: orodispergeerbaar tablet 5, 10 en 20 mg
  • oxycodon IR: drank 10 mg/ml
  • hydromorfon IR: capsules 1,3 en 2,6 mg
• buccaal (via het wangslijmvlies)
  • oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) 200, 400, 600 en 800 µg
• oromucosaal:
  • fentanyl 100, 200, 300, 400, 600 en 800 µg
• sublinguaal (onder de tong)
  • fentanyl (2 merken)
    • 100, 200, 300, 400, 600 en 800 µg
    • 133, 267 en 400 µg
  • buprenorfine 0,2 mg
  • buprenorfine 2 en 8 mg (geregistreerd voor gebruik bij verslaving)
• nasaal
  • fentanyl neusspray (2 merken)
    • 50, 100 of 200 µg
    • 100 of 400 µg
• rectaal
  • morfinezetpillen 2, 5, 10, 20 en 50 mg
• subcutaan/intraveneus
  • morfineampullen 1 ml (10 en 20 mg/ml)
  • morfineampullen 5 ml (20 mg/ml)
  • morfineampullen 10 ml (10 mg/ml)
  • fentanylampullen 2, 5 en 10 ml (0,05 mg/ml)
  • fentanylampullen 2 ml en 10 (50 µg/ml)
  • oxycodonampullen 1 ml (50 mg/ml)
  • oxycodonampullen 2 ml (10 mg/ml)
  • hydromorfonampullen 1 ml (2, 10 en 50 mg/ml)
  • sufentanilampullen 2 en 10 ml (5 µg/ml)
  • sufentanilampullen 1, 5 en 20 ml (50 µg/ml)

Langwerkend:

• oraal
  • morfine SR: tabletten of capsules 10, 15, 30, 60, 100 en 200 mg
  • oxycodon SR: tabletten 5, 10, 15, 20, 30, 40, 60, 80 en 120 mg
  • hydromorfon SR: capsules 4, 8, 16 en 24 mg
  • methadontabletten 5, 10, 20, 40 en 50 mg
  • methadondrank 5 mg/ml
  • tapentadol SR: tabletten à 50, 100, 150 en 200 mg
• transdermaal
  • fentanyl 12, 25, 37, 50, 75 en 100 µg/uur (wisselen om de 3 dagen)
  • buprenorfine (2 merken)
    • 35, 52,5 en 70 µg/uur (wisselen om de 3 of 4 dagen)
    • 5, 10 en 20 µg/uur (wisselen om de 7 dagen, niet geregistreerd voor pijn bij kanker)

In tegenstelling tot paracetamol en NSAID's is er bij opioïden (behalve bij buprenorfine) bij klinisch gebruikelijke doseringen geen ‘ceiling'-effect, dat wil zeggen dat er geen maximale dosis is waarboven geen additioneel analgetisch effect meer kan worden bereikt. Indien de patiënt een opioïd goed verdraagt, kan de dosering steeds worden opgehoogd om het gewenste analgetische effect te bereiken. Bij het grootste deel van de patiënten is dit echter niet noodzakelijk.

Misverstanden en weerstanden ten aanzien van opioïden

Misverstanden en weerstanden ten aanzien van opioïden blijken in de praktijk helaas nog veel voor te komen. Deze misverstanden bestaan zowel bij patiënten, naasten als ook bij zorgverleners. Met name bij het starten van opioïden is het dan ook essentieel goede voorlichting te geven. Dit bevordert de therapietrouw en kan het effect van de pijnbehandeling positief beïnvloeden.
De begrippen gewenning, verslaving en afhankelijkheid en het verschil daartussen zouden altijd aan de orde moeten komen [Volkow 2016].
Gewenning (tolerantie) betekent dat een steeds hogere dosis nodig is om hetzelfde effect te bereiken. Patiënten zijn nogal eens bevreesd dat een opioïd uiteindelijk niet meer zal helpen. Hoewel opioïden soms in zeer hoge doseringen moeten worden toegediend, is het ophogen van de dosering bijna altijd noodzakelijk wegens progressie van ziekte en niet vanwege gewenning.
Onder verslaving wordt verstaan psychische afhankelijkheid (gebruik vanwege de ‘kick'). Deze treedt bij opioïdgebruik bij gevorderde ziekte zeer zelden op.
Lichamelijke afhankelijkheid van opioïden treedt altijd op. De patiënt mag opioïden daarom nooit in één keer stoppen, maar moet ze in enkele dagen uitsluipen.
Andere factoren die kunnen leiden tot weerstanden tegen het gebruik van opioïden zijn:

• het gevoel ‘niets meer achter de hand te hebben' als gestart wordt met opioïden;
• angst voor bijwerkingen (m.n. sufheid en andere cognitieve functiestoornissen);
• angst voor een levensbekortend effect van opioïden;
• de gedachte dat het starten met opioïden impliceert dat het overlijden op korte termijn is te verwachten.

Gebruik van opioïden voor sedatie en/of bespoediging van het levenseinde

Opioïden in opklimmende doseringen worden nogal eens ingezet met het impliciete of expliciete doel om sedatie en/of bespoediging van het levenseinde te bewerkstelligen. Dit beleid moet om meerdere redenen als een kunstfout worden benoemd:

• Opioïden zijn geen sedativa; zeker bij patiënten die al langer opioïden gebruiken kan het sederende effect geheel ontbreken. Indien sedatie wordt nagestreefd, wordt palliatieve sedatie met midazolam ingezet (zie richtlijn Palliatieve sedatie).
• Er zijn geen aanwijzingen dat behandeling met opioïden met doseringen die getitreerd worden op geleide van pijn leidt tot levensverkorting.
• Indien levensverkorting het doel is van de behandeling, wordt een euthanasieprocedure in gang gezet en wordt daarbij gebruik gemaakt van de geëigende euthanatica (zie richtlijn Euthanasie).
• (Te) hoge doseringen opioïden kunnen leiden tot (verergering van) een terminaal delier.

Opioïden worden alleen gebruikt ter behandeling van pijn en dyspneu. Daarbij wordt de dosering getitreerd aan de hand van het effect van de behandeling op de pijn of dyspneu.

Literatuur

Er is geen enkele vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon, buprenorfine of tapentadol op de pijn en kwaliteit van leven bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen.

De werkgroep is van mening dat het beleid t.a.v. het gebruik van sterkwerkende opioïden bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen niet anders moet zijn dan bij patiënten met kanker. De aanbevelingen zijn derhalve hetzelfde.