Multidisciplinaire richtlijn Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase

samenvatting

Palliatieve zorg bij patiënten met mondproblemen en slikstoornissen

De multidisciplinaire richtlijn ‘Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase’ is een symptoomgebonden richtlijn. De richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, voorlichting en behandeling van mondproblemen en slikstoornissen bij patiënten in de palliatieve fase en de klachten die daarvan het gevolg zijn. Hoewel slikklachten niet tot de mondproblemen behoren, zijn deze wel gerelateerd en opgenomen in deze richtlijn. Daarnaast verwijzen we naar de veel uitgebreidere richtlijn Slikstoornissen van SKILZ [2023].

De focus van de zorg dient dan ook de mens met mondproblemen en slikstoornissen te zijn en niet de mondproblemen en slikstoornissen op zichzelf.

Patiënten in de palliatieve fase hebben vaak te maken met veranderingen in de mond en slijmvliezen ten gevolge van ziekte en/of behandeling. Deze kunnen leiden tot klachten en problemen die de kwaliteit van leven verminderen. 
Ook hebben patiënten vaak verschillende klachten van de mond tegelijkertijd. Omdat deze klachten zulke grote effecten kunnen hebben op de fysieke en psychische gesteldheid en op sociale contacten van de patiënt, is het van belang de verzorging van de mond serieus te nemen en zo nodig hulp te bieden, of de mondverzorging van de patiënt over te nemen.
Het identificeren en adequaat behandelen van mondproblemen is van essentieel belang in de palliatieve zorg, om zo het comfort en de waardigheid van de patiënt te behouden en te verbeteren.

Mondproblemen in de palliatieve fase omvatten een breed scala aan orale aandoeningen die de kwaliteit van leven van patiënten kunnen beïnvloeden. Er zijn verschillende vormen van mondproblemen te onderscheiden, variërend van pijn en ongemak tot ernstige complicaties die de voeding en communicatie van de patiënt kunnen beïnvloeden.

Anamnese, mondinspectie en signalering

• Vraag structureel, dat wil zeggen in een frequentie passend bij de situatie van de patiënt, naar mondklachten bij patiënten in de palliatieve fase.
• Voer een mondinspectie uit (zie Uitleg 1 voor de werkwijze mondinspectie bij Overwegingen). 
• Gebruik structureel meetinstrumenten voor het signaleren en monitoren van mondklachten om verergering van mondklachten te voorkomen. 
• Gebruik voor het signaleren van mondklachten de volgende 3 stappen:
  • Stap 1: het Utrecht Symptoom Dagboek 4D (USD-4)
  • Stap 2: GOHAI en mondinspectie
  • Stap 3: Consultatie
• Gebruik als verdiepende meetinstrumenten: 
  • Voor de klachten en gevolgen voor dagelijks leven: de Dutch Geriatric Health Assessment Inventory (GOHAI), die gericht is op de gevolgen van de mondklachten voor het dagelijks leven.
  • Voor de mondinspectie: de Dutch Oral Health Assessment Tool (OHAT) inclusief mondinspectie, gericht op de ervaren klachten van de mond en de mondstatus.
• Verwijs naar een mondzorgverlener, een tandarts of een mondhygiëniste bij ernstige mondklachten bij patiënten in de palliatieve fase om een aangepast behandelplan op te stellen.

Preventieve mondzorg

Mondzorg

• Voor optimale mondverzorging in de palliatieve fase wordt geadviseerd de aanbevelingen uit de richtlijn Mondverzorging [SKILZ 2023] te raadplegen. De volgende aanbevelingen zijn in het bijzonder van toepassing voor een effectief mondverzorgingsbeleid:
  • Gebruik het mondverzorgingsprotocol (SKILZ) om voor de patiënt een individueel mondverzorgingsplan met aandachtspunten op te stellen.
  • Overleg met de patiënt en naasten over de uitvoering van de dagelijkse mondverzorging, wanneer de patiënt dit zelf niet meer kan.
  • Zie de dagelijkse mondverzorging als interprofessionele zorg en stem waar nodig af met de regiebehandelaar en andere zorgprofessionals.
  • Schakel een tandarts en/of een mondhygiënist in indien er gebitsproblematiek ontstaat.
• Wees bij niet-aanspreekbare terminale patiënten niet terughoudend met de frequentie van de mondzorg; het hoofddoel is de patiënt zo comfortabel mogelijk te houden.
• Neem aanvullende maatregelen met betrekking tot de dagelijkse mondverzorging
  (zie tabel 1 Aanvullende maatregelen voor de dagelijkse mondverzorging per fase van palliatieve zorg bij Overwegingen).
• Geef voorlichting over preventieve maatregelen voor virale infecties (bijv. herpes simplex) zoals het vermijden van direct contact met besmette personen en het gebruik van antivirale middelen bij symptomen van een herpesuitbraak, om infecties te voorkomen en de frequentie en ernst van eventuele infecties te verminderen.
• Gebruik geen tandpasta met natriumlaurylsulfaat en natriumdodecylsulfaat (Sodium Lauryl Sulfaat, SLS), dit geeft extra schuimvorming en geeft meer gevoeligheid in de mond.
• Gebruik geen lemon-swabs, maar een gaasje om de vinger of denta-swabs.

Mondspoeling

• Controleer of de patiënt slikproblemen heeft waardoor mondspoeling gecontraindiceerd is.
• Adviseer mondspoeling als de dagelijkse mondverzorging niet (meer) volstaat. Het doel van mondspoelmiddelen is het voorkomen van mondproblemen door het bestrijden van bacteriën en het verlichten van pijn door stomatitis. 
• Gebruik alleen een mondspoeling bij een slechte mondhygiëne, gingivitis, parodontitis of stomatitis wanneer een tandarts of mondhygiënist dit adviseert.
• Bij het gebruik van choorhexidine is het raadzaam om overleg te plegen met de tandarts of mondhygiënist vanwege de bijwerkingen op langere termijn.

Voorlichting

• Bied aan alle patiënten in de palliatieve fase en hun betrokken naasten structureel voorlichting aan over goede mondzorg en mogelijke mondklachten die kunnen ontstaan, of ga na en stem af wie van de zorgprofessionals betrokken bij de zorg voor de patiënt dit gaat doen.
• Bespreek met de patiënt en naasten gesignaleerde of te signaleren problemen inclusief oorzaak en interventies passend bij de ziektekenmerken en de kenmerken van de patiënt. 
• Bespreek bij de voorlichting:
  • wat goede mondverzorging is, met als doel verminderen of voorkomen van mondklachten;
  • welke mondproblemen verwacht kunnen worden voor de individuele patiënt en wat dan te doen;
  • wat mogelijke hulpbronnen zijn, in de vorm van achtergrondinformatie (folders, internet) en beschikbare zorgverleners (artsen, verpleegkundigen, maar ook tandarts en mondhygiënist). Maak daarbij gebruik van informatie van het Ivoren Kruis (droge mond en tandenpoetsen en SKILZ (poetskaart overkappingsprothese en poetsvolgorde gebit met tanden en kiezen); 
  • wijs de patiënt op de informatie van Overpalliatievezorg;
  • maak zo nodig gebruik van de terugvraagmethode van Pharos; 
  • schakel eventueel een tolk in als er sprake is van een taalbarrière en als de patiënt en naasten de Nederlandse taal niet goed beheersen;
  • houd rekening met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt) en de sociaaleconomische en culturele achtergrond. Zie voor handvatten hiervoor de links, die genoemd worden bij Overwegingen.

Droge mond

Signaleren en monitoren van xerostomie

• Vraag bij een anamnese standaard naar een droge mond en andere mondklachten.
• Ga regelmatig na, afhankelijk van bevindingen bij anamnese en mondinspectie, of er sprake is van droge mond (xerostomie) en/of verminderde speekselsecretie (hyposialie).
• Gebruik de verkorte Xerostomievragenlijst of gebruik het Utrechts Symptoom Dagboek 4D (USD-4) om te beoordelen of er sprake is van xerostomie en/of om de xerostomie te monitoren.
• Ga na of er aanwijzingen zijn voor hyposialie zoals:
  • een veranderd eetpatroon;
  • problemen met praten (de tong blijft plakken);
  • een glaasje water nodig hebben bij het slikken;
  • regelmatig een glas water willen drinken;
  • zuigen op snoepjes zoals pepermuntjes;
  • brandend gevoel in de mond;
  • hinder van slijm in de mond;
  • veranderde smaak;
  • vieze smaak;
  • moeite met kauwen;
  • kauwgom kauwen;
  • een slecht zittende gebitsprothese;
  • ontstoken mondhoeken;
  • plaque op de tanden bij een goede mondhygiëne;
  • een slechte ademgeur (halitose).

Diagnostiek van verminderde speekselsecretie (hyposialie)

• Voer een mondinspectie uit bij aanwezigheid van droge mond en/of bij elk lichamelijk onderzoek en beoordeel of de tong en of slijmvliezen droog zijn. Gebruik een mondspiegel voor het bepalen van de Clinical Oral Dryness Score (CODS) of op het aanwezig zijn van normale ‘plasje’ van speeksel onder de tong.
• Overweeg verwijzing naar een tandarts of gespecialiseerd tandheelkundig instituut voor aanvullende diagnostiek, zoals het meten van de speekselsecretie en de (veranderde) samenstelling van het speeksel.

Beleid en behandeling

Indien er sprake is van droge mond (xerostomie):

• Consulteer of verwijs eventueel naar tandarts of gespecialiseerd centrum.
• Indien mogelijk: beperk roken en drinken van koffie of thee.
• Gebruik eventueel een mondspray met water voor bevochtiging van de slijmvliezen. 
• Smeer de lippen in met een vochtinbrengende crème, gebruik geen vaseline.
• Stimuleer drinken van kleine slokjes of spoel de mond naar behoefte (kraan)water, met eventueel daaraan toegevoegd blaadjes munt, basilicum, schijfjes komkommer, framboos, druif of blauwe bes. Vermijd toevoegen van citrusvruchten als sinaasappel, citroen en limoen. 
• Geef de patiënt de volgende instructies: 
  • de mondholte naar behoefte patiënt ruim bevochtigen met behulp van het speekselsubstituut (gel en/of spray)
    • gel: meerdere malen per dag
    • spray: meerdere malen per uur
  • probeer meerdere speekselsubstituten (kunstspeeksel) en ga na welke de voorkeur heeft van de patiënt. Bij onvoldoende kennis van speekselsubstituten: verwijs of vraag advies naar een mondzorgverlener;
  • verspreid het middel met de tong door de mond;
  • slik het residu door (ter bevochtiging van de slokdarm);
  • herhaal dit zodra de mond opnieuw droog begint aan te voelen en anders iedere 30 minuten. 
• Gebruik een salvia-officinalis (salie) mondspoeling of een dorstbundel (monddoekjes met ijskoud water) of een fysiologisch zoutoplossing.
• Vermijd mondspoelingen die potentieel irriterende agentia zoals alcohol bevatten.
• Overweeg het gebruik van watervernevelaars en luchtbevochtigers. Het gebruik van een watervernevelaar kan een gevoel van verlichting en comfort bieden, vooral tijdens de slaap.
• Overweeg aanpassing van de voeding:
  • vermijd sterk gekruide, droge en harde voeding;
  • beperk inname van suikers (koolhydraten) in voeding en (fris)drank;
  • voorkom droog en plakkerig voedsel;
  • neem samen met voedsel ook vocht in, maak de voeding vochtig met jus of vruchtenmoes;
  • zuigen op stukjes komkommer, ananas en crushed ijs verlicht xerostomie.

Indien er sprake is van verminderde speekselsecretie (hyposalie) als oorzaak van een droge mond:

• Ga na wat de mogelijke oorzaak is van de verminderde speekselsecretie (hyposialie).
  • Is de oorzaak medicijngebruik: staak het geneesmiddel of verlaag de dosis indien mogelijk of vervang het geneesmiddel met een uitdrogende (xerogene) werking door een ander geneesmiddel met minder xerogene werking.
  • Is de oorzaak een aandoening: behandel indien mogelijk de betreffende aandoening.
• Verhoog de frequentie van de mondverzorging tot 3-4dd en verleng de poetstijd naar drie minuten.
• Gebruik bij patiënten met gebitselementen tandpasta of poetstabletten met voldoende fluoride.
• Overweeg bij patiënten met gebitselementen en een verhoogd risico op wortelcariës (zoals patiënten met onvoldoende mondhygiëne en/of hyposialie) een tandpasta met een fluoridegehalte van 5000ppm. Tandpasta met een fluoridegehalte van 5000ppm is enkel op recept verkrijgbaar.
• Verwijs naar een mondhygiënist en/of tandarts voor aanvullende adviezen en/of behandeling.
• Indien stimuleren van de speekselsecretie voldoende mogelijk is:
  • gebruik een gecombineerde kauw- en geurstimulus;
  • adviseer kleine, frequente maaltijden te eten in plaats van grote maaltijden. Dit kan helpen om speekselsecretie de hele dag door te stimuleren;
  • stimuleer het kauwen door bijvoorbeeld kauwen op suikervrije kauwgom (Xylitol), of kauwen op bijvoorbeeld watermeloen, druiven en komkommer;
  • overweeg medicamenteuze behandeling door activatie van de mucarine receptoren met pilocarpine: 
    • Dosering systemisch: 3dd 2,5-5 mg.
    • Let op cholinerge bijwerkingen: transpireren (12-43%), blozen (11%), rhinitis (2-18%), hoofdpijn (3-16%), verhoogde frequentie van urineren (3-34%), misselijkheid (4-24%) en duizeligheid (1-17%).
    • Bijwerkingen van pilocarpine kunnen vaak worden beheerd door de dosis voorzichtig te verlagen, bijvoorbeeld naar driemaal daags 2 mg of 1,5 mg, afhankelijk van de ernst van de symptomen. 
    • Vanwege de effecten van pilocarpine op het parasympathische zenuwstelsel, met name de mogelijkheid om bronchoconstrictie en bradycardie te veroorzaken, wordt voorzichtigheid aanbevolen bij patiënten met astma of cardiovasculaire aandoeningen.
• Indien stimuleren van de speekselsecretie niet meer mogelijk is, behandel xerostomie (zie Aanbevelingen behandeling van droge mond (xerostomie)).

Infecties en ontstekingen in de mond

Signalering

• Besef dat klachten soms al aanwezig zijn voordat er zichtbare afwijkingen zijn. 
• Vraag naar klachten die kunnen wijzen op stomatitis:
  • pijn of een branderig gevoel in de mond en/of keel in rust of bij eten, drinken of spreken;
  • een toegenomen gevoeligheid voor de temperatuur van eten en drinken;
  • een toegenomen gevoeligheid bij het eten en/of drinken van zure of gekruide spijzen en dranken;
  • koorts;
  • een slechte adem (halitose);
  • een droge mond;
  • roodheid of zwelling van het mondslijmvlies;
  • zweertjes in de mond;
  • smaakverlies;
  • zwelling;
  • bloedend tandvlees.
• Candidiasis: controleer bij patiënten met een verminderd immuunsysteem door ziekte of medicatie regelmatig op asymptomatische infecties door inspectie van de mond. Een zacht, wit vlekkerig beslag op een rode ondergrond kan wijzen op de acute vorm van orale candidiasis. 
• Vraag naar klachten die wijzen op parodontitis en stuur indien nodig de patiënt door naar een mondzorgverlener:
  • donker rood verkleurd tandvlees;
  • bloedend tandvlees, spontaan of bij lichte aanraking;
  • (pijnlijke) loszittende tanden en kiezen of spontaan verlies;
  • een slechte adem (halitose).

Diagnostiek

• Let bij mondinspectie op het volgende:
  • Multipele aften.
  • Bij stomatitis of orale mucositis:
    • rode of witte slijmvliezen;
    • zwelling van de slijmvliezen;
    • erosies en ulceraties;
    • gemakkelijk bloedend slijmvlies;
    • rode, gezwollen tong (glossitis);
    • tekenen van een infectie;
    • een slechte adem (halitose) (zie module Slechte adem).
  • Bij Candida-infectie: zachte, witte pseudomembranen op een erythemateuze ondergrond.
• Verwijs bij verdenking op parodontitis naar een mondzorgverlener zoals mondhygiënist of tandarts.

Beleid en behandeling

• Instrueer patiënten over het belang van een goede mondverzorging om de groei van bacteriën te verminderen en de kans op systemische complicaties te verlagen.
• Overweeg om een tandarts(-geriatrie) in te schakelen wanneer slijmvliesafwijkingen en infecties gesignaleerd worden. Blijf de dagelijkse mondverzorging uitvoeren (zie Mondverzorgingsprotocol SKILZ).
• Bespreek met de patiënt en/of diens naaste(n) of de behandeling wordt ingezet op genezing of comfort. Betrek eventueel ook andere zorgverleners zoals een tandarts(-geriatrie).
• Overweeg bij orale candidiasis zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze inzet van middelen.
• Niet-medicamenteus
  • behandel een onderliggende aandoening of verander veroorzakende medicatie;
  • laat de prothesevorm en/of functie checken door een tandprotheticus of tandarts.
• ​​​​Medicamenteus
  • bij cheilitis angularis zinkzalf of zinkolie aanbrengen voor een verkoelend en zwak adstringerend, dekkend en indrogend effect;
  • behandel met antischimmelmiddelen: 
    • Lokale behandeling
      • nystatine (orale suspensie 100.000 E/ml):
        4- 6 ml, 4 à 5dd spoelen, zo lang mogelijk in mond houden en doorslikken
      • miconazol (orale gel (20 mg/g): 
        ½-1 maatlepel, 4dd na het eten, zo lang mogelijk in de mond houden
      • itraconazol (drank 10 mg/ml):
        1dd 10 of 20 ml gedurende 1-2 weken
      • bij stomatitis prothetica ook de gebitsprothese behandelen (nystatine/hexetidine/chloorhexidine)
      • bij cheilitis angularis de suspensie of gel lokaal aanbrengen op de aangedane plekken
  • Wanneer de smaak en/of frequentie van toediening van deze orale middelen belastend of storend is voor de patiënt, kan ook gekozen worden voor alleen systemische behandeling. 
    • Systemische behandeling
      Wees bedacht op verhoogde plasmaconcentraties van geneesmiddelen die voor een belangrijk deel via deze enzymsystemen worden omgezet. Gelijktijdig gebruik met vitamine K antagonisten kan de stollingstijd verlengen wat tot (fatale) bloedingen kan leiden.
      • fluconazol (capsule 200 of 400 mg):
        200 of 400 mg op dag 1, daarna 1-3 weken 1dd 100 of 200 mg
      • itraconazol (capsule 100 of 200 mg): 
        1dd 100 of 200 mg gedurende 2 weken
• Overweeg bij stomatitis of orale mucositis zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze inzet van middelen.
  Niet-medicamenteus
  • vermijd hard, kruidig, zuur of heet voedsel;
  • overweeg spoelen met een zoutoplossing of een oplossing van zuiveringszout en water.
• Medicamenteus
  • zorg voor adequate pijnstilling met paracetamol en/of opioïden (zie ook richtlijn Pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase);
  • overweeg plaatselijk te gebruiken (topische) gels of zalven die pijnstillende of ontstekingsremmende middelen bevatten, zoals lidocaïne of corticosteroïden;
  • overweeg in ernstige gevallen om de oorzakelijke behandeling aan te passen of om met lokaalanaesthetica zoals lidocaine 2% orale gel FNA, 4-6 dd te behandelen;
  • overweeg een low level lasertherapie of extractie van irriterende gebitselementen.
• Overweeg bij herpes simplex stomatitis:
  Medicamenteus
  • valaciclovir (2000 mg = 4 tabletten van 500 mg):
    2x daags, gedurende 3-5 dagen
  • aciclovir (tablet 200-400 mg):
    5x daags, gedurende 7-10 dagen
  • bij immuungecompromiteerde patiënten kan intraveneuze behandeling nodig zijn.
• Overweeg bij stomatitis aphtosa:
  Niet-medicamenteus
  • vermijd voedingsmiddelen die aften kunnen verergeren, zoals zure of kruidige voedingsmiddelen.
• Medicamenteus
  • overweeg lokaal aanstippen met lidocaïne 2%:
    orale gel FNA, 4-6 dd
  • overweeg lokale of systemische corticosteroïden bij grote of majeure aften.
• Pak bij parodontitis de onderliggende oorzaken aan en hanteer een goede mondzorg, inclusief eventuele mondspoeling met chloorhexidine.

Pijn in de mond

Signalering

• Overweeg gebruik te maken van de Numeric Pain Rating Scale (NRS) voor het meten van pijn in de mond bij patiënten in de palliatieve fase die zich verbaal goed kunnen uiten.
• Overweeg gebruik te maken van de Faces Pain Scale - Revised (FPS-R) voor het meten van pijn in de mond bij laaggeletterde en niet-Nederlands sprekende patienten in de palliatieve fase.
• Overweeg gebruik te maken van de PACSLAC-D of PAINAD voor het meten van pijn in de mond bij patiënten in de palliatieve fase die zich verbaal moeilijk of niet kunnen uiten en/of verward zijn.
• Leg de uitkomsten van de signalering vast in het medisch dossier van de patiënt of in een dagboek, bijvoorbeeld het Utrecht Symptoom Dagboek 4D (USD-4D).

Diagnostiek

• Overweeg de patiënt te verwijzen naar een mondzorgverlener zoals een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus of kaakchirurg, voor het vaststellen van de vermoedelijke oorzaak en behandelnoodzaak van pijn in de mond bij de patiënt in de palliatieve fase.
• Kies een geschikt pijnmeetinstrument wanneer er sprake is van een verminderd cognitief vermogen en/of spraakstoornissen:
  • in de stervensfase: PAINAD of PACSLAC-D
  • in de palliatieve fase: NRS of FPS-R

Beleid en behandeling

• Overweeg verwijzing van de patiënt naar een mondzorgverlener zoals een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus of kaakchirurg, afhankelijk van de wens van de patiënt, beschikbaarheid van de zorg(verlener) en de vermoedelijke oorzaak.

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

• Geef zachte, smeuïge of vloeibare voeding.
• Vermijd voedingsproducten die pijn doen, zoals sterk gekruide, erg zure of zoute, harde, hete of juist koude producten. Maak gebruik van een kort dik rietje om het contact tussen eten en drinken en de pijnlijke plekken in de mond te verminderen. Knip het rietje kort, zodat het zuigen minder moeite kost.
• Zorg voor een goede mondhygiëne en probeer zo mogelijk de oorzaak van de pijn te behandelen. Zie ook de SKILZ-richtlijn Mondverzorging.
• Overweeg, eventueel in overleg met een tandarts of een mondhygiënist, een (mondspoeling met een) oververzadigde calciumfosfaatoplossing.
• Overweeg coating agents en/of speekselsubstituten.

Medicamenteuze symptomatische behandeling

• Kies voor lokale pijnstilling uit de volgende opties:
  • Lidoocaïne 2% viskeus, 3dd 10 ml zorgvuldig in mond verspreiden en bij pijnlijke keel doorslikken of lidocaïne 10% spray, 6dd een verstuiving (=10 mg). Attentie: kans op aspiratie door verdoving van de keelholte en op bijten op de tong of de wangslijmvliezen door gevoelloosheid.
  • Coating agents zoals bv Gelclair/Aloclair of Instillido aanstipgel (zie verpakking voor dosering).
  • Mond spoelen met morfine 2%,15 ml gedurende 2 minuten, om de 3 uur.
  • In het geval van ernstige pijn die niet op andere therapie reageert: esketaminemondwater 20 mg/5 ml 4 tot 6dd. Geen eerste keus vanwege de lange levertijd, de hoge prijs, omdat het lokaal gemaakt moet worden in een universitair centrum en het niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar.
• Kies voor systemische pijnstilling voor paracetamol, NSAID’s en/of opioïden (zie richtlijn Pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase): 
  Hanteer een stapsgewijze benadering, waarbij er bij onvoldoende effect bij optimale dosering wordt overgegaan naar de volgende stap. 
  Hanteer bij nociceptieve pijn het volgende schema: 
  Stap 1: paracetamol +/- NSAID
  Stap 2: sterkwerkend opioïd +/- NSAID +/- paracetamol (afwijkend van de WHO-ladder!)
  • Hoog bij onvoldoende effect van opioïden de dosering op met 50% (verminder niet het dosisinterval). 
  • Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect (ondanks adequate ophoging) en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd.

Slikstoornissen

Signalering en diagnostiek

• Wees erop bedacht dat in de palliatieve fase de slikfunctie achteruitgaat en houd rekening met een wisselende of afnemende alertheid bij het eten en drinken.
  Signalen kunnen zijn:
  • (bepaalde soorten) voeding weigeren; 
  • zeer lang kauwen;
  • een veranderd voedingspatroon;
  • ongewenst gewichtsverlies;
  • hoesten bij of na het eten en/of drinken;
  • dehydratie;
  • speekselverlies (kwijlen);
  • een aspiratiepneumonie.
• Vraag zo nodig een consult van de logopedist.
• Verricht een mondinspectie.
• Evalueer de eet- en drinksituatie regelmatig. Bepaal aan de hand van het ziektebeeld en de prognose wanneer evaluatie weer gewenst is.

Beleid en behandeling

• Kies voor een multidisciplinaire aanpak van slikproblemen:
  • schakel een diëtist, logopedist en/of (indien aanwezig of oproepbaar) indien nodig ook een tandarts(-geriatrie/CBT) in wanneer slikproblemen gesignaleerd worden;
  • consulteer zo nodig een ergotherapeut of fysiotherapeut om de lichaamshouding te optimaliseren.
• Bespreek met de andere zorgverleners, patiënt en naaste(n) of er wordt ingezet op optimale voeding (waarbij zo nodig drinkvoeding of sondevoeding) of dat er ingezet wordt op comfort en een wensdieet. Het is belangrijk om de verwachtingen en wensen van zowel de patiënt als de naasten te bespreken. In de palliatieve fase draait de zorg vaak meer om comfort en kwaliteit van leven dan om het volhouden van voeding en hydratatie.
• Ga in gesprek met de patiënt en naaste(n) bij het starten of staken van sondevoeding. Bespreek bij het starten van de sondevoeding het doel van de sondevoeding en de verwachte duur.
• Probeer de patiënt zo lang mogelijk zelfstandig te laten eten en drinken. Maak hierbij zo nodig gebruik van hulpmiddelen (aangepaste bekers, bestek of borden).
• Overweeg of aanpassing van de voeding, drinkvoeding en/of sondevoeding aangewezen is en bespreek dit met de patiënt.
• Indien overgegaan wordt op sondevoeding of als een patiënt al sondevoeding heeft, denk dan aan het op een zo veilig mogelijke wijze aanbieden van smaakervaring. Op deze manier kan een patiënt smaken ervaren waarbij de kans op verslikken zo klein mogelijk is.
• Wees alert op het innemen van medicatie. Als het slikken lastig gaat of onveilig is, overleg dan met de behandelaar of de medicatie in een andere vorm gegeven kan worden. Daarnaast kan de medicatie ingenomen worden met bijvoorbeeld appelmoes of slikgel.
• Zorg voor een goede mondverzorging om bacteriën te reduceren:
  • Poets zonder tandpasta, aangezien schuimvorming kan leiden tot verslikking.
  • Behandel klachten van de mond (zoals pijn of droge mond) als dat de oorzaak is van de slikproblemen.
  • Als poetsen niet meer mogelijk is, reinig de mond en gebitselementen dan met een nat gaas, gedrenkt in chloorhexidine 0,12%. 
• Overweeg om een slecht zittende onderprothese uit te laten tijdens het eten, dit kan leiden tot extra verslikkingsgevaar. 
• Reinig bij ernstige slikproblemen en/of patiënten met tracheacanule, die worden beademd op een intensive care unit de gebitselementen en tong door middel van tandenborstels die geplaatst kunnen worden op een afzuigsysteem (zie ook de SKILZ-richtlijn Mondverzorging).
• Overweeg acupunctuur bij slikproblemen bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Smaakstoornissen

Signalering en diagnostiek

• Wees alert op de mogelijke aanwezigheid en impact van smaakstoornissen.
• Signaleer smaakveranderingen in de palliatieve fase bij patiënten met een verhoogd risico, zoals bij polyfarmacie, behandeling met chemotherapie, droge mond of andere mondproblemen.
• Vraag actief naar smaakstoornissen bij patiënten met een verminderde eetlust, dit kan vaak een gevolg zijn van een onderliggende smaakstoornis.
• Vraag naar duur, aard en veranderingen van de klachten en naar de invloed op de ervaren kwaliteit van leven.
• Denk ook aan een eventuele reukstoornis.

Beleid en behandeling

• Behandel een smaakverandering in de palliatieve fase alleen indien de patiënt hier behoefte aan heeft.

Indien interventie gewenst is:

• Overweeg een consult van de tandarts, mondhygiënist, diëtist, KNO-arts of neuroloog, op basis van beschikbaarheid en afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak.

Behandeling van de oorzaak

• Overweeg verandering van (mogelijk) oorzakelijke medicatie.
• Overweeg behandeling van oesofageale reflux met omeprazol; houd hierbij echter rekening met de mogelijke bijwerkingen van omeprazol (zelden: smaakstoornis, droge mond).
• Behandel infecties van de mondholte (zie module Infecties en ontstekingen in de mond).
• Behandel een droge mond (zie module Droge Mond).
• Behandel anemie en systemische aandoeningen gerelateerd aan smaakstoornissen.

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

• Zorg voor een goede mondhygiëne, inclusief reiniging van de tong met een zachte tandenborstel of tongschraper [Outhouse 2006]. 
• Wees bedacht op mogelijk versterkte gevoeligheid voor geur en de (mogelijke) invloed hiervan op smaak:
  • verwijder als onaangenaam ervaren etensgeuren, sterk ruikende planten en bloemen, koffie, parfum, sigaren- en sigarettenrook en reukoverlast door incontinentie;
  • overweeg bij reukverlies na virale infectie een consult logopedie voor reuktraining en houd er rekening mee dat reuktraining gedurende tenminste 3-6 maanden nodig is om resultaat te bereiken.
• Overweeg een consult van de diëtist.
• Voedingsadviezen:
  • besteed extra aandacht aan de geur en de smaak van de voeding;
  • zorg dat de voeding er smakelijk uitziet, accentueer aroma’s als de reuk intact is;
  • bij verminderde smaak: versterk zo nodig de smaak van het eten door bijvoorbeeld extra kruiden;
  • probeer dranken met koolzuur en een nadruk op zoetzuur en bitter, zoals bitter lemon.
  • vermijd metalen bestek indien er sprake is van een metaalsmaak;
  • vermijd voedingsproducten die aanleiding kunnen geven tot een bittere smaak, zoals koffie, pure chocolade of grapefruit, of een metaalsmaak, zoals pijnboompitten.

Medicamenteuze symptomatische behandeling

• Overweeg bij smaakstoornissen ten gevolge van radiotherapie, chemotherapie of hemodialyse behandeling met zinksuppletie (zinksulfaatdrank FNA 200mg (=20ml) 3dd na de maaltijd). Houd hierbij ook rekening met een metaalsmaak als mogelijke bijwerking van zinksulfaatdrank.
• Overweeg bij smaakstoornissen als gevolg van oesofagiale reflux te behandelen met omeprazol.

Slechte adem

Signalering

• Wees allert op halitose. Dit kan worden opgemerkt en aan een zorgverlener worden gemeld door de patiënt zelf of diens naaste(n). Door de gevoeligheid van het onderwerp is het ook mogelijk dat de patiënt of diens naasten niet zelf over de halitose beginnen, maar dat de halitose wordt opgemerkt door de zorgverlener.
• Stel een eventuele halitose vervolgens objectief vast door te ruiken. Het is hierbij belangrijk dat degene die meet goed geuren kan ruiken en vaststellen. Voer de meting als volgt uit:
  Mondademgeur    
  • de patiënt houdt zijn mond gedurende één minuut dicht en opent zijn mond daarna wijd open;
  • ruik vanaf ongeveer 5-10 cm afstand en geef een score (zie tabel 1 Score van de geur bij een organoleptische (zintuiglijke) meting) aan de sterkte van de ademgeur;
  • herhaal de eerste twee stappen, maar geef nu een score terwijl de patiënt praat.
• Neusademgeur
  • de patiënt houdt zijn mond dicht en ademt uit via de neus;
  • ruik vanaf ongeveer 5-10 cm afstand en geef een score aan de sterkte van de neusademgeur.
• Voor de score kan de zespuntsschaal worden gebruikt: bij een score 2 of hoger bij mondademgeur is sprake van een intra-orale halitose, een score 2 of hoger bij neusademgeur duidt op extra-orale halitose.

Diagnostiek

• Probeer onderscheid te maken tussen een intra-orale of extra-orale oorzaak door de geur van de neusademhaling en de mondademhaling te vergelijken. Bij een intra-orale oorzaak zal (voornamelijk) bij mondademhaling sprake zijn van halitose.
• Verricht een mondinspectie.

Beleid en behandeling

• Doe een interventie bij halitose in de palliatieve fase indien de patiënt hier behoefte aan heeft of indien naasten hier behoefte aan hebben (vanwege de belemmering van sociaal contact/intimiteit met de patiënt).
• Indien het een daadwerkelijke halitose betreft en interventie gewenst is:
  maak het probleem bespreekbaar en geef uitleg over de oorzaak en gevolgen. Houd hierbij rekening dat halitose een gevoelig onderwerp kan zijn voor zowel de patiënt als naasten.

Behandeling van de oorzaak

Intra-orale oorzaak

• Overweeg een consult van de tandarts of mondhygiënist.
• Zorg voor een goede mondhygiëne, met specifieke aandacht voor het twee keer per dag reinigen van de tong. Gebruik hiervoor een zachte tandenborstel of een tongschraper.
• Behandel infecties van de mondholte (zie module Infecties en ontstekingen in de mond).
• Behandel een droge mond (zie module Droge Mond).
• Wees terughoudend met het gebruik van chloorhexidine, waterstofperoxide en andere anti-halitose middelen. Gebruik dit enkel op advies van de tandarts of mondhygiënist (zie ook module Infecties en ontstekingen in de mond).
• Overweeg spoelen met mondwater op basis van essentiële oliën.
• Maskerende producten zoals pepermuntjes en mondsprays worden niet geadviseerd.

Extra-orale oorzaak

• Overweeg een consult van de arts.
• Overweeg staken van (mogelijk) oorzakelijke voedingsmiddelen en ook producten zoals sigaretten, koffie en alcohol. Drink voldoende water.
• Overweeg aanpassing van medicatie die (mogelijk) een droge mond veroorzaakt.

Links voor meer informatie

Patiënteninformatie op Overpalliatievezorg
Samenvatting op PalliArts