Signalering en diagnostiek

Infecties en ontstekingen van de mondtreden op door lokale veranderingen in de mondholte of door systemische factoren, zoals een verminderde afweer, systemische therapie, radiotherapie of het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. 

In de praktijk worden de termen stomatitis en orale mucositis vaak als eenzelfde aandoening gezien. Hoewel er enige overlap is, zijn er ook verschillen. Wanneer het gehele mondslijmvlies, inclusief de het wangslijmvlies, het tandvlees, de tong, het gehemelte en de keel is ontstoken, spreekt met van een stomatitis. De ontsteking kan worden veroorzaakt door infecties (bacterieel, viraal of schimmels zoals Candida), allergische reacties, irritatie (bijvoorbeeld door scherpe voedingsmiddelen of alcohol), systemische ziekten of bepaalde medicijnen.

Orale mucositis is een specifieke ontsteking van het slijmvlies in de mond, veroorzaakt door systemische therapie, bestraling of bepaalde medische behandelingen. Het gaat gepaard met pijnlijke zweren, roodheid en/of zwelling. 

Bij de oorzaak van infecties in de mond wordt onderscheid gemaakt tussen infecties door:
a. schimmels en gisten 
b. bacteriën
c. virussen

Ad a. schimmels en gisten

Schimmelinfecties zijn meercellig en worden meestal veroorzaakt door Candida albicans. Bij bijna de helft van de bevolking is deze schimmel als gastkiem (commensaal) aanwezig, maar ernstig zieke patiënten zijn vaker gekoloniseerd. Bij een slecht(er) werkend immuunsysteem kan dit leiden tot infectie. Na het gebruik van antibiotica of inhalatie-medicatie. na chemotherapie en bij verminderde speekselsecretie (hyposialie) zien we vaak een schimmelinfectie als reactie. Bij infectie van de mondholte door Candida albicans kunnen verschillende beelden ontstaan, die soms gelijktijdig kunnen voorkomen. Verspreiding via de bloedbaan is een zeldzame, maar vaak fatale complicatie. Orale infecties met andere schimmels en gisten (eencellig) nemen toe. Deze zijn vaak resistent voor therapie. 

Ad b. bacteriën

Bacteriën zoals streptokokken of stafylokokken kunnen pijnlijke slijmvliesinfecties veroorzaken en zich uitbreiden naar de bloedbaan of de longen. Enterokokken kunnen bij patiënten met een verminderde afweer leiden tot infecties en treden vooral op in samenhang met Candida-infecties. Ook kunnen orale infecties veroorzaakt worden door gramnegatieve aerobe bacteriën. Tandvleesontsteking (gingivitis) en ontsteking van het parodontium (parodontitis) kunnen acuut en pijnlijk opvlammen, maar meestal zijn deze infecties chronisch en worden ze gemakkelijk over het hoofd gezien (zie afbeelding).
 

Anaerobe bacteriën spelen een rol in de etiologie van parodontitis, maar parodontale infecties zijn vaak poli-microbieel. Slechte mondhygiëne, gingivitis en parodontitis bevorderen orofaryngeale kolonisatie met respiratoire bacteriën, die kunnen leiden tot een pneumonie. Ook vormen parodontale pockets een porte d'entrée voor systemische infectie. Onbehandeld tandbederf (cariës) leidt tot infectie van de tandzenuw, abcessen aan de wortelpunt en fistelvorming. Bacteriële infecties van de speekselklieren kunnen zich vooral bij een verminderde speekselsecretie (hyposialie) ontwikkelen (zie oorzaken droge mond). 

Ad c. virussen

Virale infecties worden meestal veroorzaakt door het herpes-simplexvirus type 1. Virale infecties treden regelmatig op bij patiënten die behandeld worden met chemotherapie. Herpes-simplexvirussen kunnen een primaire infectie veroorzaken bij diegenen die niet eerder aan het virus zijn blootgesteld, maar meestal is er sprake van re-activatie van het latente virus. Het optreden van een secundaire herpes infectie gaat gepaard met een prodromale fase van enkele uren. Deze wordt gekenmerkt door tintellingen of een pijnlijk branderig gevoel op de plaats waar de laesie zich zal ontwikkelen. Secundaire herpesinfecties komen vooral voor aan de lippen, maar soms ook (eenzijdig) op de gingiva of het palatum durum. HSV 1-positieve patiënten met immunosupressie hebben een sterk verhoogd risico voor het ontwikkelen van een secundaire infectie. Bij deze patiënten verloopt de secundaire infectie gewoonlijk ernstiger, gaat de infectie gepaard met heftiger pijn en zijn de laesies vaak atypisch vergeleken met de laesie bij immunocompetenten patiënten. De diagnose wordt gewoonlijk op basis van het klinisch beeld gesteld. Eventueel kan onderzoek gedaan worden voor het aantonen van viruspartikeltjes.

Vermijd bij Herpes zoster argininerijke voeding. Arginine is een voedingsstof waaruit het herpesvirus energie haalt. Arginine is ook de tegenhanger van lysine. Voeding die rijk aan arginine is, dien je te vermijden gedurende een aanval. Even niet nuttigen van cacao, noten, zalm, koffie, tarwe, haver en zaden is daarom aan te raden. Andere virale mondinfecties zoals een HPV gerelateerde stomatis komen minder vaak voor in de palliatieve fase en zijn niet opgenomen in deze richtlijn.

Uitgangsvragen

Welke methode wordt aanbevolen om ontstekingen en infecties in de mond bij patiënten in de palliatieve fase te signaleren en te monitoren?

Welke diagnostiek wordt aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase met ontstekingen en infecties in de mond?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Signalering

• Besef dat klachten soms al aanwezig zijn voordat er zichtbare afwijkingen zijn. 
• Vraag naar klachten die kunnen wijzen op stomatitis:
  • pijn of een branderig gevoel in de mond en/of keel in rust of bij eten, drinken of spreken;
  • een toegenomen gevoeligheid voor de temperatuur van eten en drinken;
  • een toegenomen gevoeligheid bij het eten en/of drinken van zure of gekruide spijzen en dranken;
  • koorts;
  • een slechte adem (halitose);
  • een droge mond;
  • roodheid of zwelling van het mondslijmvlies;
  • zweertjes in de mond;
  • smaakverlies;
  • zwelling;
  • bloedend tandvlees.
• Candidiasis: controleer bij patiënten met een verminderd immuunsysteem door ziekte of medicatie regelmatig op asymptomatische infecties door inspectie van de mond. Een zacht, wit vlekkerig beslag op een rode ondergrond kan wijzen op de acute vorm van orale candidiasis. 
• Vraag naar klachten die wijzen op parodontitis en stuur indien nodig de patiënt door naar een mondzorgverlener:
  • donker rood verkleurd tandvlees;
  • bloedend tandvlees, spontaan of bij lichte aanraking;
  • (pijnlijke) loszittende tanden en kiezen of spontaan verlies;
  • een slechte adem (halitose).

Diagnostiek

• Let bij mondinspectie op het volgende:
  • Multipele aften.
  • Bij stomatitis of orale mucositis:
    • rode of witte slijmvliezen;
    • zwelling van de slijmvliezen;
    • erosies en ulceraties;
    • gemakkelijk bloedend slijmvlies;
    • rode, gezwollen tong (glossitis);
    • tekenen van een infectie;
    • een slechte adem (halitose) (zie module Slechte adem).
  • Bij Candida-infectie: zachte, witte pseudomembranen op een erythemateuze ondergrond.
• Verwijs bij verdenking op parodontitis naar een mondzorgverlener zoals mondhygiënist of tandarts.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Voor onderstaande overwegingen zijn indien mogelijk aanwezige literatuur en ervaringen van de werkgroep meegenomen.

Bij ontstekingen en infecties  van de mond onderscheiden we in deze richtlijn:
a. stomatitis 
b. candidiasis
c. parodontitis

Ad a. stomatitis

Er zijn verschillende oorzaken van stomatitis en orale mucositis, waaronder:

• Infecties
  Virussen, bacteriën, schimmels of parasieten kunnen stomatitis veroorzaken
• Trauma
  Mechanische irritatie of letsel aan het mondslijmvlies kunnen stomatitis veroorzaken. Dit kan worden veroorzaakt door bijvoorbeeld bijten op de binnenkant van de wang, het gebruik van scherpe tandenborstels of het dragen van slechtpassende tandprothesen.
• Allergische reacties
  Sommige patiënten kunnen stomatitis ontwikkelen als reactie op allergenen in voedsel, tandpasta, mondspoelingen of geneesmiddelen.
• Chemotherapie, targeted therapy en bestraling
  Patiënten die chemotherapie, targeted therapy of bestralingstherapie ontvangen, kunnen last krijgen van orale mucositis als bijwerking van de behandeling. 
  
  Orale mucositis ten gevolge van behandeling van kanker, veroorzaakt groot ongemak en pijn voor de patiënt en kan de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. De pijn en smaakveranderingen samenhangend met orale mucositis kunnen leiden tot verminderde inneming van vast voedsel en vocht met als mogelijk gevolg ongewenst gewichtsverlies, voedingsdeficiënties en dehydratie.
  
  Ongeveer 40% van de patiënten die met cytostatica behandeld wordt, krijgt last van orale mucositis [richtlijn Orale mucositis 2015]. Orale mucositis ontstaat doordat vrije radicalen, afkomstig van het celmetabolisme, de oxidatieve stress in de weefsels vergroten en daardoor destructie van cellen induceren. Patiënten met een hematologische maligniteit hebben twee- tot driemaal zoveel kans op orale mucositis vergeleken met patiënten met een solide tumor. Orale mucositis komt voor bij patiënten die een hematologische stamceltransplantatie ondergaan en wordt door veel patiënten als de meest vervelende bijwerking van deze therapie gezien (zie foto). Orale mucositis wordt ook gezien bij targeted- en immunotherapie.
  
  Patiënten die bestraald worden in het hoofdhalsgebied ontwikkelen bijna allemaal orale mucositis van de mond of de keel. Meestal geneest orale mucositis relatief snel na het staken van de behandeling (gemiddeld na ongeveer twee tot vier weken).
  
  Orale mucositis kan gecompliceerd worden door lokale infecties. Bovendien kunnen de slijmvliesbeschadigingen een porte d'entrée zijn voor micro-organismen wat kan leiden tot bacteriemie en sepsis.
  
  
• Stomatitis aphtosa
  Dit is een ziektebeeld gekenmerkt door het optreden van multipele aften: uitgeponste, vaak zeer pijnlijke slijmvlieslaesies (doorsnede 1-15 mm) in de mond met een witgrijs centrum omgeven door een rode wal (zie foto). Stomatitis aphthosa heeft de neiging steeds terug te komen. De laesies verdwijnen binnen tien dagen. Dat is een goede diagnostische graadmeter.
  
  

Ad b. candidiasis

Orale candidiasis is een infectie van de mond-keelholte die meestal wordt veroorzaakt door de gist Candida albicans [NHG Farmacotherapeutische richtlijn orale candidiasis 2014, Vissink 2021]. Regelmatige controle (dat wil zeggen in een frequentie passend bij de situatie van de patiënt) is noodzakelijk bij patiënten in de palliatieve fase met een verminderd immuunsysteem en/of die een chemotherapie ondergaan en/of corticosteroïden oraal of per inhalatie gebruiken op schimmelinfecties (Candida albicans) en symptomen van infectie in de mondholte, om verspreiding via de bloedbaan en complicaties te voorkomen vanwege het verminderd immuunsysteem. 
Bij de acute vorm van orale candidiasis zijn er zachte, witte pseudomembranen op een erythemateuze ondergrond. Soms is er sprake van erytheem en oedeem van de mucosa; deze vorm komt voor bij dragers van een gebitsprothese en gaat nogal eens gepaard met kloofjes in de mondhoeken (cheilitis angularis, zie foto). In de acute fase veroorzaken de laesies vaak een branderige pijn. Daarna zijn ze vaak pijnloos, maar beperken de mondopening.

Predisponerende factoren voor het ontstaan van orale candidiasis zijn onder andere het dragen van een vervuilde of slechtpassende gebitsprothese, gebruik van antimicrobiële middelen, corticosteroïdgebruik (per inhalatie of systemisch), hyposialie, slechte mondhygiëne, diabetes mellitus en een verminderde immunologische afweer (zoals bij een hiv-infectie, chemo- of radiotherapie). 

Behalve dat candidiasis een primaire infectie van de orale mucosa is, kan deze ook secundair voorkomen bij andere afwijkingen van de mucosa, in het bijzonder bij immuungecompromitteerde patiënten. Schimmelinfecties van de mondholte komen vaak voor bij patiënten met kanker (16% van de patiënten met een leukemie en 7% van de patiënten met een solide tumor). In de palliatieve fase zouden deze bij ongeveer 30% van de patiënten optreden. Ook bij patiënten met hiv/aids komen frequent schimmelinfecties voor, hoewel de prevalentie is afgenomen door het gebruik van de cART-therapie (NVHB-richtlijn).

De volgende vormen van orale candidiasis worden onderscheiden:

1. Pseudomembraneuze candidose
2. Chronische hyperplastische candidose
3. Acute atrofische candidiasis, erythemateuze candidose 
4. Stomatitis prothetica of chronische atrofische candidiasis

Ad 1. Pseudomembraneuze candidose
De acute pseudomembraneuze vorm wordt gekenmerkt door witte, afschraapbare plekken (zie foto). Deze kunnen lokaal en gegeneraliseerd aanwezig zijn. Voorkeurslocaties zijn het zachte gehemelte (palatum molle), het wangslijmvlies (buccale mucosa) de tong en de lippen [Boek Mondziekten en Kaakchirurgie 2000]. De meest voorkomende symptomen zijn een droge mond, een brandend gevoel en een onaangename smaak. Deze candidiasis wordt gezien bij volwassenen met een slechte conditie, immuun gecompromitteerde patiënten en na bestraling en chemotherapie.

Ad 2. Chronische hyperplastische candidose
De chronisch hyperplastische vorm komt voornamelijk voor aan de binnenkant van de mondhoeken, de tongrug en het gehemelte (zie foto). Het uit zich in witte, verheven, wratachtige slijmvliesveranderingen. Het is niet geheel duidelijk of deze vorm wel primair een candidose is of eerder een leukoplakie met een secundaire infectie met Candida albicans. Bij deze vorm van candidose dient men eerder alert te zijn op maligniteiten. Het is dus belangrijk onderscheid te maken tussen leukoplakie en een candidose. Leukoplakie veroorzaakt meestal geen symptomen, maar de plekken kunnen soms gevoelig zijn voor warme of gekruide voedingsmiddelen. Een candidose kan gepaard gaan met symptomen zoals pijn, branderigheid, gevoeligheid, een slechte smaak in de mond en moeite met slikken. Als er twijfel bestaat over de diagnose, kan een tandarts of medisch specialist een biopsie uitvoeren om leukoplakie te bevestigen of als diagnose te verwerpen, terwijl een schraapsel van de laesies kan helpen bij de diagnose van een candida-infectie. Wanneer wenselijk is het mogelijk om professioneel medisch advies in te winnen bij een kaakchirurg voor een juiste diagnose en behandeling.

Ad 3. Acute atrofische candidiasis, erythemateuze candidose
Bij acute atrofische candidiasis is er sprake van acuut ontstane erythemateuze atrofische gebieden van de orale mucosa die vaak branderig en pijnlijk zijn. Deze vorm van candidose komt vooral voor op de tongrug en op het gehemelte. Het slijmvlies heeft daarbij een glad, rood aspect en is meestal pijnlijk en branderig. Deze vorm van candidose is gezien na antibioticumbehandeling of gebruik van inhalatie-corticosteroïden.

Ad 4. Stomatitis prothetica of chronische atrofische candidiasis
Een bekende vorm van candidose is de stomatitis prothetica, een chronisch erytheem van de door een gebitsprothese bedekte orale slijmvliezen (zie foto). Meestal is dit goed waar te nemen op het harde gehemelte (palatum durum) en de kaakwal van de bovenkaak (processus alveolaris maxillae). Een stomatitis prothetica kan een branderig gevoel geven, maar kan ook voorkomen zonder dit symptoom. De voornaamste oorzaak voor een stomatitis prothetica is een slechte mond- en prothesehygiëne en een verminderde pasvorm van de gebitsprothese.

Ad c. parodontitis

Parodontitis is een progressieve aandoening die bij 10-15% van de volwassenen voorkomt en die kan leiden tot verlies van tanden en ernstige schade aan het kaakbot (osteomylitis) als het niet wordt behandeld. Bij parodontitis is er sprake van een voortschrijdend ontstekingsproces van het parodontium. Een pathologisch verdiepte ruimte tussen kaakweefsel en tandoppervlak (sulcus gingivalis) wordt een pocket genoemd. Deze verdieping is meestal ontstaan door inadequate mondhygiëne. Het is meestal een chronische ontsteking waarbij geleidelijk verlies van steunweefsel optreedt. Aangedane gebitselementen gaan steeds losser staan en kunnen uiteindelijke verloren gaan. De parodontale weefsels worden aangetast door de aanwezigheid van diverse bacteriën (zie Inleiding/Infecties en ontstekingen in de mond/ad b. bacteriën) die door uitscheiding van enzymen en toxinen in staat zijn de lokale en systemische afweer van de gastheer te overwinnen. Uitbreiding bij het bot (peri-apicale bot=aan de wortelpunt) kan leiden tot osteomyelitis. Dit komt vaker voor in de onderkaak (meer bij mannen dan bij vrouwen). Het is een ontsteking van het periost en geeft ontstekingsverschijnselen zoals pijn en koorts. 

Bij patiënten met eigen gebitselementen (dentate patiënten) die een oncologische behandeling ondergaan en/of zorgafhankelijk zijn en/of in de palliatieve fase zijn, wordt vanwege verschillende redenen een (snelle) achteruitgang van de mondgezondheid gezien, waaronder het omringende steunweefsel van de gebitselementen (parodontium). De redenen van deze achteruitgang zijn bijvoorbeeld gevolgen van de behandeling, braken, orale bijwerkingen van medicatie, verandering van dieet en een verminderde mondhygiëne. Een individueel afgestemd dieet, opgesteld in samenwerking met een diëtist, kan ook bijdragen aan het waarborgen van de voedingsbehoeften van de patiënt [NCCN 2022].

Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw zijn er steeds meer patiënten van wie één of meerdere gebitselementen zijn vervangen door een oraal implantaat. Ontstekingen van het parodontium rondom het implantaat wordt peri-implantitis genoemd. Het lijkt qua mechanisme en symptomen op parodontitis, maar in plaats van tanden en tandvlees, treedt het op rondom de implantaten die in de kaak zijn geplaatst. Net als bij parodontitis wordt peri-implantitis veroorzaakt door een bacteriële infectie. De bacteriën nestelen zich rondom het implantaat en veroorzaken ontsteking van het omliggende weefsel. Dit kan leiden tot botverlies rondom het implantaat en uiteindelijk tot verlies van stabiliteit en zelfs verlies van het implantaat zelf.

De meest sensitieve diagnostische test voor het vaststellen van parodontale ontstekingen is het meten van het aanhechtingsverlies met behulp van een pocketmeter en het beoordelen of een bloeding optreedt na het meten van de pockets (sondering), door een mondzorgverlener zoals een mondhygiënist of tandarts. Op basis van deze screening kan de tandarts zien wat de conditie van het tandvlees is, de patiënt daarover informeren en bespreken of er een behandeling ten behoeve van verbetering van gezondheid van het tandvlees nodig is. Risicofactoren voor parodontitis zijn onder meer een slechte mondhygiëne, roken, een genetische aanleg, slechte voedingsgewoonten (met name koolhydraatrijke producten), hormonale veranderingen, bepaalde ziekten zoals diabetes en immunodeficiëntie, en geneesmiddelen met een negatieve invloed op de speekselsecretie.

Anamnese en mondinspectie

Soms zijn de klachten al aanwezig voordat er zichtbare afwijkingen zijn. Anamnese en mondinspectie (module Anamnese, mondinspectie en signalering) zijn beide van belang bij diagnosestelling van infecties en ontstekingen. Typerende klachten en bevindingen bij mondinspectie zijn:

Stomatitis

De volgende klachten kunnen optreden:

• pijn of een branderig gevoel in de mond en/of keel in rust of bij eten, drinken of spreken;
• een toegenomen gevoeligheid voor de temperatuur van eten en drinken;
• een toegenomen gevoeligheid bij het eten en/of drinken van zure of gekruide spijzen en dranken;
• koorts;
• een slechte adem (halitose);
• onaangename smaak in de mond;
• smaakverlies; pijn tijdens het slikken;
• bloed en/of pijn tijdens de mondverzorging;
• een droge mond (xerostomie).

Bij mondinspectie:

• roodheid of zwelling van het mondslijmvlies en/of tong;
• zweertjes in de mond;
• een slechte adem (halitose);
• droge slijmvliezen;
• bloedend tandvlees.

Orale candidiasis (mondinspectie)

De acute vorm kenmerkt zich door:

• zachte, witte afschraapbare pseudomembranen op een erythemateuze ondergrond;
• soms is er sprake van erytheem (roodheid) en oedeem (zwelling) van de mucosa; deze vorm komt voor bij dragers van een gebitsprothese, gaat nogal eens gepaard met kloofjes in de mondhoeken (cheilitis angularis of perlèche);
• branderige pijn (veroorzaakt door de laesies).

Parodontitis

Hoewel parodontitis in het beginstadium vaak pijnloos is, kan er bij ernstige ontsteking pijn of gevoeligheid optreden, vooral tijdens het kauwen of wanneer het tandvlees wordt aangeraakt.
Dit kan aanleiding geven tot de volgende klachten:

• terugtrekkend tandvlees;
• gezwollen tandvlees;
• donker rood verkleurd tandvlees;
• bloedend tandvlees, spontaan of bij lichte aanraking zoals tijdens het poetsen;
• loszittende tanden en kiezen of spontaan verlies;
• veranderd eetpatroon (als gevolg van verlies van gebitselementen);
• een slechte adem (halitose).

Bij mondinspectie:

• Het tandvlees (gingiva) is vaak rood, gezwollen, en ontstoken door de aanwezigheid van bacteriën en de immuunreactie van het lichaam.
• Het tandvlees bloedt gemakkelijk bij aanraking met bijvoorbeeld een pocket-sonde.
• Er kan terugtrekking van het tandvlees zichtbaar zijn, waardoor een groter deel van de tand of wortel bloot komt te liggen. 
• Bij sonderen met een parodontale pocketsonde kunnen diepe pockets (ruimtes tussen het tandvlees en de tanden) worden gedetecteerd. Deze pockets kunnen variëren in diepte en zijn een belangrijke aanwijzing voor parodontitis. Gezond tandvlees heeft een pocketdiepte van ongeveer 1-3 mm, terwijl bij parodontitis vaak dieptes van meer dan 4 mm worden gemeten.
• In ernstige gevallen van parodontitis kan pus of andere exsudaten uit de pockets rond de tanden worden waargenomen. Dit duidt op een actieve infectie.
• Door de afbraak van het ondersteunende bot en parodontale ligamenten kunnen tanden los gaan zitten. In gevorderde stadia kan dit leiden tot verschuiving van de tanden of zelfs het verlies van tanden.
• Slechte adem kan een teken zijn van parodontitis, als gevolg van de bacteriën die zich in de pockets ophopen en de infectie in het tandvlees.
• Vaak is er een aanzienlijke ophoping van tandplak en tandsteen zichtbaar, vooral langs de tandvleesrand en tussen de tanden. Dit tandsteen kan boven of onder de tandvleesrand aanwezig zijn en draagt bij aan de ontsteking.

Stomatitis aphthosa 

De volgende klachten kunnen optreden:

• Aanwezigheid van pijnlijke zweren of zweertjes in de mond, vaak aan de binnenkant van de lippen, wangen, tong, of gehemelte.
• Eten, drinken (vooral warme of zure dranken) en praten kunnen pijnlijk zijn vanwege de irritatie van de zweertjes. Dit kan leiden tot verminderde eetlust of het vermijden van bepaalde voedingsmiddelen.
• Veel patiënten rapporteren een branderig of prikkelend gevoel in het gebied waar de ulceratie zich ontwikkelt, meestal voordat deze zichtbaar wordt.
• In ernstige gevallen, vooral als er meerdere aften tegelijk zijn (zoals bij complexe of ernstige aften), kunnen patiënten ook milde koorts, vermoeidheid en algemeen gevoel van malaise ervaren.
• Stomatitis aphthosa is vaak recidiverend, zweertjes keren regelmatig terug.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Richtlijn Orale mucositis (2.0), 2015.

Mondziekten en Kaakchirurgie, Van Gorcum & Com BV, Assen. Redactie: dr. B Stegenga, dr. A. Vissink en Prof. dr. LGM de Bont, 2000.

National Comprehensive Cancer Network. (2022). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Palliative Care. Retrieved from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf

NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Orale Candidiasis, 2014.

Vissink A, Delli K, Alberga J, et al. Orale mucosale pathologie, Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie 2021; 31: 28-34.

Website www.allesoverhetgebit.nl/alles-over-mondgezondheid/aandoeningen/orale-mucositis.