Beleid en behandeling

Uitgangsvragen

Wanneer is behandeling nodig bij smaakverandering in de palliatieve fase?

Welke (niet-)medicamenteuze behandeling van smaakstoornissen wordt aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based 

Aanbevelingen

• Behandel een smaakverandering in de palliatieve fase alleen indien de patiënt hier behoefte aan heeft.

Indien interventie gewenst is

• Overweeg een consult van de tandarts, mondhygiënist, diëtist, KNO-arts of neuroloog, op basis van beschikbaarheid en afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak.

Behandeling van de oorzaak

• Overweeg verandering van (mogelijk) oorzakelijke medicatie.
• Overweeg behandeling van oesofageale reflux met omeprazol; houd hierbij echter rekening met de mogelijke bijwerkingen van omeprazol (zelden: smaakstoornis, droge mond).
• Behandel infecties van de mondholte (zie module Infecties en ontstekingen in de mond).
• Behandel een droge mond (zie module Droge Mond).
• Behandel anemie en systemische aandoeningen gerelateerd aan smaakstoornissen.

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

• Zorg voor een goede mondhygiëne, inclusief reiniging van de tong met een zachte tandenborstel of tongschraper [Outhouse 2006]. 
• Wees bedacht op mogelijk versterkte gevoeligheid voor geur en de (mogelijke) invloed hiervan op smaak:
  • verwijder als onaangenaam ervaren etensgeuren, sterk ruikende planten en bloemen, koffie, parfum, sigaren- en sigarettenrook en reukoverlast door incontinentie;
  • overweeg bij reukverlies na virale infectie een consult logopedie voor reuktraining en houd er rekening mee dat reuktraining gedurende tenminste 3-6 maanden nodig is om resultaat te bereiken.
• Overweeg een consult van de diëtist.
• Voedingsadviezen:
  • besteed extra aandacht aan de geur en de smaak van de voeding;
  • zorg dat de voeding er smakelijk uitziet, accentueer aroma’s als de reuk intact is;
  • bij verminderde smaak: versterk zo nodig de smaak van het eten door bijvoorbeeld extra kruiden;
  • probeer dranken met koolzuur en een nadruk op zoetzuur en bitter, zoals bitter lemon.
  • vermijd metalen bestek indien er sprake is van een metaalsmaak;
  • vermijd voedingsproducten die aanleiding kunnen geven tot een bittere smaak, zoals koffie, pure chocolade of grapefruit, of een metaalsmaak, zoals pijnboompitten.

Medicamenteuze symptomatische behandeling

• Overweeg bij smaakstoornissen ten gevolge van radiotherapie, chemotherapie of hemodialyse behandeling met zinksuppletie (zinksulfaatdrank FNA 200mg (=20ml) 3dd na de maaltijd). Houd hierbij ook rekening met een metaalsmaak als mogelijke bijwerking van zinksulfaatdrank.
• Overweeg bij smaakstoornissen als gevolg van oesofagiale reflux te behandelen met omeprazol.

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. 
De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van begeleiding en behandeling op smaakstoornissen bij patiënten in de palliatieve fase?

PICO

Zoeken en selecteren van studies

Op 5 augustus 2023 is in de databases Embase en Ovid/Medline gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen 4027 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording.
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• (Systematische) reviews van vergelijkend onderzoek.
• Patiënten met smaakstoornissen in de palliatieve fase.
• De interventie bestaat uit medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling van de smaakstoornis.
• De controle-interventie bestaat uit een andere behandeling, placebo of geen behandeling.
• De uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden negen referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleef één systematische review [Braud 2020] over. In bijlage Zoekverantwoording is een volledig overzicht opgenomen van de artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde één systematische review die van toepassing was op de uitgangsvraag [Braud 2020]. De evidence tabellen zijn weergegeven in bijlage Zoekverantwoording.

In de systematische review van Braud [2020] werd gezocht naar alle palliatieve en curatieve interventies voor het verbeteren van smaakstoornissen. Er werd hierbij niet naar een specifieke patiëntenpopulatie gezocht, zoals palliatieve patiënten. De onderzoekers vonden 28 studies die voldeden aan hun criteria. Hier zat één studie tussen die plaatsvond onder palliatieve patiënten [Brisbois 2011]. Alleen de resultaten van deze studie worden daarom in dit stuk besproken. 

De studie van Brisbois [2011] vond plaats onder 46 patiënten met gevorderde kanker. Data van slechts 21 patiënten was beschikbaar voor de analyse. De onderzoekers bekeken of het gebruik van tetrahydrocannabinol (THC) capsules gedurende 18 dagen effectief was in het verbeteren van smaakstoornissen vergeleken met placebo. De gemiddelde leeftijd was 67 jaar in de interventiegroep en 65 jaar in de controlegroep. Deelnemers kregen eerst drie dagen 25mg THC per dag, waarna dit opgehoogd mocht worden tot 200mg per dag. Smaakstoornissen werden gemeten met behulp van de ‘Taste and Smell Survey’ en bijwerkingen met een ‘side effects survey’. 

Risico op bias

De systematische review van Braud [2020] is van matige kwaliteit (zie bijlage Zoekverantwoording). Er wordt geen exclusietabel gegeven voor redenen van exclusie van de artikelen die de selectie niet hebben gehaald en sommige details, zoals loss-to-follow-up en sponsoring, ontbreken over de geïncludeerde studies. 

Effecten

THC-capsules gedurende 18 dagen lieten geen grotere afname van smaakstoornissen zien vergeleken met placebo. Wel was de frequentie van waargenomen smaakstoornissen significant hoger bij patiënten die THC kregen (36%) vergeleken met placebo (15%, p=0.03). Als positieve bijwerkingen werden slaap en ontspanning vaker gemeld in de THC-groep (p=0.04). Het aantal negatieve bijwerkingen was in beide groepen gelijk. De GRADE tabel kan worden gevonden in bijlage Zoekverantwoording.

Omdat bij het systematische literatuuronderzoek slechts één studie is gevonden betreffende de behandeling van smaakstoornissen bij patiënten in de palliatieve fase, zijn voor onderstaande overwegingen en aanbevelingen ook literatuur over andere onderzoekspopulaties en ervaringen van de werkgroep meegenomen.

Vaststellen behandelnoodzaak

Smaakveranderingen in de palliatieve fase kunnen leiden tot verminderde kwaliteit van leven, angst, depressie, verminderd eetplezier en functionele problemen, met als mogelijk gevolg vermindering van voedselinname en gewichtsverlies [Heckel 2015, Venkatasalu 2020]. In de palliatieve fase wordt verminderde voedselinname enkel relevant bevonden als dit invloed heeft op de kwaliteit van leven [Heckel 2015]. Ook bij de overige mogelijke gevolgen van smaakveranderingen heeft de subjectieve beleving prioriteit. De wens van de patiënt is dan ook leidend bij de overweging of behandeling van smaakveranderingen in de palliatieve fase nodig is. 

Interventies

Behandeling van smaakstoornissen is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Smaakreceptoren hebben over het algemeen een groot herstellend vermogen. Het is wenselijk om, indien mogelijk, de (vermoedelijke) oorzaak van smaakveranderingen te behandelen, bijvoorbeeld infecties in de mond of droge mond. Bij smaakveranderingen door oesofageale reflux kan worden overwogen om te behandelen met omeprazol. In een systematische review over onderzoek naar de behandeling van smaakstoornissen wordt slechts één onderzoek beschreven naar het effect van omeprazol met histamine H2-remmer op de smaak bij oesofageale refluxpatiënten. Het onderzoek laat een afname in smaakklachten zien bij het gebruik van omeprazol, zonder toegevoegde waarde van de H2-remmer [Braud 2020]. Slechts zelden geeft omeprazol smaakstoornis of droge mond als bijwerking [Farmacotherapeutisch Kompas]. Alhoewel de wetenschappelijke ondersteuning voor het gebruik van omeprazol dus beperkt is, is de werkgroep van mening dat het door de beperkte bijwerkingen toch ter overweging opgenomen kan worden in de aanbevelingen.

Ook is vanwege de belangrijke rol van de smaakreceptoren op de tong het reinigen van de tong belangrijk. Het reinigen van de tong kan de herkenning van zout en zuur verbeteren en bij tongreiniging in combinatie met reiniging van tanden en tandvlees werd ook een verbetering in herkenning van zoet gevonden [Braud 2020]. Een kanttekening hierbij is dat het onderzoek plaatsvond bij personen zonder klachten van smaakstoornissen. Een goede mondhygiëne heeft echter geen nadelige effecten (en wel positieve effecten naast het eventuele positieve effect op smaakstoornissen). Daarom is de werkgroep van mening dat het reinigen van de tong als aanbeveling opgenomen dient te worden. Het reinigen van de tong is mogelijk met een gewone tandenborstel of bijvoorbeeld een tongschraper. De werkgroep is van mening dat de extra kosten en moeite die nodig zijn voor het aanschaffen van een tongschraper niet opwegen tegen het verschil in effect ten opzichte van een tandenborstel en daarmee onnodig de drempel verhogen. De aanbeveling voor tongreiniging wordt daarom zonder voorkeur voor specifiek instrument opgenomen.

Verder is het belangrijk om extra aandacht te besteden aan de smaak en de presentatie van voeding, afgestemd op de behoeftes van de individuele patiënt. Voedingsproducten die aanleiding kunnen geven tot een bittere smaak, zoals koffie, pure chocolade of grapefruit, dienen vermeden te worden als de patiënt dit onprettig vindt. Bij last van een metaalsmaak dienen metalen bestek en voedingsproducten die aanleiding kunnen geven tot metaalsmaak, zoals pijnboompitten, vermeden te worden. Bij verminderde smaak kan de smaak van voeding versterkt worden door gebruik van extra kruiden of scherpe saus. Frisdranken met koolzuur en een nadruk op zoetzuur en bitter, zoals bitter lemon, geven een mondgevoel dat vaak gewaardeerd wordt door patiënten met smaakstoornissen [Reuk- en smaakcentrum Ede]. 

Het is ook belangrijk om er rekening mee te houden dat de geur van voedsel aversie tegen voedsel kan uitlokken en misselijkheid kan veroorzaken. Zorgverleners moeten zich bewust zijn van de mogelijkheid van versterkte gevoeligheid voor geur in de palliatieve fase [Heckel 2015]. Maar ook andere sterk aanwezige geuren (bijvoorbeeld van planten en bloemen, koffie, parfum, sigaren- en sigarettenrook) kunnen van invloed zijn en een mogelijke aversie tegen voedsel uitlokken en dienen daarom vermeden te worden. Bij postvirale infecties met reukverlies is gebleken dat reuktraining mogelijk het reukherstel bespoedigt en vergroot. Hiervoor is reuktraining tweemaal per dag gedurende tenminste 3-6 maanden nodig [Kattar 2021]. De training is niet invasief en weinig belastend.

Voor wat betreft de eventuele medicamenteuze behandeling van patiënten met smaakstoornissen in de palliatieve fase is er onvoldoende bewijs voor de behandeling met tetrahydrocannabinol (THC). Onderzoek naar het effect van zinksuppletie bij smaakverandering bij andere patiëntengroepen laat tegenstrijdige resultaten zien. Zinksuppletie geeft mogelijk een verbetering van smaak bij hemodialysepatiënten en mogelijk een verminderde afname van gevoeligheid voor smaak en een beter herstel van smaakherkenning bij preventief gebruik tijdens radiotherapie [Braud 2020]. De aanbevolen dosering voor zinksulfaatdrank FNA in het kader van zinksuppletie bij volwassenen is 200 mg (=20ml) 3dd na de maaltijd [Farmacotherapeutisch Kompas]. Zinksulfaatdrank heeft echter vaak als bijwerking een metaalsmaak [Farmacotherapeutisch Kompas].
De werkgroep is daarom van mening dat zinksuppletie middels een zinksulfaatdrank met de kanttekening dat een metaalsmaak als bijwerking kan opreden ter overweging dient te worden opgenomen als aanbeveling.

Braud A, Boucher Y. Taste disorder’s management: a systematic review. Clin Oral Investig. 2020 Jun;24(6):1889-1908. Doi: 10.1007/s00784-020-03299-0. Epub 2020 May 8. PMID: 32385655.

Brisbois TD, de Kock IH, Watanabe SM, Mirhosseini M, Lamoureux DC, Chasen M, MacDonald N, Baracos VE, Wismer WV. Delta-9-tetrahydrocannabinol may palliate altered chemosensory perception in cancer patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial. Ann Oncol. 2011 Sep;22(9):2086-2093. Doi: 10.1093/annonc/mdq727. Epub 2011 Feb 22. PMID: 21343383.

Heckel M, Stiel S, Ostgathe C. Smell and taste in palliative care: a systematic analysis of literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Feb;272(2):279-88. Doi: 10.1007/s00405-014-3016-4.

Outhouse TL, Fedorowicz Z, Keenan JV, Al-Alawi R. A Cochrane systematic review finds tongue scrapers have short-term efficacy in controlling halitosis. Gen Dent. 2006 Sep-Oct;54(5):352-9; 360, 367-8; quiz 360. PMID: 17004573.