Signalering en diagnostiek

Uitgangsvragen

Signalering

Welke methode wordt aanbevolen om droge mond en/of hyposialie bij patiënten in de palliatieve fase te signaleren en te monitoren?

Diagnostiek

Welke diagnostiek wordt aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase met droge mond en/of hyposialie en hoe wordt deze uitgevoerd?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Signaleren en monitoren van xerostomie

• Vraag bij een anamnese standaard naar een droge mond en andere mondklachten.
• Ga regelmatig na, afhankelijk van bevindingen bij anamnese en mondinspectie, of er sprake is van droge mond (xerostomie) en/of verminderde speekselsecretie (hyposialie).
• Gebruik de verkorte Xerostomievragenlijst of gebruik het Utrechts Symptoom Dagboek 4D (USD-4) om te beoordelen of er sprake is van xerostomie en/of om de xerostomie te monitoren.
• Ga na of er aanwijzingen zijn voor hyposialie zoals:
  • een veranderd eetpatroon;
  • problemen met praten (de tong blijft plakken);
  • een glaasje water nodig hebben bij het slikken;
  • regelmatig een glas water willen drinken;
  • zuigen op snoepjes zoals pepermuntjes;
  • brandend gevoel in de mond;
  • hinder van slijm in de mond;
  • veranderde smaak;
  • vieze smaak;
  • moeite met kauwen;
  • kauwgom kauwen;
  • een slecht zittende gebitsprothese;
  • ontstoken mondhoeken;
  • plaque op de tanden bij een goede mondhygiëne;
  • een slechte ademgeur (halitose).

Diagnostiek van verminderde speekselsecretie (hyposialie)

• Voer een mondinspectie uit bij aanwezigheid van droge mond en/of bij elk lichamelijk onderzoek en beoordeel of de tong en of slijmvliezen droog zijn. Gebruik een mondspiegel voor het bepalen van de Clinical Oral Dryness Score (CODS) of op het aanwezig zijn van normale ‘plasje’ van speeksel onder de tong.
• Overweeg verwijzing naar een tandarts of gespecialiseerd tandheelkundig instituut voor aanvullende diagnostiek, zoals het meten van de speekselsecretie en de (veranderde) samenstelling van het speeksel.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Voor onderstaande overwegingen zijn indien mogelijk aanwezige literatuur en ervaringen van de werkgroep meegenomen.

Signalering van een droge mond

Een droge mond wordt door veel patiënten om meerdere redenen als heel vervelend ervaren. 
Het is dan ook de aanbeveling van de werkgroep om iedere patiënt in de palliatieve fase regelmatig te bevragen naar xerostomie en te beoordelen of ook sprake is van hyposialie. Vooral als er sprake is van hyposialie, kan de mondgezondheid in korte tijd snel achteruitgaan met alle gevolgen van dien. De laatste decennia zijn er steeds meer wetenschappelijke publicaties verschenen dat een slechte mondgezondheid een negatieve invloed kan hebben op de algemene gezondheid en het algeheel welbevinden. Ook in de palliatieve en terminale levensfase is het belangrijk de orale beleving te optimaliseren en de problematiek te minimaliseren. 

De signalering van een droge mond kan door verschillende zorgverleners plaatsvinden. Afhankelijk van de oorzaak en fase van het palliatieve proces kan signalering en/of aanvullende diagnostiek van een droge mond plaatsvinden. De frequentie van het vragen naar xerostomie en bepalen van hyposialie is afhankelijk van de ingezette therapie of behandeling van een onderliggende aandoening en/of van de behandeling van de droge mond zelf. Bij elke anamnese van een behandelaar zoals een arts, verpleegkundige, verpleegkundig specialist en/of physician assistant mogen vragen over (klachten van) de mond niet worden vergeten. Bij gebruik van medicatie en/of een behandeling zal bijvoorbeeld vaker gevraagd moeten worden wat het effect is op de mond(droogheid). Ook belangrijk is het om na te gaan of er aanwijzingen zijn voor hyposialie zoals:

• een veranderd eetpatroon;
• problemen met praten (de tong blijft plakken);
• een glaasje water nodig hebben bij het slikken;
• regelmatig een glas water willen drinken;
• zuigen op snoepjes zoals pepermuntjes;
• brandend gevoel in de mond;
• hinder van slijm in de mond;
• veranderde smaak;
• vieze smaak;
• moeite met kauwen;
• kauwgom kauwen;
• een slecht zittende gebitsprothese;
• ontstoken mondhoeken;
• plaque op de tanden bij een goede mondhygiëne;
• een slechte ademgeur (halitose).

Daarbij vraagt de behandelaar ook naar poetsgewoonten en (de frequentie van) het bezoek aan een mondzorgverlener zoals een mondhygiënist en tandarts. Dit is nodig omdat mogelijk een advies gegeven kan worden (tijdelijk) de poetsfrequentie te verhogen en/of vaker een mondhygiënist en/of tandarts te bezoeken.

De aanwezigheid en/of de ernst van droge mond (xerostomie) kan (dus) alleen door het stellen van vragen worden vastgesteld vanwege de subjectiviteit. Om zowel de aanwezigheid als de ernst van de xerostomie te bepalen zijn ‘xerostomievragenlijsten’ ontwikkeld en gevalideerd. De meest gebruikte is de zogenoemde ‘xerostomievragenlijst’ waarvan er een versie is met elf vragen en een verkorte versie van vijf vragen met antwoorden op een Likert-schaal (zie tabel 1 Verkorte Xerostomievragenlijst). De punten van de Likert-schaal kunnen bij elkaar worden opgeteld. Hoe hoger het aantal punten (de somscore), des te ernstiger de xerostomie. Zowel de versie met elf vragen als de verkorte versie met vijf vragen zijn goed gevalideerd voor verschillende patiëntengroepen in meerdere landen. 
De voorkeur van de werkgroep gaat echter uit naar de verkorte versie met vijf vragen. De reden hiervoor is dat de versie met elf vragen enkele vragen bevat die minder geschikt zijn voor patiënten in de palliatieve fase, zoals bijvoorbeeld de vraag: ‘s’ nachts sta ik op om te drinken?’. Bovendien bleken ouderen niet goed in staat te zijn om de xerostomievragenlijst te gebruiken om onderscheid te maken tussen de verschillende antwoordmogelijkheden op een 5-punt Likert-schaal [van Putten 2003].

Tabel 1 Verkorte Xerostomievragenlijst
Bron: het Advies Droge Mond [Ivoren Kruis 2017]

Voor signaleren en monitoren van xerostomie kan ook gebruikgemaakt worden van het Utrecht Symptoom Dagboek 4D (USD-4D) waarin een vraag is opgenomen of de patiënt last heeft van een droge mond (xerostomie). Daarnaast wordt ook standaard gevraagd naar slikklachten. Voor het bepalen van de ernst van de xerostomie is het USD minder geschikt. De werkgroep adviseert dan de verkorte xerostomievragenlijst te gebruiken. Op indicatie en in afstemming met de patiënt en naaste(n) kan nog een speekselfunctietest worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg [Sreebny 2000].

Diagnostiek van verminderde speekselsecretie (hyposialie)

Om een indruk te krijgen of er sprake is van hyposialie dient men in de mond van de patiënt te kijken. Een goede zaklamp en een mondspiegel zijn daarbij helpend (zie module Anamnese, mondinspectie en signalering). 
De Clinical Oral Dryness Score (CODS) is een gestandaardiseerd beoordelingsinstrument waarbij de mondzorgverlener de aan- of afwezigheid van tien kenmerken van droge mond scoort. Het bestaat uit een reeks observaties die betrekking hebben op zowel de zachte als de harde weefsels in de mond. Deze observaties worden gescoord op een schaal van 0 tot 10, waarbij hogere scores wijzen op een grotere mate van droogte.

Tekenen van hyposialie zijn een droge tong met groeven (fissuren) en (blijvend) droge slijmvliezen (zie foto).

Wanneer een mondspiegel wordt gebruikt en deze geplaatst is tegen het wangslijmvlies, blijft deze aan de wang ‘plakken’ als de slijmvliezen als gevolg van onvoldoende speekselsecretie (te) droog zijn. Wanneer in de mond wordt gekeken, is het verstandig ook onder de tong te kijken. Bij verminderde speekselsecretie (hyposialie) wordt daar soms een speekselsteen gezien die de oorzaak kan zijn van een verminderde speekselsecretie (zie foto’s). 

Bij een normale speekselsecretie ontstaat onder in de mond bij de speekselklieruitgangen een ‘plasje’ van speeksel (zie foto).

Andere aanwijzingen voor verminderde speekselsecretie (hyposialie) zijn:
•    plaque op de tanden bij een goede mondhygiëne;
•    last hebben van de gebitsprothese(n);
•    een brandend gevoel in de mond;
•    hinder van slijm in de mond;
•    een veranderde smaak;
•    een vieze smaak;
•    moeite met praten;
•    moeite met kauwen en slikken;
•    taai of schuimig speeksel;
•    ontstoken mondhoeken;
•    een slechte ademgeur.

De exacte speekselsecretie kan worden gemeten met behulp van speekselfunctietests, maar de vraag is of dit in de palliatieve fase nog uitvoerbaar is en consequenties heeft voor het behandelplan. Verminderde speekselsecretie kan reversibel of irreversibel zijn en/of kan een progressief karakter hebben. Wanneer er sprake is van hyposialie is vaak ook de samenstelling van het speeksel gewijzigd en is het speeksel minder in staat zuuraanvallen te neutraliseren, waardoor de kans op tandbederf (cariës) toeneemt. Het exact meten van de speekselsecretie kan in elke tandartspraktijk worden gedaan, eventueel kan worden verwezen naar gespecialiseerde centra zoals een speekselcentrum of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). Daar kan ook verder onderzoek worden gedaan naar de kwaliteit van het speeksel. Zie ook het Advies Droge Mond [Ivoren Kruis 2017] en de Klinische Praktijk Richtlijn Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie [KIMO 2021]. 

Kosten en haalbaarheid

Het verwijzen naar een mondzorgverlener zoals een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus of kaakchirurg kan extra kosten voor de patiënt met zich meebrengen. Deze dient hierover te worden geïnformeerd.

Ivoren Kruis 2017. Advies Droge Mond [2017].

KIMO. Richtlijn Xerostomie en hyposialie gerelateerde medicatie en polyfarmacie [2021], sited 28-02-2024.

Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J. 2000 Jun;50(3):140-61. doi: 10.1111/j.1875-595x.2000.tb00554.x. PMID: 10967766.