Beleid en behandeling

Uitgangsvragen

Welke (niet-)medicamenteuze behandeling voor slechte adem wordt aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Doe een interventie bij halitose in de palliatieve fase indien de patiënt hier behoefte aan heeft of indien naasten hier behoefte aan hebben (vanwege de belemmering van sociaal contact/intimiteit met de patiënt).
• Indien het een daadwerkelijke halitose betreft en interventie gewenst is:
  maak het probleem bespreekbaar en geef uitleg over de oorzaak en gevolgen. Houd hierbij rekening dat halitose een gevoelig onderwerp kan zijn voor zowel de patiënt als naasten.

Behandeling van de oorzaak

Intra-orale oorzaak

• Overweeg een consult van de tandarts of mondhygiënist.
• Zorg voor een goede mondhygiëne, met specifieke aandacht voor het twee keer per dag reinigen van de tong. Gebruik hiervoor een zachte tandenborstel of een tongschraper.
• Behandel infecties van de mondholte (zie module Infecties en ontstekingen in de mond).
• Behandel een droge mond (zie module Droge Mond).
• Wees terughoudend met het gebruik van chloorhexidine, waterstofperoxide en andere anti-halitose middelen. Gebruik dit enkel op advies van de tandarts of mondhygiënist (zie ook module Infecties en ontstekingen in de mond).
• Overweeg spoelen met mondwater op basis van essentiële oliën.
• Maskerende producten zoals pepermuntjes en mondsprays worden niet geadviseerd.

Extra-orale oorzaak

• Overweeg een consult van de arts.
• Overweeg staken van (mogelijk) oorzakelijke voedingsmiddelen en ook producten zoals sigaretten, koffie en alcohol. Drink voldoende water.
• Overweeg aanpassing van medicatie die (mogelijk) een droge mond veroorzaakt.

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. 
De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van begeleiding en behandeling op slechte adem bij patiënten in de palliatieve fase?

PICO

Zoeken en selecteren van studies

Op 9 september 2023 is in de databases Embase en Ovid/Medline gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen 368 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording.
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• (Systematische) reviews van vergelijkend onderzoek of vergelijkend onderzoek.
• Patiënten met een slechte adem in de palliatieve fase.
• De interventie bestaat uit medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling van de slechte adem.
• De controle-interventie bestaat uit een andere behandeling, placebo of geen behandeling.
• De uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden negen referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven één RCT [Yonezawa 2003] en vier niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies [Chen 2019, Hur 2007, Nam 2016, Tashiro 2012] over. In bijlage Zoekverantwoording is een volledig overzicht opgenomen van de artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde één gerandomiseerde studie [Yonezawa 2003] en vier niet-gerandomiseerde studies [Chen 2019, Hur 2007, Nam 2016, Tashiro 2012] die van toepassing waren op de uitgangsvraag. De evidence tabellen zijn weergegeven in bijlage Zoekverantwoording.

In de RCT van Yonezawa [2003] werd het effect onderzocht van verschillende vormen van tong- en mondslijmvliesreiniging onder 84 verpleeghuisbewoners die afhankelijk waren van zorg voor hun dagelijks functioneren. De onderzoekers vergeleken het effect van dagelijkse mondverzorging met sponsborstels (groep 1) met dat van om de dag mondverzorging met sponsborstels (groep 2), continue mondverzorging met mucosaborstels (groep 3) en zorg als gebruikelijk (controlegroep). De interventies werden gedurende twee weken gegeven. De meerderheid van de deelnemers (60.7%) was 85 jaar of ouder en 78.6% was vrouw. Slechte adem werd gemeten middels concentraties van vluchtige zwavelverbindingen die de belangrijkste veroorzaker zijn van een slechte adem. 

In de niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie van Chen [2019] werd het effect van verschillende soorten mondspoeling tijdens het tanden poetsen onderzocht onder 120 oudere ziekenhuispatiënten die niet in staat waren zelf de mond te verzorgen. De onderzoekers vergeleken mondspoeling met gekookt water met spoeling van een zoutoplossing en een spoeling met chloorhexidine. De gemiddelde leeftijd was 80 jaar en 56.7% was vrouw. Slechte adem werd gemeten met de Odor Evaluation Scale, waarbij een score van één tot vijf wordt gegeven en een hogere score een sterkere geur betekent. 
In de niet-gerandomiseerde cross-over studie van Hur [2007] werd de effectiviteit van twee verschillende soorten mondwater onderzocht onder 32 intensive care patiënten die zeker drie dagen aan het vasten waren. De onderzoekers vergeleken mondwater van essentiële oliën (inclusief tea tree, pepermunt en citroen) met een benzydaminehydrochloride mondwater. De gemiddelde leeftijd was 53 jaar. Slechte adem werd gemeten met een visual analogue scale (VAS) en middels concentraties van vluchtige zwavelverbindingen. 
In de niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie van Nam [2016] werd de effectiviteit van mondgymnastiek vergeleken met gebruikelijke zorg onder 41 verpleeghuispatiënten zonder ernstige diagnoses of medicijngebruik. De mondgymnastiek bestond uit het 25 minuten bewegen en strekken van de intra- en extra-circumorale spieren zes keer per week gedurende vier weken. De gemiddelde leeftijd was 79 en 85 jaar in beide groepen respectievelijk en 88% van de deelnemers was vrouw. Slechte adem werd gemeten middels concentraties van vluchtige zwavelverbindingen.
In de niet-gerandomiseerde studie van Tashiro [2011] werd het effect van verschillende methoden van mondverzorging onder 12 volledig afhankelijke verpleeghuisbewoners onderzocht. De onderzoekers vergeleken het effect van professioneel poetsen met een tandenborstel met dat van het verwijderen van de tongvacht met een sponsborstel en het afvegen van het mondslijmvlies met een chloorhexidinegluconaat bevattende mondspoeling. De gemiddelde leeftijd was 80 jaar en 75% van de deelnemers was vrouw. Slechte adem werd gemeten met de organoleptische (zintuiglijke) testmethode. 

Risico op bias

De RCT van Yonezawa [2003] is van zeer lage kwaliteit. Er wordt niet besproken hoe randomisatie heeft plaatsgevonden en of de metingen werden uitgevoerd door geblindeerd personeel. Patiënten en medewerkers waren niet geblindeerd. Tevens lijkt er selectieve uitval te zijn geweest. 
De studie van Chen [2019] is van lage kwaliteit. Er is niet gerandomiseerd en er vond geen blindering plaats. Daarnaast is de validiteit van de uitkomstmaat niet duidelijk. Er worden geen data gegeven over hoe representatief het sample is. 
De studie van Hur [2007] is van zeer lage kwaliteit. Het is niet duidelijk hoe de patiënten zijn geselecteerd, er werden weinig details vermeld over de onderzoekspopulatie, er werd niet afgewisseld qua volgorde van behandeling en het was onduidelijk of de wash-out periode voldoende was. Het was daarnaast niet duidelijk of er blindering was voor het meten van de uitkomstmaat.
De studie van Nam [2016] is van matige kwaliteit. Het is niet duidelijk hoe de patiënten zijn geselecteerd en er lijkt enige selectieve uitval te zijn. Wel worden er redelijk wat patiëntdetails gegeven en worden er valide uitkomstmaten gebruikt.
De studie van Tashiro [2011] is van zeer lage kwaliteit. Er is niet gerandomiseerd waardoor de volgorde van de behandelingen voor iedereen hetzelfde was. Het is onduidelijk hoe de deelnemers zijn geselecteerd en het is niet bekend of de metingen door geblindeerde onderzoekers werden uitgevoerd. Daarnaast worden groepsverschillen niet getest. 

Effecten

Hieronder worden de resultaten per interventie weergegeven. De GRADE tabellen kunnen worden gevonden in bijlage Zoekverantwoording.

Mondverzorging

In de RCT van Yonezawa [2003] werden verschillende manieren van mondverzorging (dagelijkse mondverzorging met sponsborstels, om de dag mondverzorging met sponsborstels, of continue mondverzorging met mucosaborstels) gedurende twee weken vergeleken met gebruikelijke zorg. Alle drie de methoden lieten geen significant verschil zien in de gemeten concentratie vluchtige zwavelverbindingen. 
In de cross-over studie van Tashiro [2011] werden drie verschillende manieren van mondverzorging (professioneel poetsen met een tandenborstel, verwijderen van de tongvacht met een sponsborstel, afvegen van het mondslijmvlies met een chloorhexidinegluconaat bevattende mondspoeling) gedurende vijf dagen met elkaar vergeleken. Alle drie de interventies lieten een significante verbetering zien in slechte adem. Alhoewel het verschil tussen de groepen niet is getest, lijkt het erop dat vooral mondverzorging met een tandenborstel een goed effect had. 

Mondspoeling/mondwater

In de studie van Chen [2019] werden drie verschillende soorten mondspoeling tijdens het tanden poetsen vergeleken, namelijk gekookt water, een normale zoutoplossing en chloorhexidine. In alle drie de groepen was een afname in slechte adem te zien na 10 dagen. Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen. 
In de studie van Hur [2007] werden twee soorten mondwater met elkaar vergeleken bij het reinigen van de mond. Het mondwater op basis van essentiële oliën liet hierbij een grotere afname dan het mondwater met benzydaminehydrochloride zien in zowel de VAS als de gemeten concentratie vluchtige zwavelverbindingen na één uur. 

Mondgymnastiek

In de studie van Nam [2016] werd een mondgymnastiekprogramma bij ongeveer 40 (21 interventie en 20 controle groep) verpleeghuisbewoners van vier weken vergeleken met gewone zorg. Gedurende deze vier weken werden 6 keer per week 25 minuten lang de spieren in en rond de mond (wangen, lippen, tong) bewogen en gestretcht volgens een vast programma. Uitkomstmaten waren xerostomie, speekselsecretie pH speeksel, IgA van het speeksel, mondopening en halitose. Na vier weken waren alle waarden van de interventiegroep verbeterd met name minder xerostomie en een verbeterde speekselsecretie De concentratie vluchtige zwavelverbindingen in de mondgymnastiekgroep was licht gedaald (van 70.2 naar 62.5), terwijl deze in de controlegroep was gestegen (van 67.8 naar 79.9). Deze gevonden verschillen warenallen statistisch significant verschillend (p<0.001). De vermindering van de concentratie zwavelverbindingen (halitose) in de interventie groep waren met name toe te schrijven aan de toegenomen speekselsecretie.

Naast de literatuur die gevonden is bij het systematische literatuuronderzoek zijn voor onderstaande overwegingen en aanbevelingen ook literatuur over andere patiëntengroepen en ervaringen van de werkgroep meegenomen.

Vaststellen behandelnoodzaak

Behandeling van halitose kan belangrijk zijn voor de patiënt zelf in verband met de negatieve invloed die het kan hebben op de kwaliteit van leven [Schertel Cassiano 2021]. Mogelijk is de behandelwens afhankelijk van de leeftijd; een studie rapporteert dat met name jonge patiënten in de palliatieve fase zich zorgen maken over een slechte adem, terwijl voor de oudere patiënten het goed kunnen kauwen belangrijker was [Singh 2022]. Behalve voor de patiënt zelf, kan behandeling van halitose ook belangrijk zijn voor de omgeving, omdat het de intimiteit met de patiënt kan belemmeren, terwijl dit juist in de palliatieve fase erg belangrijk kan zijn. Aanbevolen wordt daarom om bij het bepalen van de behandelnoodzaak zowel de wens van de patiënt als de wens van naasten in overweging te nemen. Halitose kan een gevoelig onderwerp zijn voor zowel de patiënt als naasten. Het is belangrijk hier rekening mee te houden bij de bespreking van het onderwerp.

Interventies

Bij een intra-orale oorsprong van de halitose kan een consult van de tandarts of mondhygiënist aangewezen zijn.
Het is het belangrijk om te zorgen voor een goede mondhygiëne, met specifieke aandacht voor het reinigen van de tong. De studies uit het systematische literatuuronderzoek laten geen overtuigend effect zien van reiniging met sponsborstels of mucosaborstels. Alhoewel deze studies echter van zeer lage kwaliteit zijn, lijkt een voorkeur te bestaan voor mondverzorging met een tandenborstel. Eventueel kan voor het reinigen van de tong een tongschraper worden gebruikt. De werkgroep is van mening dat de extra kosten en moeite die nodig zijn voor het aanschaffen van een tongschraper niet opwegen tegen het verschil in effect ten opzichte van een tandenborstel en daarmee onnodig de drempel verhogen. De aanbeveling voor tongreiniging zal daarom zonder voorkeur voor specifiek instrument worden opgenomen. Naast een goede mondhygiëne is het belangrijk om andere oorzaken, zoals infecties van de mondholte en een droge mond te behandelen; de behandeling hiervan wordt beschreven in andere modules. Ook merkt de werkgroep vanuit expertise op dat voedselretentie door ruimte tussen twee kiezen kan zorgen voor een bemoeilijkte mondhygiëne en kan resulteren in halitose. Soms kan extractie van een gebitselement hierbij een eenvoudige en kostenefficiënte oplossing zijn. Het betreft echter maatwerk per patiënt en verschillende factoren, waaronder het invasieve karakter van een extractie ten opzichte van (dagelijkse) hulp van derden om lokaal te reinigen, moeten worden afgewogen. In de commentaarfase kwam naar voren dat het opnemen van de eventuele keus voor een extractie als aanbeveling teveel voelt als generaal advies. Daarnaast is het eventuele tandheelkundige beleid aan de tandarts/kaakchirurg en valt daarmee onder de aanbeveling om een consult van de tandarts te overwegen.

Mondspoelmiddelen, gearomatiseerde tandpasta of pepermunt hebben slechts een zeer beperkt kortetermijneffect op halitose [Wu 2020]. Daarnaast bevat pepermunt vaak suiker, wat het risico op cariës verhoogt op de zeer korte termijn. Ook de studies uit het systematische literatuuronderzoek geven geen zekerheid over een positief effect van verschillende mondspoelmiddelen, waaronder chloorhexidine. Chloorhexidine is wel een effectief middel voor het controleren van plaquevorming en kan daarmee, naast mogelijk een effect op slechte adem, ook bijdragen aan de algehele mondgezondheid. Langdurig gebruik kan echter smaakverandering en verkleuring van tanden/kiezen en intra-orale weke delen veroorzaken [Wu 2020]. Geadviseerd wordt om chloorhexidine enkel in te zetten op advies van een tandarts of mondhygiënist.

Mondsprays voor gebruik bij een slechte adem kunnen een negatief effect geven op de hoeveelheid speeksel en de kwaliteit van het speeksel. De werkgroep is daarom van mening dat mondsprays niet aan te raden zijn.

Eén studie uit het literatuuronderzoek laat een bescheiden, mogelijk klinisch irrelevant, effect zien van mondgymnastiek op halitose [Nam 2016]. Het bestaande bewijs is te beperkt en te laag van kwaliteit om mondgymnastiek als aanbeveling op te nemen in de richtlijn. Verder is ook de beschikbare literatuur over het effect van probiotica op halitose nog te beperkt en wijst het niet eenduidig genoeg op een positief resultaat [Huang 2022, Tay 2022].

Bij een extra-orale oorsprong wordt met name een consult en eventuele interventie door een arts zinvol geacht. Overwogen kan worden om te staken met (mogelijk) oorzakelijke voedingsmiddelen of medicatie die (mogelijk) droge mond veroorzaakt aan te passen.

Chen SC, Weng LC, Tsai SC, Wang SM, Han HM. Effectiveness of Oral Rinsing Solutions on Mucus, Odor, and Plaque in the Hospitalized Elderly in Taiwan. Clin Nurs Res. 2019 Jul;28(6):762-776. doi: 10.1177/1054773817744151. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29166767.

Huang N, Li J, Qiao X, Wu Y, Liu Y, Wu C, Li L. Efficacy of probiotics in the management of halitosis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022 Dec 20;12(12):e060753. doi: 10.1136/bmjopen-2022-060753.

Hur MH, Park J, Maddock-Jennings W, Kim DO, Lee MS. Reduction of mouth malodour and volatile sulphur compounds in intensive care patients using an essential oil mouthwash. Phytother Res. 2007 Jul;21(7):641-3. doi: 10.1002/ptr.2127. PMID: 17380550.

Nam M, Uhm D. A comparative study of the effects of intra and extra circumoral exercise for older people on oral health at nursing homes: a non-equivalent trial. J Adv Nurs. 2016 Sep;72(9):2114-23. doi: 10.1111/jan.12982. Epub 2016 Apr 22. PMID: 27102223.

Schertel Cassiano L, Abdullahi F, Leite FRM, López R, Peres MA, Nascimento GG. The association between halitosis and oral-health-related quality of life: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2021 Nov;48(11):1458-1469. doi: 10.1111/jcpe.13530. Epub 2021 Sep 6. PMID: 34409629.

Singh AK, Mishra R, Kumar H, Priya L, Choudhary HV, Kumar K. Assessment of Oral Health-Care Needs for Patients under Palliative Care. J Pharm Bioallied Sci. 2021 Jun;13(Suppl 1):S180-S183. doi: 10.4103/jpbs.JPBS_636_20.

Tashiro K, Katoh T, Yoshinari N, Hirai K, Andoh N, Makii K, Matsuo K, Ogasawara T. The short-term effects of various oral care methods in dependent elderly: comparison between toothbrushing, tongue cleaning with sponge brush and wiping on oral mucous membrane by chlorhexidine. Gerodontology. 2012 Jun;29(2):e870-82. doi: 10.1111/j.1741-2358.2011.00577.x. Epub 2011 Nov 30. PMID: 22126396.

Tay JRH, Ng E, Lai CWM, Lim LP, Ong MMA. The efficacy of probiotics in the management of intra-oral halitosis: a systematic review. Clin Oral Investig. 2022 Jul;26(7):4687-4700. doi: 10.1007/s00784-022-04522-w. Epub 2022 May 10. PMID: 35536439.

Wu J, Cannon RD, Ji P, Farella M, Mei L. Halitosis: prevalence, risk factors, sources, measurement and treatment - a review of the literature. Aust Dent J. 2020 Mar;65(1):4-11. doi: 10.1111/adj.12725.

Yonezawa H, Takasaki K, Teraoka K, Asaka T, Sato C, Tsuchiya K. Effects of tongue and oral mucosa cleaning on oral Candida species and production of volatile sulfur compounds in the elderly in a nursing home. J Med Dent Sci. 2003 Mar;50(1):1-8. PMID: 12715913.