Signalering en diagnostiek
Uitgangsvragen
Signalering
Welke methode wordt aanbevolen om pijn in de mond bij patiënten in de palliatieve fase te signaleren en te monitoren?
Diagnostiek
Welke diagnostiek wordt aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase met pijn in de mond?
Methode: consensus-based
Aanbevelingen
Signalering
- Overweeg gebruik te maken van de Numeric Pain Rating Scale (NRS) voor het meten van pijn in de mond bij patiënten in de palliatieve fase die zich verbaal goed kunnen uiten.
- Overweeg gebruik te maken van de Faces Pain Scale - Revised (FPS-R) voor het meten van pijn in de mond bij laaggeletterde en niet-Nederlands sprekende patienten in de palliatieve fase.
- Overweeg gebruik te maken van de PACSLAC-D of PAINAD voor het meten van pijn in de mond bij patiënten in de palliatieve fase die zich verbaal moeilijk of niet kunnen uiten en/of verward zijn.
- Leg de uitkomsten van de signalering vast in het medisch dossier van de patiënt of in een dagboek, bijvoorbeeld het Utrecht Symptoom Dagboek 4D (USD-4D).
Diagnostiek
- Overweeg de patiënt te verwijzen naar een mondzorgverlener zoals een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus of kaakchirurg, voor het vaststellen van de vermoedelijke oorzaak en behandelnoodzaak van pijn in de mond bij de patiënt in de palliatieve fase.
- Kies een geschikt pijnmeetinstrument wanneer er sprake is van een verminderd cognitief vermogen en/of spraakstoornissen:
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.
Voor onderstaande overwegingen zijn indien mogelijk aanwezige literatuur en ervaringen van de werkgroep meegenomen.
Signalering
Een goede anamnese en uitleg over preventie van pijn in de mond is belangrijk. Vraag, indien mogelijk, met regelmaat het pijncijfer met betrekking tot pijn in de mond. Kies een geschikt pijnmeetinstrument waarmee ervaring is opgedaan wanneer er sprake is van een verminderd cognitief vermogen en spraakstoornissen. Leg de uitkomsten vast in het medisch dossier van de patiënt en/of in een dagboek, bijvoorbeeld het Utrecht Symptoom Dagboek 4D (USD-4D).
Pijn of een branderig gevoel in de mond kan veroorzaakt worden door verschillende factoren:
- Slechtpassende gebitsprothesen kunnen drukplekken veroorzaken, wat leidt tot ongemak en pijn [Fueki 2015].
- Scherpe randen aan tanden of aan restauraties kunnen het mondslijmvlies irriteren [Nekora-Azak 2018].
- Cariës, parodontale problematiek en pulpitis zijn veelvoorkomende tandheelkundige aandoeningen [Kassebaum 2015].
- Daarnaast kunnen ook mondbranden [Grushka 2005] en mondholtecarcinoom [Warnakulasuriya, 2010] een oorzaak zijn van pijn in de mond.
- Daarbij kan tumoringroei in de mondholte de kwaliteit van leven ernstig beïnvloeden [Brocklehurst 2019].
- Infecties of afwijkingen van het mondslijmvlies, zoals aften, stomatitis, orale mucositis en lichen planus, veroorzaken vaak ongemak [Villa 2015].
- Speekselklierpathologie kan leiden tot droge mond en slikproblemen [Dawes 2008].
- Het SAPHO-syndroom kan gewrichts- en huidproblemen veroorzaken [Colina 2010].
- Afgebroken gebitselementen kunnen leiden tot pijn en functionele beperkingen.
- Vasculaire pijn, zoals bij clusterhoofdpijn of arteriitis temporalis, kan uitstralen naar de kaak en tanden [Loder & Rizzoli 2018, Klink 2018].
- Ook cardiale pijn kan kaakpijn veroorzaken [Yousuf 2019].
- (Traumatische) trigeminale neuropathie kan resulteren in aanhoudende pijn in het gezicht [Sharma & Campbell 2020].
Behandelingen van mondholteaandoeningen kunnen verschillende gevolgen hebben.
- Chirurgische ingrepen aan de processus alveolaris, zoals extracties of implantaatplaatsing, kunnen complicaties met zich meebrengen [Ameri 2020].
- Niet doorgekomen (geïmpacteerde) gebitselementen kunnen ontstekingen veroorzaken [Sharma 2018].
- Orale mucositis door radiotherapie of chemotherapie leidt tot pijnlijke slijmvliesontsteking [Elad 2015].
- Chemotherapie kan neuropathie veroorzaken [Hershman 2011], terwijl radiotherapie of bisfosfonaatbehandeling osteonecrose van de kaak kan induceren [Pautke 2010].
De ervaring van pijn is per patiënt verschillend en wordt bovendien beïnvloed door biopsychosociale factoren. Om pijnklachten zo goed mogelijk in kaart te brengen is een multidimensionale benadering nodig. Daarin dienen ook op verschillende niveaus relevante parameters te worden betrokken zoals opgesteld naar analogie van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Zie voor meer informatie over pijn ook de NHG-richtlijn Pijn en richtlijn ‘Pijn bij patienten met kanker in de palliatieve fase’ op Pallialine.
Diagnostiek
Voor een goede diagnostiek van pijn kan het beoordelen door een mondzorgverlener zoals een mondhygiënist of tandarts noodzakelijk zijn om oorzakelijke problemen aan het gebit en de mond te identificeren, zoals tandbederf, tandvleesaandoeningen of gebitsproblemen, waardoor een gerichte en effectieve behandeling mogelijk is.
In de wetenschappelijke literatuur worden vanuit verschillende vakgebieden en voor verschillende diagnose- en doelgroepen meetmethodieken en -instrumenten voor pijn aangedragen. De werkgroep heeft ervoor gekozen om per type pijn de meest gebruikte in een tabel op te nemen (zie tabel 1).
Tabel 1 - Meetinstrumenten bij pijn in de mond
| Afkorting | Volledige naam | Validatie | Omschrijving |
| DN4 | Douleur Neuropathique 4 | Internationaal | Diagnostische vragenlijst (Franstalig) voor neuropathische pijn, waarbij 10 items worden beoordeeld op basis van de aanwezigheid van specifieke symptomen en kenmerken. |
| Doloplus 2 | Doloplus 2 | Internationaal | Observatieschaal voor pijn bij niet-communicatieve of cognitief beperkte patiënten, waarbij verschillende gedragsindicatoren worden beoordeeld om de ernst van pijn te bepalen. |
| NRS | Numerical Rating Scale | Internationaal | Schaal waarbij de patiënt een cijfer tussen 0 en 10 geeft om de intensiteit van de pijn aan te geven. 0 staat voor geen pijn en 10 staat voor de ergst mogelijke pijn. Een NRS heeft de voorkeur boven een VAS (zie hieronder). |
| VAS | Visual Analog Scale | Internationaal | Schaal waarbij de patiënt een markering op een lijn geeft, lopend van 0 (= geen pijn) tot 10 (=ergst denkbare pijn) om de intensiteit van de pijn aan te geven. De positie van de markering wordt omgerekend naar een getal tussen 0 en 10. |
| FPS-R | Faces Pain Scale - Revised | Nederland, Internationaal |
Schaal voor het meten van pijnintensiteit met 6 gezichten of smileys die een oplopende mate van pijnintensiteit laten zien variërend van geen pijn (neutraal gezicht) tot extreme pijn. |
| PACSLAC-D | Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate - Dutch | Nederland, Internationaal |
Observatieschaal voor pijn bij oudere patiënten met communicatiebeperkingen, waarbij gedragingen zoals gezichtsuitdrukking, stemgeluid en lichaamsbewegingen worden geëvalueerd om de aanwezigheid en ernst van pijn te bepalen. |
| PAINAD | Pain Assessment in Advanced Dementia | Nederland, Internationaal |
Observatieschaal specifiek ontworpen voor het beoordelen van pijn bij patiënten met gevorderde dementie, waarbij verschillende gedragsindicatoren worden beoordeeld om de aanwezigheid en ernst van pijn te bepalen. |
| OPS-NVI | Orofacial Pain Scale for Nonverbal Individuals | Internationaal | Observatieschaal voor het beoordelen van orofaciale pijn bij niet-verbale patiënten, waarbij verschillende gedragsindicatoren worden beoordeeld om de aanwezigheid en ernst van pijn te bepalen. |
| USD-4D | Utrecht Symptoom Dagboek 4D | Nederland, Internationaal |
Gestandaardiseerd instrument voor het dagelijks bijhouden van symptomen, waaronder pijn. Het USD is niet gevalideerd voor de evaluatie van pijn in de mond. Het kan wel aangepast en gebruikt worden voor pijn in de mond. Patiënten kunnen pijn in de mond(gebieden) opnemen als een van de symptomen. |
Het meten van pijn is cruciaal om verschillende redenen. Ten eerste helpt het bij het diagnosticeren van aandoeningen door informatie te verstrekken over de aard, duur, lokalisatie en intensiteit van de pijn, wat kan leiden tot een juiste diagnose. Verder is het essentieel bij het bepalen van een gepaste behandeling, omdat een gedetailleerde pijnanamnese helpt bij het kiezen van de juiste therapie. Het evalueren van de effectiviteit van behandelingen en het tonen van betrokkenheid bij de patiënt zijn ook belangrijke aspecten van het meten van pijn.
De werkgroep adviseert het gebruik van een Numerical Rating Scale (NRS) voor het meten en vervolgen van pijn in de mond, mits de patiënt in staat is om zijn of haar pijn te scoren. Bij laaggeletterde en niet-Nederlands sprekende patienten in de palliatieve fase is de Faces Pain Scale - Revised (FPS-R) / Pijnschaal gezichten (of smileys) geschikt [V&VN, 2018]. Bij patiënten in de palliatieve fase die zich verbaal moeilijk of niet kunnen uiten en/of verward zijn kan de PACSLAC-D of PAINAD gebruikt worden [www.meetinstrumentenzorg.nl]. Het is belangrijk om de pijnscores vast te leggen in het medisch dossier.
Ameri, A., Khatibi, A., Naderi, S., & Azadi, M. (2020). Complications of dental implants: A literature review and case report. Dental Research Journal, 17(2), 93-101.
Brocklehurst, P., Kujan, O., O'Malley, L. A., Ogden, G., Shepherd, S., & Glenny, A. M. (2019). Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD004150.
Colina, M., Govoni, M., Orzincolo, C., Trotta, F. (2010). Clinical and radiologic evolution of synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis syndrome: A single center study of a cohort of 71 subjects. Arthritis Care & Research, 62(6), 813-821.
Dawes, C. (2008). Salivary flow patterns and the health of hard and soft oral tissues. Journal of the American Dental Association, 139(Suppl), 18S-24S.
Elad, S., Raber-Durlacher, J. E., Brennan, M. T., Saunders, D. P., Mank, A. P., Zadik, Y., ... & Lalla, R. V. (2015). Basic oral care for hematology–oncology patients and hematopoietic stem cell transplantation recipients: a position paper from the joint task force of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) and the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Supportive Care in Cancer, 23(1), 223-236.
Fueki, K., Yoshida-Kohno, E., Wakabayashi, N., Igarashi, Y., & Baba, K. (2015). Factors influencing oral health-related quality of life in denture wearers. Journal of Prosthodontic Research, 59(1), 51-55.
Grushka, M., Epstein, J. B., Gorsky, M., & Lozada-Nur, F. (2005). Burning mouth syndrome. American Family Physician, 71(1), 114-120.
Hershman, D.L., Lacchetti, C., Dworkin, R. H., Lavoie Smith, E. M., Bleeker, J., Cavaletti, G., ... & Loprinzi, C. L. (2014). Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. Journal of Clinical Oncology, 32(18), 1941-1967.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Factsheet knelpuntenenquete mondproblemen in de palliatieve fase, juni 2023. https://iknl.nl/getattachment/0cb7820e-0014-44eb-b00e-ff559d541a70/20230802-Factsheet-knelpuntenenquete-richtlijn-Mondproblemen-(1).pdf
Kassebaum, N.J., Bernabé, E., Dahiya, M., Bhandari, B., Murray, C. J., & Marcenes, W. (2015). Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. Journal of Dental Research, 94(5), 650-658.
Klink, T., Geib, T., & Baehr, M. (2018). Pain in the face: When arteriitis temporalis is not the cause. Deutsches Ärzteblatt International, 115(3), 37.
Loder, E., & Rizzoli, P. (2018). Tension-Type Headache. The New England Journal of Medicine, 379(20), 1973-1974.
Nekora-Azak, A., Evlice, B., & Kivanc, M. (2018). Evaluation of the reasons for replacing dental restorations in a dental faculty patient population in Turkey. Journal of Applied Oral Science, 26, e20170058.
Pautke, C., Bauer, F., Tischer, T., Kreutzer, K., Weitz, J., Kesting, M., ... & Otto, S. (2010). Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw: a minireview. Bone, 47(5), 938-945.
Sharma, S., & Campbell, N. (2020). Trigeminal Neuralgia. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
Sharma, A., Varga, J., & Kumar, P. (2018). Impacted third molar tooth: to extract or not to extract? BMJ Case Reports, 2018, bcr-2017-223236.
V&VN, Diagnostiek - pijnmeetinstrumenten, 2018.
Villa, A., Woo, S. B., & Sonis, S. T. (2015). Mucositis: pathobiology and management. Current Opinion in Oncology, 27(3), 159-164.
Warnakulasuriya, S. (2010). Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncology, 45(4-5), 309-316.
Yousuf, T., Bhat, T., & Ahmed, S. (2019). Atypical angina pectoris: a case of odynophagia. Cureus, 11(4), e4518.