Beleid en behandeling

Uitgangsvraag

Hoe kunnen patiënten in de palliatieve fase met slikstoornissen behandeld worden? 

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Kies voor een multidisciplinaire aanpak van slikproblemen:
  • schakel een diëtist, logopedist en/of (indien aanwezig of oproepbaar) indien nodig ook een tandarts(-geriatrie/CBT) in wanneer slikproblemen gesignaleerd worden;
  • consulteer zo nodig een ergotherapeut of fysiotherapeut om de lichaamshouding te optimaliseren.
• Bespreek met de andere zorgverleners, patiënt en naaste(n) of er wordt ingezet op optimale voeding (waarbij zo nodig drinkvoeding of sondevoeding) of dat er ingezet wordt op comfort en een wensdieet. Het is belangrijk om de verwachtingen en wensen van zowel de patiënt als de naasten te bespreken. In de palliatieve fase draait de zorg vaak meer om comfort en kwaliteit van leven dan om het volhouden van voeding en hydratatie.
• Ga in gesprek met de patiënt en naaste(n) bij het starten of staken van sondevoeding. Bespreek bij het starten van de sondevoeding het doel van de sondevoeding en de verwachte duur.
• Probeer de patiënt zo lang mogelijk zelfstandig te laten eten en drinken. Maak hierbij zo nodig gebruik van hulpmiddelen (aangepaste bekers, bestek of borden).
• Overweeg of aanpassing van de voeding, drinkvoeding en/of sondevoeding aangewezen is en bespreek dit met de patiënt.
• Indien overgegaan wordt op sondevoeding of als een patiënt al sondevoeding heeft, denk dan aan het op een zo veilig mogelijke wijze aanbieden van smaakervaring. Op deze manier kan een patiënt smaken ervaren waarbij de kans op verslikken zo klein mogelijk is.
• Wees alert op het innemen van medicatie. Als het slikken lastig gaat of onveilig is, overleg dan met de behandelaar of de medicatie in een andere vorm gegeven kan worden. Daarnaast kan de medicatie ingenomen worden met bijvoorbeeld appelmoes of slikgel.
• Zorg voor een goede mondverzorging om bacteriën te reduceren:
  • Poets zonder tandpasta, aangezien schuimvorming kan leiden tot verslikking.
  • Behandel klachten van de mond (zoals pijn of droge mond) als dat de oorzaak is van de slikproblemen.
  • Als poetsen niet meer mogelijk is, reinig de mond en gebitselementen dan met een nat gaas, gedrenkt in chloorhexidine 0,12%. 
• Overweeg om een slecht zittende onderprothese uit te laten tijdens het eten, dit kan leiden tot extra verslikkingsgevaar. 
• Reinig bij ernstige slikproblemen en/of patiënten met tracheacanule, die worden beademd op een intensive care unit de gebitselementen en tong door middel van tandenborstels die geplaatst kunnen worden op een afzuigsysteem (zie ook de SKILZ-richtlijn Mondverzorging).
• Overweeg acupunctuur bij slikproblemen bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van begeleiding en behandeling op slikstoornissen bij patiënten in de palliatieve fase?

PICO

Zoeken en selecteren van studies

Op 16 juli 2023 is in de databases Embase en Ovid/Medline gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde na ontdubbelen 634 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording. 
De resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• Systematische reviews van vergelijkend onderzoek.
• Patiënten met slikstoornissen in de palliatieve fase.
• De interventie bestaat uit (niet)medicamenteuze behandeling gericht op het verbeteren van de slikstoornis.
• De controle-interventie bestaat uit een andere behandeling, een placebo, of geen behandeling.
• De uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 69 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven er vijf systematische reviews over [Cheng 2022, Essat 2019, Kesik 2021, Wen 2022, Wu 2023]. In bijlage Zoekverantwoording is een volledig overzicht opgenomen van de artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde vijf systematische reviews die van toepassing waren op de uitgangsvraag [Cheng 2022, Essat 2019, Kesik 2021, Wen 2022, Wu 2023]. De evidence tabellen zijn weergegeven in bijlage Zoekverantwoording. Een aantal systematische reviews vertoonden overlap in geïncludeerde studies. Daarom worden bij de systematische reviews van Essat [2019] en Wen [2022] alleen de nieuwe studies die nog niet zijn gerapporteerd in de andere reviews in dit stuk besproken. 

In de systematische review en meta-analyse van Cheng [2022] werd de effectiviteit van verschillende behandelingen op slikprestaties van Parkinsonpatiënten met een gediagnosticeerde slikstoornis onderzocht. Studies moesten de slikfunctie meten met behulp van een instrumentele beoordeling. De onderzoekers includeerden negen gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) met een totale steekproefgrootte van 286 patiënten. De meegenomen studies in deze systematische review onderzochten een variëteit aan behandelingen voor slikproblemen, waaronder hersen- en spierstimulatie, acupunctuur, spierkrachttraining, en sliktherapie-video’s. Er werden geen medicamenteuze studies gevonden die voldeden aan hun zoekcriteria. De grootte van de studies varieerde tussen de 11 en 60 personen. De slikfunctie werd gemeten met behulp van de Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES), Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS), de Penetration-Aspiration Scale (PAS) en de responstijd van slikken.

In de systematische review en meta-analyse van Wu [2023] werd het effect van acupunctuur onderzocht bij Parkinsonpatiënten met slikproblemen. Studies moesten de slikfunctie meten met behulp van een instrumentele beoordeling. De onderzoekers includeerden tien RCT’s met een totale steekproefgrootte van 724 patiënten. Er werden verschillende vormen van acupunctuur onderzocht, waaronder verwarmende acupunctuur, elektro-acupunctuur, manuele acupunctuur en acupunctuur met gebruik van naalden. De grootte van de studies varieerde tussen de 40 en 120 personen. De slikfunctie werd gemeten met behulp van de VFSS en de watersliktest.

In de systematische review van Kesik [2021] onderzochten de onderzoekers de effectiviteit van niet-medicamenteuze en niet-invasieve interventies voor het behandelen van slikproblemen bij multiple-sclerose (MS) patiënten. De onderzoekers vonden vier studies die voldeden aan hun zoekcriteria, waaronder drie vergelijkende studies. Alleen de resultaten van deze vergelijkende studies, alle RCT’s, worden daarom in dit stuk besproken. De onderzochte interventies waren traditionele revalidatietechnieken, elektrische stimulatie en oefeningen voor de ademhalingsspieren. De grootte van de studies varieerde tussen de 20 en 42 personen. De slikfunctie werd gemeten met behulp van de PAS, VFSS en vragenlijsten. 

In de systematische review van Wen [2022] werd het effect van fysiotherapie onderzocht bij Parkinsonpatiënten met slikproblemen. De onderzoekers vonden tien RCT’s die voldeden aan hun zoekcriteria. Omdat er aantal van deze studies al is besproken in de systematische review van Cheng [2022] worden alleen de vier aanvullende studies uit deze systematische review in dit stuk gerapporteerd. De onderzochte interventies waren oefeningen voor de ademhalingsspieren, botulinetoxine-injecties, traditionele sliktherapie en elektrostimulatie. De grootte van de studies varieerde tussen de 28 en 90 personen. De slikfunctie werd gemeten met behulp van de VFSS, FEES en vragenlijsten. 

De systematische review van Essat [2019] richtte zich op het in kaart brengen van orale voedingsinterventies bij patiënten met neurodegeneratieve motorische aandoeningen. Ze vonden in totaal veertien studies die voldeden aan hun zoekcriteria. In acht studies werd er naar slikprestatie als uitkomstmaat gekeken, waaronder twee studies die reeds zijn besproken in de systematische review van Cheng [2022]. Daarom worden alleen de zes aanvullende studies uit deze systematische review in dit stuk gerapporteerd. De interventies die werden onderzocht waren houdingstraining (posturele training) in combinatie met verdikte vloeistoffen, spierkrachttraining, longvolumetraining en een bezoek aan een slikkliniek. De grootte van de studies varieerde tussen de 18 en 515 personen. De slikfunctie werd gemeten met behulp van de FEES, waarneming van aspiratie, de watersliktest en vragenlijsten. 

Risico op bias

Alle systematische reviews zijn onderzocht op het risico op bias. Hieronder zijn bondig de resultaten beschreven. De volledige beoordelingen zijn weergegeven in de bijlage Zoekverantwoording. 

De systematische review en meta-analyse van Cheng [2022] is van redelijke kwaliteit. Er heeft een gedegen zoekstrategie plaatsgevonden, risk of bias is beoordeeld en deels meegenomen in de meta-analyse en interpretatie. Er ontbreken echter een paar details over de geïncludeerde studies. 
De systematische review en meta-analyse van Wu [2023] is van redelijke kwaliteit. Er heeft een gedegen zoekstrategie plaatsgevonden en er is een risk of bias beoordeling gedaan. Er ontbreken echter een paar details over de geïncludeerde studies en de risk of bias beoordeling is niet voldoende meegenomen in de interpretatie van de resultaten.
De systematische review van Kesik [2021] is van slechte kwaliteit. De zoekstrategie was beperkt en het is onduidelijk hoe studieselectie heeft plaatsgevonden. Belangrijke details van de geïncludeerde studies ontbraken en de onderzoekers hebben geen risk of bias analyse uitgevoerd. 
De systematische review van Wen [2022] is van matige kwaliteit. De auteurs hanteren de PICO bij inclusie en exclusie, maar hebben het protocol niet van tevoren geregistreerd. De zoekstrategie is enigszins beperkt. Alhoewel er een risk of bias analyse is gedaan, zijn deze resultaten niet meegenomen in de interpretatie van de resultaten. 
De systematische review van Essat [2019] is van matige kwaliteit. Er was een duidelijke PICO en degelijke zoekstrategie, maar studie selectie en data extractie is niet geheel door twee onafhankelijke reviewers gedaan. Details over studie-uitkomsten ontbreken soms en de bespreking van de risk of bias analyse van de individuele studies is zeer beperkt.

Effecten

De resultaten worden per interventie(groep) weergegeven. Aanvullende details en GRADE tabellen kunnen worden gevonden in bijlage Zoekverantwoording. 

Elektrostimulatie

Er zijn verschillende soorten elektrostimulatie onderzocht, met name onder Parkinsonpatiënten. Er is onderscheid te maken tussen vormen van centrale stimulatie en perifere stimulatie. In de meta-analyse van Cheng [2022] werden al deze studies bij elkaar genomen en werd een positieve impact gevonden op slikproblemen bij Parkinsonpatiënten (standardized mean difference (SMD) = 0.54, 95% BI 0.15;0.92, p = 0.006). Wanneer echter los naar de verschillende vormen van elektrostimulatie werd gekeken, werd niet overal een effect gevonden. 
De review van Cheng [2022] vond twee studies waarbij het effect van deep-brain stimulation (DBS) werd onderzocht. Beiden vonden geen bewijs dat DBS effectief is voor het behandelen van slikstoornissen in Parkinsonpatiënten (SMD = 0.09, 95% BI -0.59;0.76, p = 0.80). In één van deze studies werden bij vier patiënten bijwerkingen gevonden van DBS, waaronder achteruitgang in motorfunctie, acathisie, agressiviteit, algeheel ongemak, verwardheid en hallucinaties.
Twee andere studies uit de review van Cheng [2022] onderzochten of repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) effect heeft op slikstoornissen in Parkinsonpatiënten en vonden beiden geen effect (SMD = 0.44, 95% BI -0.29;1.17, p = 0.23). Er werden bij één patiënt bijwerkingen vermeld van slapeloosheid en hoofdpijn. 
De reviews van Cheng [2022] en Wen [2022] vonden beiden één studie waarin het effect van neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES) werd onderzocht bij Parkinsonpatiënten. In de review van Cheng [2022] wordt een positief effect gevonden van NMES vergeleken met sham behandeling (SMD = 1.58, 95% BI 0.49;2.68, p = 0.005). De review van Wen [2022] laat echter geen aanvullend effect zien van NMES bovenop traditionele sliktherapie. 
In de review van Cheng [2022] werd één studie gevonden die faryngale elektrische stimulatie (PES) onderzocht in Parkinsonpatiënten en in de review van Kesik [2021] werd één studie gevonden die PES onderzocht in MS-patiënten. PES leek niet effectief onder Parkinsonpatiënten (SMD = 0.76, 95% BI -1.01;2.50, p = 0.40), maar zou wel een significant effect hebben onder MS-patiënten vergeleken met sham (statistiek niet gerapporteerd). Eén studie uit de review van Wen [2022] onderzocht ten slotte nog surface elektrical stimulation (SES) onder Parkinsonpatiënten maar vond geen aanwijzingen voor effectiviteit van SES. 

Acupunctuur

In de review van Wu [2023] werden 10 studies gevonden waarin de effectiviteit van acupunctuur voor slikproblemen bij Parkinsonpatiënten werd onderzocht. Alhoewel er verschillende vormen van acupunctuur werden onderzocht, hebben de onderzoekers een meta-analyse uitgevoerd waarin deze studies zijn samengenomen. Er waren drie studies die slikproblemen middels videofluoroscopisch slikonderzoek (VFSS) onderzochten en zij zagen een significante verbetering van acupunctuur plus revalidatietraining versus alleen revalidatietraining (mean difference (MD) = 1.48, 95% BI 1.16;1.81, p<0.001). Drie studies die de gestandaardiseerde slikbeoordeling (SSA) als uitkomstmaat hadden vonden tevens een significant verschil tussen de acupunctuurgroep en de controlegroep (MD = -3.08, 95% BI -4.01;2.15, p<0.001). De zes studies waarin de watersliktest werd toegepast vonden dat acupunctuur plus revalidatietraining effectiever was dan alleen revalidatietraining (relatief risico (RR) = 1.40, 95% BI 1.25;1.58, p<0.001). Los behaalden maar weinig van de geïncludeerde studies een significant resultaat (zie bijlage Zoekverantwoording). 

Fysiotherapie en logopedie verwante interventies

Drie studies uit de reviews van Cheng [2022] en Essat [2019] onderzochten de effectiviteit van expiratoire spierkrachttraining (EMST) voor het verbeteren van slikklachten onder Parkinsonpatiënten en patiënten met de ziekte van Huntington. Volgens de meta-analyse van Cheng [2022] was EMST niet van significante invloed op slikklachten bij Parkinsonpatiënten (SMD = 0.48, 95% BI -0.66;1.63, p=0.41). De studie uit de review van Essat [2019] liet tevens geen significant effect zien bij patiënten met de ziekte van Huntington. 
Twee studies uit de reviews van Wen [2022] en Essat [2019] onderzochten het effect van posturele training ter aanvulling van EMST en voedingsinstructies bij Parkinsonpatiënten. Beide studies lieten een aanvullend effect zien van de posturele training. 
In één onderzoek uit de review van Cheng [2022] werd gekeken naar het aanvullende effect van video-ondersteunde sliktherapie (VAST) onder Parkinsonpatiënten. De onderzoekers vonden een aanvullend effect op de behandeling van slikproblemen (SMD = 1.13, 95% BI 0.47;1.78, p<0.001). 
Longvolumerekrutering (LVR), een handmatige ademstapeltechniek om patiënten te helpen met voldoende kracht te hoesten om ademhalingsobstructies op te heffen, werd onderzocht in één studie uit de review van [Essat 2019] onder patiënten met amyotrofische laterale sclerose (ALS). Naar verluidt bleek dit effectief, maar statistiek werd niet gerapporteerd.
Een studie uit de review van Kesik [2021] bestudeerde het effect van traditionele dysfagietherapie, waaronder Mendelson’s manoeuvre, supraglottisch slikken en inspannend slikken, onder MS-patiënten met slikproblemen. Er werd een grotere verbetering gevonden in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep.

Botulinetoxine-injectie

Eén studie uit de review van Wen [2022] heeft gekeken naar het mogelijke effect van botulinetoxine-injecties op kwijlgedrag vergeleken met spraak- en taaltherapie (SLT) bij Parkinsonpatiënten. Er was een grotere afname in de uitkomstmaat te zien bij het gebruik van botox (score van 10 naar 3 na 1 maand) versus SLT (score van 10 naar 5.5). Er werd geen statistische test uitgevoerd. 

Verdikte vloeistoffen

Twee studies uit de review van Essat [2019] hebben onderzocht of het verdikken van vloeistoffen zou kunnen bijdragen aan het verminderen van slikproblemen bij Parkinsonpatiënten. Eén studie suggereert dat het inzetten van honing-verdikte vloeistoffen zou kunnen leiden tot enigszins verminderde slikproblemen; zij vonden dat patiënten in de honing-verdikte vloeistoffen groep significant lagere mate van aspiratie hadden (44%) dan de nectar-verdikte vloeistoffen groep (54%, p<0.001) en de dunne vloeistoffen + chin-down posture groep (59%, p<0.0001). De andere studie vond geen significante verschillen tussen de groepen.

Poliklinisch slikmanagementprogramma

Tot slot heeft één studie uit de review van Essat [2019] onderzocht of een uitgebreid poliklinisch slikmanagementprogramma zou kunnen leiden tot vermindering in slikproblemen onder Parkinsonpatiënten. Er werd een hogere dysfagie-herstelrating gevonden in de slikmanagementgroep (68.3%) vergeleken met de routine zorggroep (17%, p<0.01).

Naast de literatuur die gevonden is bij het systematische literatuuronderzoek zijn voor onderstaande overwegingen en aanbevelingen ook literatuur over andere patiëntengroepen en ervaringen van de werkgroep meegenomen.

Voor onderstaande overwegingen zijn indien mogelijk aanwezige literatuur en ervaringen van de werkgroep meegenomen.

In de palliatieve fase kan de slikfunctie achteruitgaan. De coördinatie van het slikproces gaat achteruit en de spierspanning of spierkracht nemen af, alertheid kan verminderen en een slikreflex kan slechter worden of uitblijven. Mondklachten kunnen leiden tot slikproblemen. Het belang van een multidisciplinaire benadering bij dysfagie in de palliatieve zorg kan niet genoeg worden benadrukt. Dysfagie, of moeite met slikken, is een veelvoorkomend symptoom bij patiënten in de palliatieve fase, vaak geassocieerd met verminderde levenskwaliteit en ernstige complicaties zoals ondervoeding en aspiratiepneumonie. Om deze uitdagingen effectief aan te pakken, kan overwogen worden om een gespecialiseerd palliatief zorgteam in te schakelen, bestaande uit verschillende zorgprofessionals, onder wie een arts, logopedist, verpleegkundige of verzorgende en indien nodig een tandarts(-geriatrie/CBT). Voor informatie over de neus-maagsonde verwijzen we naar de landelijke multidisciplinaire richtlijn Neus-maagsonde van de V&VN [2017].

Een goede mondverzorging is belangrijk om de bacteriën te reduceren en mondklachten te voorkomen of te verlichten. Het is van belang om te letten op verslikkingsproblematiek. Wanneer er etensresten of tandplaque in het speeksel zitten, is de kans op longproblemen groter door aspiratie van speeksel met een hoge bacterieload. Te veel tandpasta en schuimvorming kan leiden tot verslikking, dus poets zonder tandpasta. Als poetsen niet meer mogelijk is, reinig de mond en gebitselementen dan met een nat gaas, gedrenkt in chloorhexidine 0,12%. Bij ernstige slikproblemen en/of patiënten met tracheacanule, die worden beademd op een intensive-care unit kunnen de gebitselementen en tong worden gereinigd door middel van tandenborstels die geplaatst kunnen worden op een afzuigsysteem (zie afbeelding). 

Afbeelding: borstel voor tracheacanule

Daarnaast is het van belang om mogelijke pijnklachten in de mond- en keelholte en xerostomie adequaat te behandelen, aangezien deze pijn de voedselinname kan belemmeren. Lokale anaesthetica, pijnstillende mondspoelingen en medicatie kunnen worden overwogen als aanvullende maatregelen om pijn te verlichten en het slikken te vergemakkelijken (zie ook module Pijn in de mond).

De logopedist kan ook een essentiële rol spelen bij het aanleren van aangepaste sliktechnieken en het optimaliseren van de slikfunctie. Door middel van therapieën kan de logopedist de patiënt helpen om veiliger en efficiënter te slikken. 
Dit kan onder meer het aanpassen van de voeding inhouden:

• het vermalen of pureren van voedsel om de inname van voedingsstoffen te vergemakkelijken;
• de juiste voedingsconsistentie en vloeistofdikte die het slikken vergemakkelijken en de kans op verslikken verminderen. 

Een individueel afgestemd dieet, opgesteld in samenwerking met een diëtist, kan ook bijdragen aan het waarborgen van de voedingsbehoeften van de patiënt [NCCN 2022].

Het zou kunnen dat acupunctuur slikproblemen bij patiënten met de ziekte van Parkinson enigszins zou kunnen verbeteren. In de praktijk wordt dit nog nauwelijks tot niet ingezet. Er lijkt behoefte aan grotere en meerdere studies om het daadwerkelijke effect te ondersteunen met zo veel mogelijk literatuur. 

De werkgroep is onzeker over het effect van verschillende soorten elektrostimulatie, waaronder centrale en perifere vormen van stimulatie, fysiotherapie- en logopedieverwante interventies, botulinetoxine-injecties, verdikte vloeistoffen en een poliklinisch slikmanagementprogramma voor slikproblemen bij palliatieve patiënten. Er is behoefte aan meer onderzoek voor deze aspecten om een zeker effect aan te tonen of juist het tegendeel te bewijzen. 

Het verkennen van praktijkervaringen door middel van kwalitatief onderzoek kan waardevolle inzichten bieden in de uitdagingen en behoeften met betrekking tot palliatieve mondzorg bij mensen met slikproblemen. Onderzoek onder zorgmedewerkers, palliatieve consultatieteams, logopedisten, tandheelkundigen en mondhygiënisten kan helpen bij het identificeren van best practices en lacunes in de huidige zorgbenaderingen.
Bij de behandeling van slikproblematiek is het belangrijk om verschillende benaderingen te overwegen, waaronder aanpassingen in voedselconsistentie en houdingsaanpassingen. Deze strategieën kunnen de veiligheid en efficiëntie van het slikken verbeteren en de kwaliteit van leven van patiënten met slikproblemen in de palliatieve fase verhogen. Het bespreken van de kwaliteit van leven met patiënten met slikproblemen en hun naasten is belangrijk. Open communicatie over de mogelijkheid van orale inname en het eventueel stoppen van orale voeding met patiënt, naasten en zorgverleners is hier een belangrijk onderwerp. Naast de behandeling van slikproblemen, is het essentieel om ook gerelateerde mondgezondheidsproblemen aan te pakken, zoals infecties (zie module Infecties en ontstekingen in de mond) en een droge mond (zie module Droge mond). 

Een holistische benadering van dysfagie in de palliatieve fase is van belang voor het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt en het minimaliseren van symptomen die de voedselinname en het algehele welzijn kunnen beïnvloeden. De behandelend arts gaat tijdig het gesprek aan met de naasten om wel of geen sondevoeding in te zetten. Daarnaast is het ook van belang om het gesprek aan te gaan, als er sondevoeding opgestart is, wanneer deze weer beëindigd zal worden (zie richtlijn Zorg in de Stervensfase voor het staken van voeding in de stervensfase).

Cheng I, Sasegbon A, Hamdy S. Dysphagia treatments in Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Neurogastroenterol Motil. 2023 Aug;35(8):e14517. Doi: 10.1111/nmo.14517. Epub 2022 Dec 22. PMID: 36546568.

Essat M, Archer R, Williams I, Zarotti N, Coates E, Clowes M, Beever D, Hackney G, White S, Stavroulakis T, White D, Norman P, McDermott C; HighCALS group. Interventions to promote oral nutritional behaviours in people living with neurodegenerative disorders of the motor system: A systematic review. Clin Nutr. 2020 Aug;39(8):2547-2556. Doi: 10.1016/j.clnu.2019.11.015. Epub 2019 Nov 19. PMID: 31787368.

Kesik G, Özdemir, L. Non-pharmacologic Approaches to Dysphagia in Patients with Multiple Sclerosis: A Systematic Review. Turk J Neurol. 2021; 27(2): 111-116.

National Comprehensive Cancer Network. (2022). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Palliative Care. Retrieved from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf.

Wen X, Liu Z, Liu X, Peng Y, Liu H. The effects of physiotherapy treatments on dysphagia in Parkinson’s disease: A systematic review of randomized controlled trials. Brain Res Bull. 2022 Oct 1;188:59-66. Doi: 10.1016/j.brainresbull.2022.07.016. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35882280.

Wu J, Wang Y, Wang X, Xie Y, Li W. A systematic review and meta-analysis of acupuncture in Parkinson’s disease with dysphagia. Front Neurol. 2023 May 26;14:1099012. Doi: 10.3389/fneur.2023.1099012. PMID: 37305760; PMCID: PMC10251408.