Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase

Mondzorg

Vastgesteld: 06-02-2025
Regiehouder: Verenso

Aanbevelingen Literatuurbespreking Overwegingen Referenties

Uitgangsvraag

Wat is de juiste mondzorg voor patiënten in de palliatieve fase, passend bij hun situatie (mogelijkheden om zelf mondzorg toe te passen en prognose) om mondproblemen te voorkomen?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Voor optimale mondverzorging in de palliatieve fase wordt geadviseerd de aanbevelingen uit de richtlijn Mondverzorging [SKILZ 2023] te raadplegen. De volgende aanbevelingen zijn in het bijzonder van toepassing voor een effectief mondverzorgingsbeleid:
- Gebruik het mondverzorgingsprotocol (SKILZ) om voor de patiënt een individueel mondverzorgingsplan met aandachtspunten op te stellen.
- Overleg met de patiënt en naasten over de uitvoering van de dagelijkse mondverzorging, wanneer de patiënt dit zelf niet meer kan.
- Zie de dagelijkse mondverzorging als interprofessionele zorg en stem waar nodig af met de regiebehandelaar en andere zorgprofessionals.
- Schakel een tandarts en/of een mondhygiënist in indien er gebitsproblematiek ontstaat.
Wees bij niet-aanspreekbare terminale patiënten niet terughoudend met de frequentie van de mondzorg; het hoofddoel is de patiënt zo comfortabel mogelijk te houden.
Neem aanvullende maatregelen met betrekking tot de dagelijkse mondverzorging
(zie tabel 1 Aanvullende maatregelen voor de dagelijkse mondverzorging per fase van palliatieve zorg bij Overwegingen).
Geef voorlichting over preventieve maatregelen voor virale infecties (bijv. herpes simplex) zoals het vermijden van direct contact met besmette personen en het gebruik van antivirale middelen bij symptomen van een herpesuitbraak, om infecties te voorkomen en de frequentie en ernst van eventuele infecties te verminderen.
Gebruik geen tandpasta met natriumlaurylsulfaat en natriumdodecylsulfaat (Sodium Lauryl Sulfaat, SLS), dit geeft extra schuimvorming en geeft meer gevoeligheid in de mond.
Gebruik geen lemon-swabs, maar een gaasje om de vinger of denta-swabs.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Voor deze overwegingen is niet-systematisch gezochte literatuur en ervaringen van de werkgroep meegenomen.

Lalla [2017] onderzocht de impact van mondzorg bij palliatieve patiënten. De conclusie van het onderzoek is dat een gestructureerde aanpak van mondzorg de kwaliteit van leven verbetert en verlichting van symptoom geeft, wat essentieel is voor de zorg voor patiënten in de palliatieve fase. Weening [2013] onderschrijft dat mondhygiëne en mondzorg noodzakelijk zijn om de kwaliteit van leven te behouden.
De rol van mondzorg bij mensen met gevorderde kanker werd onderzocht door Milligan [2001]. Ze adviseren dat zorgverleners in de palliatieve zorg het bevorderen van een goede mondzorg als een prioriteit moeten beschouwen. Soileau [2018] concludeerde dat tandartsen ook comfortzorg moeten bieden. Het is dan ook belangrijk om de noodzaak te benadrukken van passende mondzorg voor palliatieve patiënten. Dit vraagt ook om aandacht in het onderwijs over mondzorg bij patiënten in de palliatieve fase.

Het gebit en tandvlees moeten bij voorkeur plaquevrij worden gehouden, waardoor ontstekingen en infecties voorkomen kunnen worden. Voor het bestrijden van het ongemak is het van belang dat de tong en mondslijmvliezen schoon en vochtig worden gehouden. Hierdoor wordt een halitose voorkomen en kan de opname van voedsel vergemakkelijkt worden [Nakajima 2017, Kvalheim 2016].

Ook is het van belang om virale infecties te voorkomen. Voorlichting over preventieve maatregelen voor virale infecties (bijv. herpes simplex) zoals het vermijden van direct contact met besmette personen en het gebruik van antivirale middelen bij symptomen van een herpesuitbraak, kunnen behulpzaam zijn om infecties te voorkomen, en de frequentie en ernst van eventuele infecties te verminderen.

Preventieve mondzorg tegen candida-infecties omvat goede mondhygiëne, zoals regelmatig tandenpoetsen en interdentale reiniging (met ragers of tandenstokers). Vermijd roken en overmatig alcoholgebruik. Gebruik eventueel antimicrobiële mondspoeling.
Bij het dragen van gebitsprotheses: reinig dagelijks en verwijder 's nachts.
Verminder gebruik van corticosteroïden of antibioticagebruik indien mogelijk, na overleg met de arts.

Beschrijf in het individueel mondverzorgingsplan van de patiënt welke aandachtspunten gelden. Hierin kan worden genoteerd of de patiënt de dagelijkse mondverzorging zelfstandig of niet zelfstandig uitvoert. Voor het beschrijven van de standaardmondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5 ‘Uitvoeren van mondverzorging’ in de richtlijn ‘Mondverzorging in de langdurige zorg’ van SKILZ.

Natriumlaurylsulfaat en natriumdodecylsulfaat (Sodium Lauryl Sulfaat, SLS) zijn ingrediënten die in veel soorten tandpasta’s en mondverzorgingsproducten zitten vanwege de schuimende eigenschap. Er kan echter mogelijk mondirritatie van ontstaan, vooral bij mensen die overgevoelig zijn voor SLS. Bij mensen met een droge mond kan de SLS het ongemak verder vergroten [Herlofson 2023]. Vraag eventueel de mondzorgprofessional om advies welk merk tandpasta te gebruiken.

Citroenzuur en glycerine zijn ingrediënten van lemon-swabs. Citroenzuur kan het tandglazuur ontkalken en glycerine kan leiden tot uitdroging van het mondslijmvlies. Dit kan het onaangename en pijnlijke gevoel van een droge mond vergroten. Lemon-swabs worden daarom sterk afgeraden [Meurman 1996]. Een gaasje om de vinger of denta-swabs worden wel aangeraden.

In tabel 1 staat per palliatieve fase aangegeven welke aanvullende maatregelen u als zorgprofessional kunt overwegen te nemen met betrekking tot de dagelijkse mondverzorging. Overweeg overleg met een mondzorgprofessional voor de juiste aanvullende maatregelen [Sujana Mulk 2014].

Tabel 1 Aanvullende maatregelen voor de dagelijkse mondverzorging per fase van palliatieve zorg

Fase van palliatieve zorg	Aanvullende maatregelen voor de dagelijkse mondverzorging
Ziekgerichte palliatie & symptoomgerichte palliatie	Reinig de slijmvliezen en mond met een gaasje of een denta-swab gedrenkt in water en/of in NaCl 0,9%. Dit kan ook met een spray worden aangebracht. Herhaal dit 4-10 keer op een dag. Gebruik indien nodig en mogelijk een mondspoeling (zie module Preventieve mondzorg/Mondspoeling). Gebruik indien nodig aanvullende materialen voor het insmeren van de mondslijmvliezen [Nieuw Amerongen 2003, Shahdad 1994] (zie module Droge mond/Beleid en behandeling). Smeer de lippen in met een vochtinbrengende creme, gebruik geen vaseline. Indien er zuurstof wordt toegediend is het advies geen vette zalf of créme te gebruiken op de huid, vanwege brand- en explosiegevaar (zie noot 43, pag. 48 KNMP-richtlijn COPD, 2014). In pure zuurstof kunnen stoffen veel sneller en heftiger verbranden dan in gewone lucht. Als er eenmaal een ontsteking optreedt, kan vet bijna explosief ontvlammen. Het advies is een vetvrije crème via de apotheek [KNMP 2014]. Cetomacrogolcréme met 10% glycerol is geschikt als niet vette créme. Als vet niet gebruikt mag worden, is een neusgel een optie. Cellulose-ethers zijn minder geschikt door mogelijke irritatie, terwijl carbomeerwatergel beter is, zolang er geen zout nodig is. Gebruik om de dag 1% neutrale NaF-gel bij patiënten die bestraald zijn in het hoofdhalsgebied en een hoog cariësrisico hebben of volg advies van de tandarts of mondhygiënist. Als alternatief kan ook 5000 ppm NaF-tandpasta (Duraphat) worden overwogen.
Palliatie in de stervensfase	Reinig de slijmvliezen en mond met een gaasje of een denta-swab gedrenkt in water en/of in NaCl 0,9%. Dit kan ook met een spray worden aangebracht. Herhaal dit 4-10 keer op een dag. Gebruik indien nodig aanvullende materialen voor het insmeren van de mondslijmvliezen [Nieuw Amerongen 2003, Shahdad 1994] (zie module Droge mond/Beleid en behandeling). Wanneer de patiënt in de stervensfase is en niet meer aanspreekbaar, kan worden overwogen om de eventuele gebitsprothese niet te dragen. Het is van primair belang dat de patiënt zich comfortabel voelt, wees niet terughoudend met de frequentie van de mondzorg.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Het consistent uitvoeren van dagelijkse mondverzorging brengt aanzienlijke voordelen met zich mee voor zowel de levenskwaliteit als de gezondheid van de patiënt. Dit is over het algemeen goed uitvoerbaar binnen deze doelgroep en helpt mogelijke complicaties en ongemakken te minimaliseren. Aanvullende mondverzorging is mogelijk niet voor alle patiënten geschikt. Omdat de behoeften van patiënten in de palliatieve fase erg verschillend kunnen zijn, is het belangrijk om de haalbaarheid van de (aanvullende) mondzorg voor elke patiënt individueel te bekijken. Het is van primair belang dat de patiënt zich comfortabel voelt. Het vermijden van potentieel schadelijke ingrediënten, zoals citroenzuur in lemon-swabs en SLS in tandpasta, is eenvoudig uitvoerbaar en ook verstandig om mogelijke complicaties en ongemakken te minimaliseren.

Centra voor Bijzondere Tandheelkunde

De centra richten zich op patiënten met complexe medische, tandheelkundige of psychosociale problemen, zoals mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking, chronische of neurologische ziekten, of angst voor de tandarts.
Het multidisciplinaire team van de CBT bestaat uit tandartsen, mondhygiënisten, tandtechnici en andere specialisten die samenwerken om op maat gemaakte behandelplannen te ontwikkelen. Ze streven ernaar om patiënten de best mogelijke zorg te bieden in een comfortabele en ondersteunende omgeving.
Reguliere tandartsen zijn vaak terughoudend met het behandelen in de palliatieve fase. Ze hebben minder ziekte-inzicht en overzien de complicaties niet. Bij vragen of problemen is het, in het belang van de patiënt en naaste(n), belangrijk dat er overleg is tussen de tandarts en de gespecialiseerde CBT-tandarts waardoor eventueel een verwijzing tot stand kan komen.
Ook voor aanvullende diagnostiek en behandeling van mondklachten in de palliatieve fase kan verwezen worden naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). Een eerste afspraak voor de patiënt wordt altijd vergoed vanuit de basisverzekering (de patiënt moet dan wel een eigen risico betalen). Verdere vergoeding is afhankelijk van de zorgverzekeringspolis.

Herlofson BB, Barkvoll P. Sodium lauryl sulfate and recurrent aphthous ulcers. A preliminary study. Acta Odontol Scand [Internet]. 1994 [cited 2023 Apr 1];52(5):257–9.

Integraal Kankercentrum Nederland, IKNL. Richtlijn Mondklachten [2010].

Kvalheim SF, Strand GV, Husebø BS, Marthinussen MC. End-of-life palliative oral care in Norwegian health institutions. An exploratory study. Gerodontology. 2016 Dec;33(4):522-529. doi: 10.1111/ger.12198. Epub 2015 May 6. PMID: 25951418.

KNMP-richtlijn COPD [2014]. https://www.knmp.nl/media/195

Meurman JH, Sorvari R, Pelttari A, Rytömaa I, Franssila S, Kroon L. Hospital mouth-cleaning aids may cause dental erosion. Spec Care Dentist. 1996 Nov-Dec;16(6):247-50. doi: 10.1111/j.1754-4505.1996.tb01548.x. PMID: 9582698.

Nakajima N. Characteristics of Oral Problems and Effects of Oral Care in Terminally Ill Patients With Cancer. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2017 Jun 1;34(5):430–4.

Nieuw Amerongen A V., Veerman ECI. Current therapies for xerostomia and salivary gland hypofunction associated with cancer therapies. Supportive Care in Cancer [Internet]. 2003 [cited 2023 Apr 25];11(4):226–31.

B. Sujana Mulk et al. JCDR - Dental expression, Residential aged care facilities,S Geriatric oral health assessment index (GOHAI), Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), Keratinocyte growth factor (KGF) [Internet]. [cited 2023 Apr 25].

Shahdad SA, Taylor C, Barclay SC, Steen IN, Preshaw PM. A double-blind, crossover study of Biotène Oralbalance and BioXtra systems as salivary substitutes in patients with post-radiotherapy xerostomia. Eur J Cancer Care (Engl) [Internet]. 2005 Sep [cited 2023 Mar 19];14(4):319–26.

Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (SKILZ). Richtlijnen Langdurige Zorg. Richtlijn Mondverzorging [2023].

Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (SKILZ). Richtlijnen Langdurige Zorg. Mondverzorgingsprotocol, bijlage Richtlijn Mondverzorging [2023].

Venkatasalu MR, Murang ZR, Ramasamy DTR, Dhaliwal JS. Oral health problems among palliative and terminally ill patients: an integrated systematic review. BMC Oral Health [Internet]. 2020 Mar 18 [cited 2023 Apr 25];20(1).