Behandeling van bijkomende aandoeningen

Uitgangsvraag

Wat zijn de behandelopties en behandeldoelen van bijkomende aandoeningen en hoe veranderen deze gedurende de palliatieve fase (bijvoorbeeld het al dan niet behandelen van pneumonie)?

Methode: consensus-based 

Aanbevelingen

• Breng de behandelwensen van de patiënt en/of naasten voor toekomstige zorg van bijkomende aandoeningen in kaart en streef naar gezamenlijke besluitvorming.
• Bespreek de voor- en nadelen van behandelingen en hoe het leven van de patiënt erdoor beïnvloed zal worden. Hieronder valt ook het risico op achteruitgang door een behandeling of ziekenhuisopname.
• Leg het belangrijkste behandeldoel voor toekomstige zorg vast en heb hier indien nodig specifieke aandacht voor in de overdracht tijdens avonden, nachten en weekenden. 
• Bespreek daarnaast de gewenste specifieke behandeldoelen en restricties bij beslissingen die doorgaans in acute situaties genomen moeten worden (bijvoorbeeld niet reanimeren, geen ziekenhuisopname, niet met antibiotica behandelen bij een ernstige infectie). Heb ook hiervoor specifieke aandacht tijdens overdracht in avonden, nachten en weekenden.
• Overweeg behandelingen gericht op preventie van aandoeningen of behandelingen met lange “time to benefit” te staken/niet op te starten.

Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Proactieve zorginterventies bij patiënten met dementie leiden tot een toename aan gesprekken over behandeldoelen, betere documentatie van behandeldoelen en mogelijk ook tot meer aansluiting van de behandeling op de behandeldoelen [Walsh, 2021]. In een prospectieve studie bleek dat naasten meer tevreden waren over de gegeven zorg als een comfortgericht beleid (gericht op symptoomreductie, kwaliteit van leven) was besproken kort na opname in het verpleeghuis dan wanneer er geen of een ander behandeldoel was besproken. Dit verband werd enkel gezien bij patiënten met een levensverwachting van minder dan zes maanden [van Soest-Poortvliet, 2015]. Het is van belang te luisteren naar de wensen van de patiënt en naasten ten aanzien van wel of niet behandelen.

Aangezien voor een patiënt met dementie het belangrijkste behandeldoel gedurende het ziekteproces kan veranderen en omdat er barrières ontstaan voor de ontvankelijkheid voor proactieve zorgplanning, is het wijselijk om hierover herhaaldelijk gesprekken te voeren [van der Steen, 2014]. Gedurende het beloop leidt dementie tot achteruitgang in het functioneren waarbij de focus sterker komt te liggen op symptoomreductie en kwaliteit van leven. Levensverlengende behandelingen (zoals reanimatie, antibiotica, kunstmatige vochttoediening) worden bij vordering van de ziekte steeds minder medisch zinvol worden geacht aangezien deze behandelingen doorgaans niet bijdragen tot een goede kwaliteit van leven voor de patiënt. Binnen de definitie van deze richtlijn (het verwachte laatste jaar van het leven) is de werkgroep van mening dat een behandeldoel gericht op palliatie doorgaans passend is of het behandeldoel moet gericht zijn op symptomen waar de patiënt last van heeft, een zogenaamde person-centered manier van het vaststellen van symptomen zoals pijn of dyspnoe. Een levensverlengend effect van behandelingen kan een gevolg zijn van een palliatieve behandeling maar is in deze fase doorgaans niet het belangrijkste doel. Behandelingen gericht op preventie van aandoeningen op langere termijn, of behandelingen met een lange “time to benefit” acht de werkgroep in de palliatieve fase (het verwachte laatste levensjaar) van dementie niet bijdragend. Er dient een medicatiereview (bij voorkeur multidisciplinair) uitgevoerd te worden bij een verandering in behandeldoelen, op momenten dat nieuwe medicatie wordt voorgeschreven of wanneer zich een belangrijke bijkomende ziekte voordoet. Daarbij is het van belang dat met patiënt en naasten ook het gesprek gevoerd wordt over het nut of staken van medicamenteuze preventieve behandelingen.
Ook dienen in deze fase van de ziekte de voor- en nadelen van een behandeling te worden afgewogen, en hoe deze het leven van de patiënt kunnen beïnvloeden. Complicaties van een behandeling of ziekenhuisopname zoals een delier kunnen bijvoorbeeld leiden tot een verdere afname van functioneren [Fick, 2013]. In een systemische review naar opnameduur in het ziekenhuis werd in de meeste studies een langere opnameduur gezien van patiënten met dementie ten opzichte van patiënten zonder dementie [Mollers, 2019; Liu, 2022]. Proactieve zorgplanning draagt bij aan het voorkomen van onnodige en onwenselijke medische behandelingen. Zo is aangetoond dat proactieve zorgplanning tot een vermindering in ziekenhuisopnames kan leiden [Robinson, 2012; Martin, 2016]. Daarnaast kan in specifieke situaties zoals bij pneumonie bij verpleeghuisbewoners met dementie gebruik worden gemaakt van gevalideerde scores om de verwachte 14-dagen mortaliteit te schatten, wat richting kan geven aan het behandeldoel en het wel of niet voorschrijven van antibiotica [van der Steen, 2006; Rauh, 2016; Rauh, 2019]. Een heupfractuur bij patiënten met dementie leidt ook vaak tot medisch-ethische dilemma’s. Hoewel hierbij een operatie overwogen kan worden ter behoud van mobiliteit en pijnreductie, is het functionele herstel en de overleving na een operatie van een heupfractuur bij patiënten met vergevorderde dementie vaak beperkt (gezien de onderliggende kwetsbaarheid/verminderde veerkracht). De observationele FRAIL-HIP studie toonde aan dat de kwaliteit van leven en tevredenheid met de gekozen behandeling niet onderdeed in de groep patiënten die koos voor een niet-operatieve behandeling. Hoewel een niet-operatieve behandeling hogere mortaliteit tot gevolg heeft, kan het afzien van operatieve behandeling (met adequate pijnbestrijding) dus een passende keuze zijn [Loggers, 2022]. Bij dit soort besluiten is de focus op gezamenlijke besluitvorming essentieel. Een moreel beraad kan behulpzaam zijn om waarden rondom behandeldoelen te wegen. Bij een ziekenhuisopname van een patiënt die in een verpleeghuis woont, is overleg tussen de zorgverleners (bijvoorbeeld tussen specialist ouderengeneeskunde en medisch specialist) essentieel bij behandeldilemma’s.

Eerder vastgelegde behandeldoelen kunnen een leidraad vormen voor gesprekken tussen patiënten/naasten en zorgverleners om op terug te vallen als zij voor een specifieke behandelkeuze staan. Een medicatie review kan bij iedere nieuwe fase of overgang passend zijn. Bij overgang van regie naar een andere zorgverlener dienen de eerder gedocumenteerde proactieve zorgplanning gesprekken en behandeldoelen overgedragen te worden om de meest passende zorg te kunnen geven.

Fick DM, Steis MR, Waller JL, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia is associated with prolonged length of stay and poor outcomes in hospitalized older adults. J Hosp Med. 2013;8(9):500-5.

Liu VY, Pawar A, Weissman JS, Kim DH. Clinical outcomes of cardiovascular procedures in older patients with dementia. J Am Geriatr Soc. 2022 Jun 30. doi: 10.1111/jgs.17936. Epub ahead of print. PMID: 35770876.

Martin RS, Hayes B, Gregorevic K, Lim WK. The effects of advance care planning interventions on nursing home residents: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(4):284-93.

Mollers T, Stocker H, Wei WJ, Perna L, Brenner H. Length of hospital stay and dementia: A systematic review of observational studies. Int J Geriatr Psych. 2019;34(1):8-21.

Rauh SP, Heymans MW, Mehr DR, Kruse RL, Lane P, Kowall NW, et al. Predicting mortality in patients treated differently: updating and external validation of a prediction model for nursing home residents with dementia and lower respiratory infections. Bmj Open. 2016;6(8).

Rauh SP, Heymans MW, van der Maaden T, Mehr DR, Kruse RL, de Vet HCW, et al. Predicting mortality in nursing home residents with dementia and pneumonia treated with antibiotics: validation of a prediction model in a more recent population. J Gerontol a-Biol. 2019;74(12):1922-8.

Robinson L, Dickinson C, Rousseau N, Beyer F, Clark A, Hughes J, et al. A systematic review of the effectiveness of advance care planning interventions for people with cognitive impairment and dementia. Age Ageing. 2012;41(2):263-9.

van der Steen JT, Mehr DR, Kruse RL, Sherman AK, Madsen RW, D'Agostino RB, et al. Predictors of mortality for lower respiratory infections in nursing home residents with dementia were validated transnationally. J Clin Epidemiol. 2006;59(9):970-9.

van der Steen JT, van Soest-Poortvliet MC, Hallie-Heierman M, Onwuteaka-Philipsen BD, Deliens L, de Boer ME, et al. Factors associated with initiation of advance care planning in dementia: a systematic review. J Alzheimers Dis. 2014;40(3):743-57.

van Soest-Poortvliet MC, van der Steen JT, de Vet HCW, Hertogh CMPM, Deliens L, Onwuteaka-Philipsen BD. Comfort goal of care and end-of-life outcomes in dementia: a prospective study. Palliative Med. 2015;29(6):538-46.

Walsh SC, Murphy E, Devane D, Sampson EL, Connolly S, Carney P, et al. Palliative care interventions in advanced dementia. Cochrane Db Syst Rev. 2021(9).

Loggers SAI, Willems HC, van Balen R, Gosens T, Polinder S, Ponsen J, et al. Evaluation of quality of life after nonoperative or operative management of proximal femoral fractures in frail institutionalized patients. The FRAIL-HIP Study. JAMA Surg. 2022 May 1;157(5):424-434.