Beleid

Bij fistels bij patiënten met kanker in de palliatieve fase is oorzakelijke therapie meestal niet mogelijk. De behandeling is dan symptomatisch en gericht op het hanteerbaar maken van de situatie ten aanzien van incontinentie voor urine en/of ontlasting, irritatie van huid en slijmvliezen, secundaire infecties, geurproblematiek en op begeleiding van hierdoor ontstane psychosociale problemen.
Het beleid is mede afhankelijk van de levensverwachting en de behandelwens.

Integrale benadering

• Maak bespreekbaar wat het probleem betekent voor de patiënt, gelet op sociale en intimiteitsaspecten.
• Ga na of de door de patiënt ervaren problemen bespreekbaar zijn met de partner of belangrijke anderen.
• Bespreek met de patiënt of en in welke mate ondersteuning bij de verzorging gewenst is door (wijk)verpleegkundige.
• Vraag zo nodig advies aan incontinentieverpleegkundige, stomaverpleegkundige, wijkverpleegkundige of apotheker; zij kunnen informatie geven over materialen en vergoedingen.
• Zie voor aanpak problemen van sociaal isolement, veranderd zelfbeeld en overbelasting van de mantelzorger de richtlijnen Oncologische ulcera en Mantelzorg.

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

Huidverzorging en gebruik van incontinentie- en verbandmateriaal

Het verdient aanbeveling om de huid (zo mogelijk) regelmatig te douchen of te spoelen met lauw water zonder gebruik van zeep. De huid kan beschermd worden met Cavilon® spray. Bij uitvloed van een fistel starten met eenmaal daags Cavilon® of Sudocreme® spray of swabs; en als dit niet helpt Conveen Critic® barrièrecrème + cleansing lotion van de firma Coloplast gebruiken (dit is niet de gewone barrièrecrème, maar een dikke pasta; deze wordt tweemaal daags aangebracht en verwijderd met de bijbehorende cleansing lotion). Conveen Citric barrièrecrème moet worden besteld bij Combi Care, omdat de apotheek dit niet kan leveren (www.combicare.nl). Het wordt niet vergoed, de kosten bedragen ongeveer 17 euro.
Indien de huid niet intact is, wordt absorberend materiaal gebruikt, bijvoorbeeld Cutisorb® van de firma Beiersdorf (20 x 40 cm). Indien dit onvoldoende absorberend is, dan gebruik van DryMax® absorberend verband van MaxCare overwegen. Dit verband wordt gefixeerd met een Tena stretchbroekje (wordt niet vergoed), eventueel gecombineerd met Tena pants.
Bij geurproblematiek wordt het gebruik van koolstofverband geadviseerd, maar dit is bijna nooit nodig; bovendien wordt het nat.

Behandeling van incontinentie voor urine en/of feces

• voor de huidverzorging: absorberend verband en incontinentiemateriaal, afgestemd op aard en frequentie van het vochtverlies, waarbij de huid zo droog mogelijk blijft. Ga na of er nog andere materialen nodig zijn, zoals matras-r en stoelbeschermer. Vraag zo nodig advies aan incontinentieverpleegkundige, stomaverpleegkundige, wijkverpleegkundige of apotheker; zij kunnen informatie geven over materialen en vergoedingen
• bij fistels tussen urinewegen/darm en huid: stomazakjes op de fisteluitgang (altijd ééndelig systeem gebruiken of een speciale fistelzak gebruiken)
• bij anale fecale incontinentie: anale tampon of fecale opvangzakken of, bij een volledig bedlegerige patiënt, het opvangsysteem FlexSeal van Convatec
• verblijfskatheter bij blaas- of urethrafistel. Bij een blaasfistel is het te overwegen een verblijfskatheter in te brengen; als de lekkage niet vermindert na het maximaal opblazen van de ballon is een verblijfskatheter niet zinvol. Bij entero-vesicale fistel moet de afvloed van urine via de blaas gewaarborgd zijn waardoor de blaas als het ware steeds leeg is. Daarom moet de katheter minstens Ch16 zijn. Indien afvloed uit de blaas regelmatig stagneert door bijvoorbeeld verstopping van de katheter, dan een katheter met groter lumen inbrengen (Ch18 of 20) en enkele malen per dag de blaas spoelen met 20-30 ml 0,9% NaCl  m.b.v. een blaasspuit. De spoelvloeistof direct weer af laten lopen, omdat de handeling puur dient om verstopping van de katheter te voorkomen
• bij een rectovaginale fistel: 1-2 dd spoelen van de vagina via een vrouwenkatheter met leidingwater of 0,9% NaCl; vooraf Instillagel® of lidocaïnegelei aanbrengen en tegen de geur naspoelen met 100 ml metronidazol 500 mg/100 ml 100ml 0.9% NACl (te bestellen bij de apotheek als zakjes voor i.v. toediening)
• beiderzijds nefrostomiekatheter bij vesico-vaginale fistel
• nefrostomiekatheter of ureterstent bij ureterfistel
• chirurgie
  • urinedeviatie volgens Bricker bij ureter-, blaas- of urethrafistels
  • colostoma bij darmfistels, met name een laparoscopisch aangelegd stoma kan in de palliatieve fase van grote betekenis zijn

Medicamenteuze symptomatische behandeling

• behandeling van secundaire urineweginfecties met antibiotica
• behandeling van secundaire infecties met anaërobe bacteriën (m.n. bij geurproblematiek) met metronidazol 3 dd 500 mg p.o., metronidazol hydrogel lokaal op het verband of clindamycine 4 dd 300 mg p.o.
• bij vaginale fistels: spoelen met 50 ml van een 1% metronidazoloplossing in 0,9% NaCl, of 2 dd met 100 ml metronidazol 500mg/100ml (zakjes voor i.v. toediening)
• bij enterocutane fistels (m.n. bij fistels van de dunne darm met verlies van grote hoeveelheden dunne ontlasting via de fistel): toediening van octreotide 3 dd 100-200 µg s.c. of 300-600 µg/24 uur s.c./ i.v., indien goed effectief eventueel omschakelen naar lanreotide