Richtlijn Depressie in de palliatieve fase

Vastgesteld: 22-11-2022
Regiehouder: NVvP

Pallialine heeft onlangs een vernieuwde vormgeving gekregen zodat het beter aansluit bij Palliaweb. Aan de inhoud, indeling en opmaak van de richtlijnen is niets veranderd. De informatie blijft op dezelfde manier vindbaar als voorheen.

samenvatting

De werkgroep van deze richtlijn hanteert voor depressie in de palliatieve fase de volgende definitie:

“Depressie omvat het spectrum van emotionele ontregeling, waarbij gevoelens van somberheid, neerslachtigheid, verlies van interesse of plezier (anhedonie) en verdriet op de voorgrond staan”.

Depressieve klachten komen vaak voor bij patiënten in de palliatieve fase. Het kan een normale reactie zijn op de onzekerheden en de ingrijpende veranderingen als de patiënt in een fase van de ziekte is gekomen waarin er geen hoop meer is op genezing en het overlijden op korte (< 3 maanden), middellange (< 1 jaar) of langere termijn onvermijdelijk is. De patiënt zal zich aan een leven met een levensbedreigende ziekte moeten aanpassen. Deze aanpassing (verlieservaring) gaat gepaard met gevoelens van verdriet, angst en/of somberheid, die begrijpelijk, invoelbaar en passend zijn bij de situatie. Verdriet over het moeten loslaten van de plaats in de samenleving, de naasten en het leven zelf. Daarbij kan somberheid optreden over verlies van autonomie en waardigheid en somberheid vanuit onzekerheid over het ziektebeloop (pijn en lijden). Deze gevoelens kunnen gezien worden als onderdeel van het proces dat de patiënt doormaakt.

Gevoelens van somberheid kunnen ook gaan overheersen en uiteindelijk leiden tot een aanpassingsstoornis met een depressieve stemming of een depressieve stoornis. Dit gaat gepaard met grote lijdensdruk en kan de therapietrouw en het functioneren ernstig belemmeren. Bovendien heeft het een negatieve impact op de beleving van de somatische symptomen (met name pijnklachten) en op de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven.

Communicatie

Gebruik patiëntgerichte communicatie ter preventie en/of vermindering van depressie en angst, door aandacht te besteden aan wie de patiënt is en wat deze ervaart op het gebied van lichamelijke klachten, gevoelens, emoties, normen en verwachtingen, zorgen en behoeften.
- Overweeg het gebruik van een gespreksmodel zoals de AAA-checklist, het BELIEF model of het NURSE model als handvat voor patiëntgerichte communicatie.
- Let op de non-verbale signalen van de patiënt en de naasten en/of mantelzorgers en op de eigen non-verbale communicatie. Laat regelmatig stiltes vallen in een gesprek, bijvoorbeeld bij het bespreken van emotionele onderwerpen.
Pas de communicatiestijl aan de patiënt aan, houd daarbij rekening met eventuele beperkingen (zoals verminderde gehoorfunctie, visuele functie en taalbegrip).
- Maak zoveel mogelijk gebruik van een empathische, exploratieve communicatiestijl, met erkennende en steunende bewoordingen, waarbij interesse getoond wordt, vragen gesteld worden, geluisterd wordt naar wat de patiënt op dat moment wil vertellen en stukjes hiervan herhaald worden.
- Overweeg een directief-empathische stijl waarin meer structuur en advies wordt gegeven, als de patiënt erg depressief, angstig of wanhopig is en als er behandelkeuzen gemaakt moeten worden.
Geef eerlijke en duidelijke informatie over het ziektebeeld, waarbij de informatie is afgestemd op wat de patiënt op dat moment wil en kan horen en waarbij ruimte geboden wordt voor vragen over het toekomstperspectief, maar gerespecteerd wordt als deze niet gesteld worden.
- Gebruik eenvoudige, begrijpelijke taal.
- Gebruik de terugvraagmethode om te controleren of de persoon de informatie begrepen heeft.
Betrek de naasten en/of mantelzorgers bij zorgplanning en uitvoering van de zorg, om te bepalen wat nodig is voor comfort en optimaal welbevinden van de patiënt. Zorg er daarbij voor dat de naasten en/of mantelzorgers ondersteund worden in hun lichamelijke, emotionele en informatiebehoeften. Voor handvatten kijk op Mantelzorgondersteuning in de palliatieve fase (palliaweb.nl).
Maak waar mogelijk gebruik van o.a. interculturele consulenten, geestelijk verzorgers en professionele (gebaren)tolken, om te ondersteunen bij gesprekken waarbij een verschil in taal, cultuur, levensbeschouwing en bijbehorende normen en verwachtingen wordt ervaren.

Preventie

Zet palliatieve zorg vroegtijdig in (vanaf de markering van de palliatieve fase), onder meer om depressieve symptomen te voorkomen of te verminderen en om de kwaliteit van leven te verbeteren van patiënten in de palliatieve fase.
Overweeg, afhankelijk van de expertise van het behandelend team en de aard van de problematiek, om hierbij een palliatief team of expert te consulteren of te participeren in een PaTz-groep.
Draag zorg voor vroegtijdige behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren die kunnen leiden tot depressie.
Zie voor aanbevelingen m.b.t. het verminderen of voorkomen van depressie door goede voorlichting en goede communicatie en begeleiding module Communicatie.
Overweeg, als de patiënt daar open voor staat, de mogelijkheid van lotgenotencontact.

Signalering en diagnostiek

Overweeg om standaard te screenen op depressieve symptomen bij de markering van de palliatieve fase, een significante verandering van de situatie van de patiënt en/of bij een palliatief consult.
Vraag hierbij naar de twee kernsymptomen van depressie:
1. “Bent u somber gedurende het grootste deel van de dag”, en
2. “Is er sprake van verlies van interesse en plezier in (vrijwel) alle activiteiten?”
Indien het antwoord op één of beide vragen 'ja' is, exploreer dan de klachten verder door middel van een anamnese. Bij onvoldoende bekwaamheid in de diagnostiek van depressie, verwijs dan door naar een psycholoog of psychiater.
Wees alert op verbale en non-verbale signalen die kunnen wijzen op depressie bij patiënten in de palliatieve fase. Exploreer bij signalen door middel van een anamnese.
Overweeg om bij gebruik (om andere redenen) van een generiek signaleringsinstrument of een ziektespecifieke kwaliteit van leven-vragenlijst de uitkomst voor depressie te gebruiken als basis voor verdere exploratie door middel van een anamnese, bijv.:
- bij het Utrecht Symptoom Dagboek (USD): bij een score van het depressie-item ≥ 4;
- bij de Lastmeter: bij een distress-score ≥ 4 of 5;
- bij de de VierDimensionale KlachtenLijst (4DKL): bij een score voor depressie > 2;
- bij de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ, bij chronische longziektes, bijv. COPD): bij een antwoord ‘altijd’, ‘bijna altijd’ of ‘nogal vaak’ op de vraag of iemand zich down of ontmoedigd heeft gevoeld in de afgelopen twee weken;
- bij de CaReQoL (hartfalen): bij het antwoord ‘vaak’ of ‘altijd’ op de vraag over somberheid.
Doe bij verdenking op depressie een anamnese, inclusief heteroanamnese, gericht op emotionele klachten (vooral somberheid en angst), cognitieve en somatische symptomen, gedragsverandering en existentiële problematiek.
Exploreer tijdens de anamnese de volgende punten:
- somberheid en/of anhedonie: beloop, intensiteit, impact op het dagelijks functioneren;
- andere psychische klachten (met name angst);
- slaapproblemen;
- gevoelens van waardeloosheid en/of schuld;
- gedachtes over de dood en suïcidaliteit;
- omgaan met de ziekte en wensen en verwachtingen over het levenseinde;
- de onderliggende somatische aandoening en de somatische klachten;
- depressie als gevolg van (verandering of staken van) medicatie, alcohol, roken en drugs;
- aanwezigheid van stressvolle gebeurtenissen (‘triggers’) en instandhoudende factoren;
- medische (inclusief psychiatrische) voorgeschiedenis;
- psychiatrische aandoeningen in de familie;
- sociale interacties met naasten en ervaren sociale steun.
Heb expliciet aandacht voor de fase van de patiënt binnen het palliatieve traject en de levensverwachting. Ga na hoeveel tijd en energie de patiënt wil en kan besteden aan verbetering van de depressie. Dit is leidend voor de verdere keuzes in diagnostiek en behandeling.
Overweeg om op indicatie meetinstrumenten te gebruiken, zoals:
- Ter verdieping:
  - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); gebruik een cutoff score voor de depressie subschaal ≥ 7;
  - Beck Depression Inventory (BDI); gebruik een cutoff van 10-14;
  - Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9); gebruik een cutoff van 8;
  - bij geriatrische patiënten: de korte versie van de Geriatric Depression Scale (GDS-15); gebruik een cutoff van 5;
  - bij dementie: Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD); gebruik een cutoff van 8.
    NB Gebruik de gegevens van deze meetinstrumenten om een beeld te krijgen over de ernst van de klachten en als aanvulling op de diagnostiek, maar niet om de diagnose aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken of depressieve stoornis te stellen.
- Voor monitoring:
  - Utrecht Symptoom Dagboek (USD);
  - bovengenoemde verdiepingsinstrumenten.
Verricht zo nodig een psychiatrisch onderzoek of verwijs naar psycholoog of psychiater voor verdere diagnostiek.
Doe een lichamelijk onderzoek en/of screenend bloedonderzoek bij verdenking op een onderliggende somatische oorzaak als behandeling hiervan mogelijk, zinvol en door de patiënt gewenst is. Bij het bloedonderzoek kan bepaald worden: Hb, Ht en celindices (MCV, MCH, MCHC), TSH, glucose, natrium, (gecorrigeerd) calcium, magnesium, cortisol, vitamine B1, B6 en B12, en foliumzuur.
Stel de diagnose aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken of depressieve stoornis op basis van DSM-5 criteria met behulp van een anamnese en psychiatrisch onderzoek. Wees terughoudend met psychiatrische diagnoses bij ernstige fysieke klachten. Behandel daarbij eerst de fysieke klachten en herbeoordeel daarna de psychische klachten.
Beoordeel of er sprake is van andere psychische aandoeningen, vooral aanpassingsstoornissen met angstige kenmerken, angststoornissen, (stil) delier, dementie, bipolaire stoornis en rouw.
Koppel de diagnostische bevindingen in begrijpelijke taal terug aan patiënt en naasten. Besluit samen met de patiënt en naasten over eventuele op te starten interventies voor depressie.

Behandeling van oorzaken en beïnvloedende somatische factoren

Behandel, indien mogelijk, de oorzakelijke en beïnvloedende somatische factoren van depressie bij patiënten in de palliatieve fase, mits dit gewenst is door de patiënt en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. Daarmee kan mogelijk depressie behandeld of voorkomen worden.
Daarbij kan gedacht worden aan:

behandeling van symptomen (bijv. pijn, (zie richtlijn Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen en richtlijn Pijn bij patiënten met kanker), dyspneu, obstipatie, mictieklachten, vermoeidheid, mobiliteitsstoornissen en slaapstoornissen), die niet onder controle zijn en van invloed zijn op de stemming;
regelmatige medicatiebeoordeling en zo mogelijk staken van medicatie (bijv. corticosteroïden, opioïden) en/of ziektegerichte behandeling (bijv. antihormonale therapie) die van invloed zijn op de stemming;
behandeling van onttrekkingsverschijnselen (nicotine, alcohol, drugs);
behandeling van onderliggende endocriene stoornissen, m.n. hyper-/hypothyreoïdie en hyper-/ hypocortisolisme;
correctie van elektrolytstoornissen, m.n. hypercalciëmie en hyponatriëmie;
correctie van vitaminedeficiënties (bijv. vitamine B12, B1 en B6);
behandeling van anemie.

Psychosociale interventies

Kies bij depressie voor een psychosociale interventie. Dit kan zijn ondersteunende (groeps)gesprekken, zingevingsgesprekken, een vorm van psychotherapie of een andere vorm van therapie (bijv. muziektherapie).
- Begin bij depressieve klachten met ondersteunende gesprekken door een arts, verpleegkundig specialist, physician assistant en/of verpleegkundige, of eventueel een POH-GGZ.
- Verwijs naar een geestelijk verzorger indien existentiële problematiek op de voorgrond staat.
Gebruik het matched-care-principe, waarbij de behoefte van de patiënt leidend is voor de keuze van de psychosociale interventie.
Overweeg verwijzing voor psychotherapie en/of muziektherapie:
- Als de patiënt daar behoefte aan heeft;
- Bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of een depressieve stoornis;
- Als ondersteunende gesprekken onvoldoende effect hebben.
Indien er verwezen wordt, kan er gekozen worden voor psychotherapie (cognitieve (gedrags)therapie, dignity therapy, life review therapie, CALM, ACT, mindfulness) of muziektherapie. Er is geen verschil in effect aangetoond tussen de verschillende interventies.
Bepaal de therapiekeuze op basis van de persoonlijke voorkeur van de patiënt, aard van de problematiek, beschikbaarheid van de therapie en verwachte levensduur.
Verwijs voor de genoemde therapieën naar een geregistreerde zorgprofessional met specifieke training in de betreffende therapie. Denk hierbij aan psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkenden en verpleegkundig specialisten of (voor muziektherapie) een vaktherapeut.
Raadpleeg voor een verwijzing de verwijsgids kanker, het NVPO-deskundigenbestand of de Palliatieve Zorgzoeker.
Overweeg een combinatie van een psychosociale interventie met medicamenteuze behandeling bij een depressieve stoornis of bij matige tot ernstige depressieve klachten, zeker indien er een levensverwachting < 3 maanden is.

Medicamenteuze behandeling

Overweeg bij depressie bij patiënten in de palliatieve fase medicamenteuze behandeling met een antidepressivum of een psychostimulans in de volgende situaties:
- bij een depressieve stoornis: in combinatie met psychosociale interventies;
- bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming: wanneer psychosociale interventies onvoldoende effect hebben;
- bij matige tot ernstige depressieve symptomen en een levensverwachting < 3 maanden.
Schrijf bij een levensverwachting ≥ 3 maanden als eerste keuze een SSRI voor, zoals:
- escitalopram:
  - startdosering 1dd 5-10 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 5-10 mg op te hogen tot maximaal 1dd 20 mg;
  - wordt niet aangeraden bij patiënten > 70 jaar;
  - kan ook in druppelvorm; vanwege hogere biologische beschikbaarheid doseringen met 20% verlagen;
  - overweeg bij gelijktijdig gebruik van een diureticum 5-9 dagen na start of bij intercurrente aandoeningen met kans op elektrolytstoornissen (bijv. braken of diarree) eenmalig controle serumnatrium i.v.m. hyponatriëmie als mogelijke bijwerking.
- citalopram:
  - startdosering 1dd 10-20 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 10-20 mg op te hogen tot maximaal 1dd 40 mg;
  - > 70 jaar: 1dd 10 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen naar 1dd 20 mg p.o.;
  - kan ook in druppelvorm; vanwege hogere biologische beschikbaarheid doseringen met 20% verlagen;
  - overweeg bij gelijktijdig gebruik van een diureticum 5-9 dagen na start of intercurrente aandoeningen met kans op elektrolytstoornissen (bijv. braken of diarree) eenmalig controle serumnatrium i.v.m. hyponatriëmie als mogelijke bijwerking.
- sertraline (tablet of drank):
  - startdosering 1dd 25-50 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 50 mg op te hogen tot maximaal 1dd 200 mg;
  - geen dosisaanpassing > 70 jaar;
  - overweeg bij gelijktijdig gebruik van een diureticum 5-9 dagen na start of bij intercurrente aandoeningen met kans op elektrolytstoornissen (bijv. braken of diarree) eenmalig controle serumnatrium i.v.m. hyponatriëmie als mogelijke bijwerking.
- mirtazapine (bij depressie met op de voorgrond staande symptomen zoals slapeloosheid en anorexie):
  - startdosering 1dd 7,5-15 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 15 mg/dag op te hogen tot maximaal 1dd 45 mg;
    NB sederend effect neemt af bij doseringen > 30 mg/dag;
  - geen dosisaanpassing > 70 jaar.
Zet zo nodig andere middelen in:
- bupropion (bij depressie gekenmerkt door vermoeidheid en lusteloosheid):
  - startdosering 1dd 150 mg = slow release tablet = XR) in de ochtend, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1 week op te hogen tot maximaal 1dd 450 mg;
  - bij depressie gekenmerkt door vermoeidheid en lusteloosheid en contra-indicaties voor bupropion (bijvoorbeeld condities die predisponeren tot verlaagde convulsiedrempel) wordt gekozen voor een combinatie van een SSRI (zie eerder) en methylfenidaat: startdosering 2dd 5 mg om 8 en 14 uur; ophogen met 5 mg per dosis tot maximaal 2dd 15 mg.
- venlafaxine met gereguleerde afgifte = XR (bij eerder goed effect van venlafaxine of bij eerder slecht verdragen van SSRI’s):
  - startdosering 1dd 37,5-75 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen met 75 mg/dag tot maximaal 1dd 225 mg;
  - > 70 jaar: startdosering 1dd 37,5 mg, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 2 weken ophogen tot maximaal 1dd 225 mg.
- TCA, met name nortriptyline (bij eerder goed effect van een TCA of bij een combinatie van depressie en neuropathische pijn; niet bij hartfalen):
  - startdosis 2-3dd 25 mg p.o. of 1dd 50 mg a.n., zo nodig met 25 mg om de dag ophogen tot maximaal 2-3dd 50 mg of 150 mg a.n.;
  - > 60 jaar: 10 mg 2-3 dd, p.o. zo nodig om de andere dag geleidelijk verhogen met 10-20 mg tot maximaal 150 mg/dag;
  - controleer plasmaspiegels volgens protocol;
  - > 80 jaar en ernstige somatische comorbiditeit en dementie: 1dd 10 mg p.o. en daarna elke 3-4 dagen verhogen met 25 mg/dag, bij 75 mg/dag een plasmaspiegels bepalen.
- duloxetine (bij een combinatie van depressie en chemotherapie-geïnduceerde neuropathie):
  - startdosering 1dd 30 mg, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen met 30 mg tot maximaal 1dd 90 mg;
  - geen dosisaanpassing > 70 jaar.
Beoordeel het definitieve effect van een therapeutische dosis van bovengenoemde middelen na 4 weken en overweeg bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen een switch naar:
- 1) ander SSRI, venlafaxine of mirtazapine/bupropion op indicatie;
- 2) een TCA, bij voorkeur nortriptyline (niet bij hartfalen); zie hierboven voor doseringen.
Schrijf bij een levensverwachting < 3 maanden methylfenidaat voor: startdosering 2dd 5 mg om 8 en 14 uur; ophogen met 5 mg per dosis tot maximaal 2dd 15 mg. Beoordeel het effect van iedere dosis binnen enkele dagen. Wees voorzichtig bij pre-existente angstsymptomen.
Beoordeel regelmatig het effect van bovengenoemde middelen en verwijs zo nodig naar een psychiater, internist ouderengeneeskunde of klinisch geriater voor (verdere) medicamenteuze behandeling.

Organisatie van zorg

Gebruik, indien mogelijk, een individueel zorgplan dat voor iedereen toegankelijk en inzichtelijk is, bij voorkeur digitaal.
- Leg afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor patiënt en naasten vast in het individuele zorgplan.
Realiseer, wanneer er meerdere zorgverleners betrokken zijn, dat er één regiebehandelaar wordt aangewezen.
De regiebehandelaar of centrale zorgverlener is niet noodzakelijkerwijs een arts, al zal dat vaak wel het geval zijn. Afhankelijk van de omstandigheden en de zorgsector kan ook een zorgverlener van een andere beroepsgroep, bijvoorbeeld een een physician-assistant, een verpleegkundig specialist, een verpleegkundige of een andere zorgverlener de rol vervullen.
De regiebehandelaar ziet erop toe:
- de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet;
- er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners;
- er één aanspreekpunt (centrale zorgverlener) voor de patiënt en diens naaste betrekking(en) is voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling.
Zorg ervoor dat op ieder moment in het ziektetraject duidelijk is wie het eerste aanspreekpunt (centrale zorgverlener) voor de patiënt en diens naaste is, zowel voor het betreffende ziektetraject als voor de dagelijkse algemene zorg.
Bespreek met de patiënt/naasten bij welke problemen welke zorgverlener geraadpleegd kan worden.
Richt de zorg in conform de principes van modellen zoals matched care of collaborative care.
Zorg als betrokken hulpverleners onderling voor een goede afstemming en overdracht, vooral tussen ziekenhuis, verpleeghuis, hospice, thuiszorg en huisarts.
Overweeg deelname aan een multidisciplinaire bespreking, zoals:
- in de eerste lijn een PaTz bespreking;
- in de intramurale setting een multidisciplinair overleg (ziekenhuis, verpleeghuis of elders);
- in de regio in een regionaal oncologienetwerk.
Overweeg bij moeilijk behandelbare depressie consultatie van een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg in. In de eerste en tweede lijn een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg via stichting PZNL en in een instelling een multidisciplinair team palliatieve zorg (https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/consultatie).
Overweeg laagdrempelig verwijzing naar professionals die ervaring hebben met palliatieve zorg en behandeling van depressie:
- Verpleegkundig specialist (bijv. palliatieve zorg/oncologie/neurologie) of physician assistant;
- Palliatieve (thuis)zorg;
- Praktijkondersteuner huisarts;
- Psycholoog;
- Psychiater;
- Psychiatrisch verpleegkundige/SPV'er;
- Geestelijk verzorger (https://geestelijkeverzorging.nl);
- Maatschappelijk werker;
- Kaderarts palliatieve zorg;
- Specialist ouderengeneeskunde (in eerste lijn of intramuraal) of klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde (intramuraal);
- Vaktherapeuten en paramedici (bijv. creatief therapeut of muziektherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut).
Verwijs bij het vermoeden van een depressie in engere zin of suïcidaliteit naar een psychiater.
Maak desgewenst gebruik van de Palliatieve Zorgzoeker voor het vinden van professionals werkzaam in de palliatieve zorg, zoals bijvoorbeeld geestelijk verzorgers, mantelzorg ondersteuning, psychologen etc. of van de digitale verwijsgids kanker. Hierbij wordt geadviseerd de zoekterm ‘depressie’ te gebruiken.