Richtlijn Depressie in de palliatieve fase

Samenvatting

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

somberheid als normale reactie: wisselende momenten van somberheid en wanhoop, die het leven van de patiënt niet in belangrijke mate belemmeren
aanpassingsstoornis met depressieve stemming: emotionele en gedragssymptomen als reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en), die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factoren voordoen en gepaard gaan met een duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht mag worden en/of gepaard gaat met significante beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren; zodra de stressveroorzakende factor (of de gevolgen ervan) is weggevallen, blijven de symptomen niet langer dan zes maanden aanwezig
depressie in engere zin: een toestandsbeeld waarbij er in ieder geval sprake is van een sombere stemming en/of vermindering van interesse en/of plezier gedurende het grootste deel van de dag en gedurende ten minste twee weken. Depressie in de palliatieve fase wordt nogal eens niet onderkend en behandeld omdat de sombere stemming als een normale reactie beschouwd wordt die ‘erbij hoort' en geen behandeling behoeft.

Gevolgen

vermoeidheid, anorexie, gewichtsverlies, slaapproblemen
agitatie, wanhoop, gevoelens van waardeloosheid, hulpeloosheid en hopeloosheid, preoccupatie met de dood

pijn die niet goed onder controle is
fysieke beperkingen
(co)morbiditeit:
- specifieke vormen van kanker (m.n. hoofd-hals- en pancreascarcinomen)
- neurologische, endocrinologische, hart- en vaat-, nier- en autoimmuunziektes
- infectieziekten (bijv. HIV/AIDS)
bij kanker:
- hersenmetastasen
- oncologische ulcera
- hypercalciëmie
- bijwerking van behandeling (totale schedelbestraling, chemo-, immuno- of hormonale therapie)
medicatie, o.a. corticosteroïden en psychofarmaca
misbruik van alcohol en/of nicotine
bepaalde persoonlijkheidskenmerken zoals een afhankelijke persoonlijkheid
eenzaamheid en gebrek aan steun
eerdere major events, eerder doorgemaakte depressie of verlieservaring
familiaire belasting

Overweeg de diagnose depressie bij elke patiënt die zich in de palliatieve fase van de ziekte bevindt.
Informeer actief naar de gemoedstoestand: ‘Bent u somber? Zo ja, herkent u deze reactie van uzelf bij tegenslagen of ervaart u dit als anders en vreemd?'
Gebruik bij twijfel een screeningsinstrument, bijv. de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) of de 4DKL.
Stel de diagnose aan de hand van de DSM-IV-criteria: depressieve stemming, verlies van interesse of plezier, verandering van gewicht of eetlust, slaapstoornis, agitatie of traagheid, moeheid of verlies aan energie, gevoelens van schuld of waardeloosheid, verminderd vermogen tot nadenken, concentratie of besluiteloosheid en/of terugkerende gedachten aan de dood of suïcide (in ieder geval depressieve stemming en/of verlies van interesse of plezier en in totaal ten minste 5 symptomen). Bij een minor depression worden depressieve beelden verstaan die slechts voldoen aan 3 tot 4 DSM-IV-criteria.
Raadpleeg een psychiater met ervaring in de palliatieve zorg indien uitgebreide diagnostiek gewenst is of ingestelde initiële behandelingen geen effect hebben.

Behandel pijn die onvoldoende onder controle is.
Staak of wijzig behandeling of medicatie die ten grondslag ligt of bijdraagt aan depressie.
Behandel zo nodig en mogelijk andere predisponerende factoren.

Geef informatie aan patiënt en naasten over het voorkomen van depressie.
Stel een zorgplan op waarin bejegeningsadvies, eventuele medicatie en afspraken met betrekking tot de dagstructuur zijn opgenomen.
Biedt steunende en structurerende gesprekken met aandacht voor emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten.
Overweeg verwijzing voor gespecialiseerde psychotherapeutische emotionele, gedragsmatige/cognitieve of sociale interventies.

Bij patiënten met een korte levensverwachting:

methylfenidaat 5 mg 's ochtends en rond het middaguur, verhoog iedere dag totdat het gewenste effect bereikt is (tot max. 2 dd 20 mg); indien na 4 dagen geen effect: stoppen

Bij patiënten met een levensverwachting van meer dan één maand:

tricyclische antidepressiva: nortriptyline (activerend), amitriptyline (sederend) of clomipramine (antipaniek en antiobsessief); start met 25 mg voor de nacht en verhoog met 10-25 mg elke twee tot vier dagen tot 100-150 mg voor de nacht
moderne antidepressiva:
- SSRI's: citalopram 1 dd 20 mg (oude of verzwakte patiënten starten met 1 dd 10 mg), escitalopram 1 dd 10 mg (evt. start met 1 dd 5 mg) of sertraline 1 dd 50 mg, per week met 50 mg verhogen tot maximaal 1 dd 200 mg
- SNRI: venlafaxine 37,5-150 mg
- mirtazapine 15-45 mg 's avonds (sederend en eetlust bevorderend)

door arts of verpleegkundige en evt. psycholoog of psychiater
minimaal eenmaal per week in ondersteunende gesprekken het verloop van de depressie monitoren
gebruikt evt. HADS of 4DKL
medicamenteuze maatregelen: dagelijks (methylfenidaat) of eenmaal per week (antidepressiva)