Begripsbepaling

Vastgesteld: 22-11-2022
Regiehouder: NVvP

Inleiding

De werkgroep van deze richtlijn hanteert voor depressie in de palliatieve fase de volgende definitie:

“Depressie omvat het spectrum van emotionele ontregeling, waarbij gevoelens van somberheid, neerslachtigheid, verlies van interesse of plezier (anhedonie) en verdriet op de voorgrond staan”.

Depressieve klachten komen vaak voor bij patiënten in de palliatieve fase. Het kan een normale reactie zijn op de onzekerheden en de ingrijpende veranderingen als de patiënt in een fase van de ziekte is gekomen waarin er geen hoop meer is op genezing en het overlijden op korte (< 3 maanden), middellange (< 1 jaar) of langere termijn onvermijdelijk is. De patiënt zal zich aan een leven met een levensbedreigende ziekte moeten aanpassen. Deze aanpassing (verlieservaring) gaat gepaard met gevoelens van verdriet, angst en/of somberheid, die begrijpelijk, invoelbaar en passend zijn bij de situatie. Verdriet over het moeten loslaten van de plaats in de samenleving, de naasten en het leven zelf. Daarbij kan somberheid optreden over verlies van autonomie en waardigheid en somberheid vanuit onzekerheid over het ziektebeloop (pijn en lijden). Deze gevoelens kunnen gezien worden als onderdeel van het proces dat de patiënt doormaakt [Fujisawa 2018, Rosenblat 2020].

Gevoelens van somberheid kunnen ook gaan overheersen en uiteindelijk leiden tot een aanpassingsstoornis met een depressieve stemming of een depressieve stoornis. Dit gaat gepaard met grote lijdensdruk en kan de therapietrouw en het functioneren ernstig belemmeren. Bovendien heeft het een negatieve impact op de beleving van de somatische symptomen (met name pijnklachten) en op de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven [Barber 2016, Mausbach 2017, Rosenblat 2020].

Ook kunnen depressieve symptomen bijdragen aan de wens om het levenseinde te bespoedigen [Breitbart 2000]. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn essentieel om te zorgen voor betere kwaliteit van leven.

Naast aandacht voor de patiënt is het ook van cruciaal belang om oog te hebben voor en ondersteuning te bieden aan de naasten (zie Mantelzorgondersteuning in de palliatieve fase - Palliaweb).

In deze richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen depressieve symptomen, een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en een depressieve stoornis. Een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en een depressieve stoornis zijn (afzonderlijke) psychiatrische diagnoses, waarvoor de criteria zijn vastgelegd in de DSM-5 [APA 2014, Multidisciplinaire Richtlijn Depressie NVvP 2013].

Fase van (tijdelijke) depressieve symptomen

De voortschrijdende ziekte leidt tot een opeenstapeling van verliezen (zoals verlies van gezondheid, rolverlies en eventueel relaties). Gevoelens van somberheid, verdriet of leegte kunnen optreden als een invoelbare en passende reactie op deze verlieservaringen en op de confrontatie met (progressie van) de ziekte die niet meer te genezen is. Een dergelijk beeld beperkt zich tot enkele depressieve symptomen die het leven en het functioneren van de patiënt niet in belangrijke mate belemmeren en slechts tijdelijk (enkele weken) in wisselende mate aanwezig zijn, totdat er een nieuw evenwicht bereikt is (zie richtlijn Rouw in de palliatieve fase). Opvallend is dat het merendeel van de patiënten, ondanks het veranderende perspectief, een nieuwe balans vindt.

Aanpassingsstoornis met depressieve stemming

Indien het na enige tijd niet lukt om te komen tot een nieuw evenwicht, kan een aanpassingsstoornis met depressieve stemming ontstaan. De DSM-5 hanteert de volgende criteria voor een aanpassingsstoornis [APA 2014]:

Het betreft emotionele en gedragssymptomen als reactie op (een) herkenbare stress veroorzakende factor(en), die zich binnen drie maanden na het begin daarvan voordoen.
Deze symptomen of gedragingen zijn erger dan normaal, zoals blijkt uit een duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht mag worden en/of significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren.
De stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere klinische stoornis (waaronder depressieve stoornis) en is geen verergering van een bestaande klinische of persoonlijkheidsstoornis.
De symptomen zijn geen uiting van een rouwreactie.
Zodra de stress veroorzakende factor (of de gevolgen ervan) is weggevallen, blijven de symptomen niet langer dan zes maanden aanwezig.

Aanpassingsstoornissen worden daarna naar hun emotionele en gedragssymptomen verder ingedeeld, met voor de palliatieve zorg als belangrijkste:

Een aanpassingsstoornis met depressieve stemming (indien depressieve stemming, huilerigheid of gevoelens van hopeloosheid de belangrijkste uitingen zijn).
Een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming.

Aanpassingsstoornissen verwijzen naar een emotionele ontregeling die groter is dan verwacht ten gevolge van een ingrijpend life-event of stressvolle gebeurtenis (stressor) en die zich presenteert met depressieve symptomen (o.a. depressieve stemming, huilerigheid of gevoelens van hopeloosheid) met of zonder angst. Hierbij wordt niet voldaan aan alle DSM-5 criteria van een depressieve stoornis.

Het feit dat de mate van emotionele ontregeling in de context van de palliatieve fase lastig te kwantificeren is, roept vragen op over de diagnostische validiteit [Fujisawa 2018]. Hoewel de aanpassingsstoornis veel voorkomt en een ‘brede’ diagnose is, waarbinnen een diversiteit aan symptomen kan voorkomen, worden de exacte classificatie voor wetenschappelijk onderzoek en het stellen van de diagnose in de dagelijkse praktijk bemoeilijkt, zowel door subjectieve criteria als door overlap met andere diagnostische categorieën [Richtlijn Aanpassingsstoornis bij patiënten met kanker 2016].

Depressieve stoornis

Een syndroom dat emotionele, cognitieve, gedragsmatige en somatische aspecten omvat, dat varieert in intensiteit van mild tot matig en ernstig en gepaard gaat met significante beperkingen in psychosociaal functioneren.
Een depressie in engere zin, een depressieve episode of stoornis en 'major depressive disorder' (MDD) kunnen als synoniemen worden beschouwd.
De DSM-5-TR geeft de volgende negen criteria voor een depressieve stoornis, waarvan ten minste vijf aanwezig zijn en tenminste één van de twee kernsymptomen: (1) depressieve stemming, of (2) verlies van interesse of plezier. Alle symptomen dienen gedurende dezelfde periode van minstens twee aaneengesloten weken aanwezig te zijn en er dient sprake te zijn van een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren [APA 2022].

Kernsymptomen

Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen van de patiënt zelf ofwel observatie door anderen.
Duidelijke vermindering van interesse of plezier (anhedonie) in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit subjectieve mededelingen van de patiënt of uit observatie door anderen.

Overige symptomen

Duidelijke gewichtsvermindering zonder vasten/dieet of gewichtstoename (bijv. meer dan 5% van het lichaamsgewicht in 1 maand), dan wel bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust.
Slapeloosheid of overmatige slaperigheid, bijna elke dag.
Psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag.
Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag.
Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (die waanachtig kunnen zijn), bijna elke dag, en niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn.
Verminderd vermogen tot nadenken, concentratie of besluitloosheid (subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag.
Terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.