Screening en signalering

Het is de vraag in hoeverre screenen op depressie effectief en haalbaar is bij patiënten in de palliatieve fase als er geen signalen zijn waargenomen die wijzen op depressie. Het literatuuronderzoek heeft geen gerandomiseerd onderzoek gevonden naar het effect van een dergelijke benadering.
Ondanks de afwezigheid van wetenschappelijke studies naar het effect van screening op depressie bij patiënten in de palliatieve fase, is de werkgroep van mening dat het belangrijk is om depressie bij patiënten in het palliatieve fase tijdig op te sporen. Depressie heeft grote impact op kwaliteit van leven, en is geassocieerd met slechte zelfzorg, verminderde medicatietrouw en verminderde activiteit hetgeen negatieve gevolgen heeft voor de lichamelijke conditie en de kwaliteit van leven [Sobanski 2020]. Het is zeer aannemelijk dat vroegtijdige onderkenning en behandeling van depressie sterk zal bijdragen aan de kwaliteit van leven [Mitchell 2011, Rayner 2009].

Dit impliceert dat zorgverleners betrokken bij patiënten in de palliatieve fase alert moeten zijn op verbale en non-verbale signalen die kunnen wijzen op depressie.
In het onderzoek van Vogt [2021] gaven patiënten bij de start van de palliatieve fase een hoge mate van distress aan; depressieve en angstklachten kwamen voor bij 31% van de patiënten. In de loop van de tijd namen de klachten af, maar meer dan de helft van de patiënten bleef aangeven dat ze behoefte hadden aan ondersteuning bij hun klachten. Ook andere onderzoekers vinden soortgelijke prevalentiecijfers van depressie in de palliatieve fase [o.a. Mitchell 2011]. Onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase laat zien dat het systematisch nagaan (aan de hand van een vragenlijst) van het scala aan klachten in de palliatieve fase soms wel het tienvoudige aan symptomen oplevert in vergelijking met alleen het antwoord op de vragen ‘Hoe voelt u zich?” en ‘Welke klachten heeft u?’ [Homsi 2006].

Om depressie te signaleren kan er gekozen worden tot het inzetten van screening. Depressie kan worden opgespoord met diverse screeningsmethoden. Hierbij moet een afweging worden gemaakt tussen de betrouwbaarheid, haalbaarheid, doelmatigheid en acceptatie door de patiënt van de screening. Vanuit de wetenschappelijke literatuur wordt aangeraden om te signaleren met korte, niet te veel belastende vragen of vragenlijsten en vervolgens bij positieve antwoorden uitgebreidere diagnostiek te doen [Andersen 2014; Mitchell 2012, Rosenblat 2020]. Het kan nuttig zijn screening op depressie gedurende het palliatieve traject regelmatig te herhalen: patiënten kunnen wisselen in mate van depressieve symptomen en de behoefte aan ondersteuning bij depressie al naar gelang de fase waarin ze zich bevinden [Rayner 2010]. Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur is er geen consensus over welke screeningsmethoden de voorkeur hebben. 

De screening kan worden uitgevoerd door allerlei disciplines: huisarts, praktijkondersteuner, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, physician assistant, verpleegkundige of verpleegkundig specialist. 

Vroegtijdige signalering van depressie bij patiënten in afwezigheid van verbale en/of non-verbale signalen die wijzen op depressie, kan op twee manieren plaatsvinden:

1. Het gebruik van generieke signaleringsinstrumenten of kwaliteit van leven-vragenlijsten, die om andere redenen worden ingezet en waarbij ook depressie wordt gemeten; dit wordt ook aangeraden in de Europese richtlijn ‘The management of depression in palliative care’ [Rayner 2011-2] en de Australische richtlijn ‘Angst en depressie bij volwassen patiënten met kanker’ [Butow 2015], waarbij met name de ESAS (het Utrecht Symptoom Dagboek (USD) is een Nederlandse bewerking van de ESAS) en de Lastmeter (zie verder) worden genoemd;
2. Het gericht screenen op depressie.

In deze module wordt de indeling van de handreiking meetinstrumenten in de palliatieve zorg van IKNL [2018] gebruikt, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen meetinstrumenten voor:

• signalering of screening;
• verdieping;
• diagnostisering; en
• monitoring.

Dit komt niet geheel overeen met het spraakgebruik in de internationale literatuur. De verdiepingsinstrumenten die worden besproken in het onderdeel 'Meetinstrumenten voor verdieping, diagnostisering en monitoring' worden ook vaak screeningsinstrumenten genoemd. Deze zijn echter niet geschikt voor screening in afwezigheid van signalen van depressie, omdat ze te lang zijn en daardoor in de praktijk voor dit doel niet bruikbaar. Ze hebben echter wel een plaats als aanvulling op de anamnese op het moment dat depressie gesignaleerd is.

Gebruik van generieke signaleringsinstrumenten of kwaliteit van leven-vragenlijsten

In de klinische praktijk worden soms generieke (d.w.z. niet specifiek gericht op depressie) of kwaliteit van leven-vragenlijsten gebruikt, waarbij ook wordt gevraagd naar depressie. Het primaire doel van deze instrumenten is niet om te screenen op depressie, maar ze kunnen wel voor dit doel gebruikt worden. Hoewel de psychometrische eigenschappen van het item of de schaal voor depressie van deze meetinstrumenten in de palliatieve fase niet onderzocht zijn, is de werkgroep van mening dat de uitkomsten ervan gebruikt kunnen worden voor verdere exploratie van depressieve klachten.
In het onderstaande worden een aantal van deze instrumenten besproken. De lijst is niet uitputtend en andere, niet genoemde instrumenten, waarbij gevraagd wordt naar depressie, kunnen ook voor dit doel gebruikt worden.

Het Utrecht Symptoom Dagboek (USD)

Het USD is een afgeleid instrument van de Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). De ESAS is ontwikkeld om tweemaal daags in te vullen in een klinische palliatieve setting [Bruera 1991] en bestaat uit 8 visueel analoge schalen waarop pijn, activiteit, misselijkheid, depressie, angst, sufheid, eetlust en gevoel van welbevinden worden gescoord. Het USD bevat 12 items (NRS 0-10) waarbij ook gevraagd wordt naar somberheid [Van der Baan 2020, IKNL 2018]. Een symptoomscore van 4 of hoger wordt beschouwd als klinisch relevant. Er zijn geen data over sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van het item over depressie.

De Lastmeter (Distress thermometer)

De Lastmeter wordt gebruikt voor het signaleren van ervaren ziektelast op fysiek, psychisch, sociaal en spiritueel gebied, zowel in de curatieve als palliatieve setting [Bauwens 2009, Donovan 2014, IKNL 2018]. Het gebruik van de Lastmeter voor het screenen en signaleren van distress wordt aanbevolen in de richtlijn Detecteren behoefte palliatieve zorg. Een meta-analyse laat zien dat een cutoff van 4 de beste balans oplevert tussen sensitiviteit en specificiteit: resp. 77% en 75% bij vergelijking met de depressiescore van de HADS en resp. 82% en 73% bij vergelijking met de totaalscore van de HADS)[Ma 2014]. Recent onderzoek bij patiënten met kanker in de palliatieve fase laat zien dat een distress-score ≥ 5 kan wijzen op depressie [Graham-Wisener 2021]. Een cutoff van 4-5 lijkt dus optimaal.

Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL)

In de huisartsenpraktijk kan gescreend worden op psychische klachten (distress, depressie, angst en somatisatie) middels de Vier Dimensionele Klachten Lijst (4DKL). De 50 vragen zijn gevalideerd in de eerstelijnssetting [Terluin 2006]. Een score voor depressie > 2 wordt als afkappunt gebruikt en kan aanleiding zijn voor verdere exploratie van depressie. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de psychometrische eigenschappen van de lijst voor het opsporen van depressie in de palliatieve fase.

Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)

De CRQ is een “kwaliteit van leven” vragenlijst voor patiënten met een chronische longziekte [Guyatt 1987, IKNL 2018, Weldam 2013]. De antwoorden ‘altijd’, ‘bijna altijd’ of ‘nogal vaak’ op de vraag of iemand zich down of ontmoedigd heeft gevoeld in de afgelopen twee weken kunnen aanleiding zijn voor verdere exploratie van depressie. Er zijn geen data over de psychometrische eigenschappen van dit item voor het opsporen van depressie in de palliatieve fase.

Care Related Quality of Life for Chronic Heart Failure (CaReQol CHF)

De CaReQol CHF is een “kwaliteit van leven” vragenlijst voor patiënten met chronisch hartfalen [Van Kessel 2017, IKNL 2018]. Het antwoord ‘vaak’ of ‘altijd’ op de vraag over somberheid kan aanleiding zijn voor verdere exploratie van depressie. Er zijn geen data over de psychometrische eigenschappen van dit item voor het opsporen van depressie in de palliatieve fase.

Specifieke screening voor depressie

Er is een meta-analyse verricht van 17 studies (waarvan 13 bij patiënten in de palliatieve fase) naar de toepassing van een of twee korte vragen die verwijzen naar de kernsymptomen van een depressieve stoornis [Mitchell 2008]:  
1.    Bent u de meeste tijd somber (depressie)? en/of
2.    Hebt u minder interesse of plezier in dagelijkse activiteiten waar u voorheen wel van genoot (anhedonie)?  

Als gouden standaard werd meestal een diagnostisch interview en soms een verdiepingsinstrument gebruikt. De psychometrische eigenschappen van beide vragen afzonderlijk en van de combinatie staan vermeld in tabel 2 Psychometrische eigenschappen van vragen over depressie en anhedonie [Mitchell 2008].

Tabel 2. Psychometrische eigenschappen van vragen over depressie en anhedonie [Mitchell 2008]

	Sensitiviteit	Specificiteit	Positief voorspellende waarde	Negatief voorspellende waarde
Vraag 1: depressie (9 studies, prevalentie depressie 16%)	72%	83%	44%	94%
Vraag 2: anhedonie (3 studies, prevalentie depressie 14%)	83%	86%	48%	97%
Vraag 1 + 2 (5 studies, prevalentie depressie 17%)	91%	86%	57%	98%

Concluderend: twee korte vragen zijn betrouwbaar in het excluderen van een depressieve stoornis, maar weinig betrouwbaar in het vaststellen ervan. Bij een antwoord ‘ja’ op een van beide of beide vragen volgt verdere exploratie. Het antwoord ‘nee’ sluit een depressie met een hoge mate van waarschijnlijkheid uit. 
Het is van belang te vragen of patiënten verder onderzoek of behandeling willen. Een deel van de patiënten wil dit beslist niet.  

De werkgroep is van mening dat het stellen van deze twee vragen de beste methode is om te screenen op depressie. Aanleidingen daarvoor kunnen zijn:

• De markering van de palliatieve fase;
• Een significante verandering van de situatie van de patiënt;
• Bij een palliatief consult.