Preventie
Uitgangsvraag
Hoe kan het risico op depressie bij patiënten in de palliatieve fase worden verminderd?
Methode:
- evidence-based (effect van vroege palliatieve zorg)
- consensus-based (effect van andere factoren)
Aanbevelingen
- Zet palliatieve zorg vroegtijdig in (vanaf de markering van de palliatieve fase, zie Inleiding, Doelpopulatie), onder meer om depressieve symptomen te voorkomen of te verminderen en om de kwaliteit van leven te verbeteren van patiënten in de palliatieve fase.
- Overweeg, afhankelijk van de expertise van het behandelend team en de aard van de problematiek, om hierbij een palliatief team of expert te consulteren of te participeren in een PaTz-groep.
- Draag zorg voor vroegtijdige behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren die kunnen leiden tot depressie (zie module Behandeling van oorzaken en beïnvloedende somatische factoren).
- Zie voor aanbevelingen m.b.t. het verminderen of voorkomen van depressie door goede voorlichting en goede communicatie en begeleiding module Communicatie.
- Overweeg, als de patiënt daar open voor staat, de mogelijkheid van lotgenotencontact.
Inleiding
Het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] en diverse richtlijnen (Algemene principes van palliatieve zorg, Palliatieve zorg bij gevorderde stadia van hartfalen, COPD en Nierfalen, Hersenmetastasen) pleiten ervoor om palliatieve zorg vroeg in te zetten. Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat dit leidt tot betere symptoomcontrole, verbetering van kwaliteit van leven van patiënten en naasten, minder en kortere ziekenhuisopnames, minder agressieve zorg bij het einde van het leven, betere proactieve zorgplanning, minder belasting van de naasten, grotere tevredenheid met de zorg en een grotere kans om te overlijden op de plaats van voorkeur [Davis 2015, Haun 2017].
Bij de huidige onderzoeksvraag wordt onderzocht in hoeverre vroege palliatieve zorg leidt tot minder depressie bij patiënten in de palliatieve fase.
Ter preventie van depressie bij patiënten in de palliatieve fase kunnen verder worden overwogen:
- Goede voorlichting over de lichamelijke ziekte, de behandeling en de prognose;
- Goede communicatie en begeleiding;
- Vroegtijdige behandeling van factoren die kunnen leiden tot depressie.
Bij gebrek aan gerandomiseerd onderzoek hierover is het literatuuronderzoek beperkt tot het effect van een vroege palliatieve zorg.
Het effect van goede communicatie en vroegtijdige behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren wordt besproken in resp. module Communicatie en module Behandeling van oorzaken en beïnvloedende somatische factoren.
Onderzoeksvraag
Wat is het effect van vroege palliatieve zorg op depressie in de palliatieve fase?
Tabel 1. PICO
| P | Patiënten in de palliatieve fase |
| I | Vroege palliatieve zorg |
| C | Gebruikelijke begeleiding / standaardzorg |
| O |
Depressie |
| S | Hospice / End of life care / Thuis / palliatief |
Zoekstrategie en selectie van studies
Selectie van studies
Op 7 juni 2021 is er een search gedaan in Pubmed, Embase, Cinahl, PsycInfo en de Cochrane database voor systematische reviews [Grossman 2018]. Zie tevens bijlage Zoekverantwoording - 2.1 Reviewprotocol. In bijlage Zoekverantwoording - 2.2 Zoekstrategie zijn de search strings opgenomen. De search leverde na ontdubbelen 216 systematische reviews op. Na de eerste selectie bleven er 123 full tekst systematische reviews over. Na het beoordelen van de full teksten bleven er twaalf reviews over. Vijf hiervan bleken niet in te gaan op vroege palliatieve zorg [Albrecht 2012; Depalma 2006; Grossman 2018; Hui 2016; Tang 2015]. Eén review bleek geen systematische review te zijn [Salins 2016], één review includeerde geen RCTs [Freedman 2009]. De review van Gaertner vergeleek vroege inzet van palliatieve zorg niet met standaardzorg/gebruikelijke begeleiding [Gaertner 2017] en in de review van Davis werden resultaten enkel narratief weergegeven [Davis 2015]. In de Cochrane review van Bajwah [2020], die in de zoekresultaten voor module Psychosociale interventies verscheen, werden daarnaast nog enkele andere RCTs uitgelicht die vroege palliatieve zorg vergeleken met standaardzorg. Na evaluatie van de Cochrane reviews van Haun [Haun 2017] en Bajwah [Bajwah 2020] bleken twee reviews niet meer bij te dragen in de vorm van nieuwe RCTs [Ambroggi 2018; Dy 2012]. Uiteindelijk werden de reviews van Bajwah [2020] en Haun [2017] gebruikt voor de selectie van RCT’s.
In bijlage Zoekverantwoording - 2.3 Lijst met exclusieredenen is een lijst met exclusieredenen voor deze module bijgevoegd.
Bajwah 2020
In een systematische review van hoge kwaliteit (zie AMSTAR beoordeling in bijlage Zoekverantwoording - 2.4) werden in totaal 19 RCTs geïncludeerd door Bajwah [2020] die het effect van vroege palliatieve zorg evalueerden. Van deze 19 RCTs werden er vier al eerder beschreven door Haun 2017 [Bakitas 2009; Bakitas 2015; McCorkle 2015; Temel 2010]. De RCT van Maltoni [Maltoni 2016] is in de review van Bajwah [2020] niet meegenomen omdat de interventie in deze studie niet werd toegepast door een multidisciplinair team. In Haun [2017] werd dit niet gezien als beperking. Daarom is besloten deze RCTs toch mee te nemen. Twee andere studies die om deze reden niet zijn meegenomen in de review van Bajwah [2020], maar die wel uitkomsten voor depressie en angst rapporteerden, zijn in deze onderbouwing opgenomen [Schenker 2018; Yang 2018]. Ten slotte is besloten om alleen studies mee te nemen die een uitkomst voor depressie en/of distress rapporteerden.
In totaal rapporteerden 13 studies data die bruikbaar waren voor deze onderzoeksvraag, waarvan 11 studies depressie maten en 13 studies kwaliteit van leven rapporteerden. Tabel 2 Studiekenmerken geeft de kenmerken van de geïncludeerde studies weer. In alle gevallen werden patiënten in de experimentele arm gezien door het palliatieve team of expert op het gebied van palliatieve zorg. In het vervolg wordt gesproken over een ‘vroege interventie door een palliatief team of expert’.
Voor elke uitkomst is een tweetal meta-analyses uitgevoerd: één voor de gecorrigeerde gemiddelden, één voor de ongecorrigeerde gemiddelden. Wanneer deze verschilden, is besloten de conclusies te baseren op de uitkomsten voor de gecorrigeerde gemiddelden, omdat deze doorgaans een preciezere inschatting van het werkelijke effect weergeven [Deeks 2021].
De resultaten voor de studie van Woo [2019] zijn een inschatting op basis van afbeeldingen, die uit de review van Bajwah [2020] zijn overgenomen in de huidige analyses. De resultaten voor depressie en kwaliteit van leven in de studie van Maltoni [2016] zijn opgevraagd door de auteurs van Haun [2017] en als zodanig opgenomen in deze meta-analyse. Daarnaast zijn de resultaten voor depressie uit de studie van Temel [2010] overgenomen uit de analyses van Haun [2017]. Data uit de studie van Schenker [2018] zijn door de reviewer van de huidige richtlijn geëxtraheerd en toegevoegd aan de meta-analyses.
Er zijn geen studies gevonden met distress als uitkomstmaat.
Resultaten
Depressie is met verschillende vragenlijsten gemeten: de CES-D, de HADS-D, de PHQ-9 en de BDI-II. Om deze reden is gekozen voor een effectmaat gebaseerd op het gestandaardiseerde gemiddelde verschil [SMD]. Een SMD van 0,20-0,29 is een klein effect, een SMD van 0,30-0,79 is een matig effect en een SMD van 0,80 of groter is een groot effect.
Een meta-analyse op dit gecorrigeerde verschil resulteerde in een SMD van -0,22 (n=1040, 95%BI= -0,36; -0,09). Studies die een SMD gebaseerd op ongecorrigeerde gemiddelden presenteerden, lieten een SMD van -0,18 (n=382, 95%BI=-0,41; 0,05) zien.
Omdat de SMD’s dicht bij elkaar lagen is besloten om de resultaten van alle studies te combineren. De meta-analyse van alle studies lieten een SMD van -0,21 (95%BI -0,32;-0,10) zien.
Vier studies [El-Jahwahri 2017, Temel 2010, Woo 2019 en Yang 2018] rapporteerden depressie als binaire uitkomstmaat (aanwezig/afwezig). In de studie van Yang 2018 werd het aantal patiënten per score-categorie weergegeven. Hierbij is als afkappunt voor depressie besloten om een score van 8 aan te houden. Een meta-analyse van deze studies liet een odds ratio zien van 0,59 (95%BI 0.24-1,43).
Kwaliteit van leven werd in de meeste gevallen in kaart gebracht met behulp van variaties op de Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). Gecorrigeerde gemiddelden leidden tot een SMD van -0,26 (n=1314, 95% BI=-0,38; -0,14), ongecorrigeerde gemiddelden tot een SMD van -0,22 (n=333, 95%BI=-0,44; 0,00), beiden ten voordele van een vroege interventie door een palliatief team of expert. Omdat de SMD’s dicht bij elkaar lagen is besloten om de resultaten van alle studies te combineren. De meta-analyse van alle studies lieten een SMD van -0,29 (95%BI -0,38;-0,19) zien.
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteitsbeoordeling van de individuele trials die bij hebben gedragen aan de meta-analyse is overgenomen uit de reviews van Haun [2017] en Bajwah [2020] (zie bijlage Zoekverantwoording - 2.5 Risk of Bias beoordeling). De beoordeling van het risico op bias in de paper van Schenker [2018] is hieraan toegevoegd. Over het algemeen was er een hoog risico op bias, met name de risico’s op reporting bias en detection bias dragen hieraan bij. Vanzelfsprekend was er een hoog risico op performance-bias door de aard van de interventies, en doordat patiënten uit ethische overwegingen geïnformeerd worden over hun interventie.
|
⨁⨁OO |
Een vroege interventie door een palliatief team of expert zou een klein positief effect kunnen hebben op depressieve symptomen bij patiënten in de palliatieve fase. [Bakitas 2009, 2015, El-Jawahri 2016, Higginson 2014, Maltoni 2016, McCorkle 2015, Rodin 2019, Schenker 2018, Temel 2010, 2017, Woo 2019] |
| ⨁OOO ZEER LAAG |
Het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker over de kans op een depressie na een vroege interventie door een palliatief team of expert bij patiënten in de palliatieve fase. [El-Jawahri 2016, Temel 2010, Woo 2019, Yang 2018] |
| GEEN EVIDENTIE | Over het effect van een vroege interventie door een palliatief team of expert op distress bij patiënten in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan op basis van gerandomiseerde studies. |
| ⨁⨁OO LAAG |
Een vroege interventie door een palliatief team of expert zou een klein positief effect kunnen hebben op de kwaliteit van leven bij patiënten in de palliatieve fase. [Bakitas 2009, 2015, El-Jawahri 2016, Higginson 2014, Maltoni 2016, McCorkle 2015, Rodin 2019, Schenker 2018, Temel 2010, 2017, Vanbutsele 2018, Yang 2018] |
Het literatuuronderzoek laat zien dat een vroege interventie door een palliatief team of expert leidt tot minder depressieve symptomen bij patiënten in de palliatieve fase. De SMD is -0,21, wijzend op een klein effect. Een vroege interventie door een palliatief team of expert leidt ook tot verbetering van kwaliteit van leven. De SMD is -0,29, wijzend op een klein tot matig effect. Er is geen statistisch significant effect van een vroege interventie door een palliatief team of expert op depressieve stoornissen (odds ratio 0,59, 95% BI 0.24-1,43).
Geen van de gerandomiseerde studies is in Nederland verricht. Hoewel er geen trend zichtbaar is in verschillen tussen het effect van een vroege interventie door een palliatief team in verschillende landen, is het onzeker of de resultaten van de studies ook toepasbaar zijn in Nederland.
Drie gerandomiseerde studies konden niet gebruikt worden voor de bij het literatuuronderzoek verrichte meta-analyse [Vanbutsele 2018, Grudzen 2016, Yang 2018].
Vanbutsele verrichtte een gerandomiseerd onderzoek in België bij 186 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker, waarbij werd gerandomiseerd tussen een vroege interventie door een palliatief team en standaardzorg [Vanbutsele 2018]. De odds ratios voor depressieve symptomen, gemeten met de HADS bedroegen (met 8 als afkappunt) na 12, 18 en 24 weken resp. 0,59 (95%BI 0,27-1,29, p=0,18), 0,75 (0,33-1,70, p=0,49) en 0,41 (0,15-1,11, p=0,08). Voor depressieve symptomen gemeten met de PHQ-9 bedroegen de odds ratios na 12, 18 en 24 weken resp. 0,70 (0,31-1,58, p=0,39), 1,13 (0,42-3,04, p=0,81) en 0,63 (0,18-2,16, p=0,46).
Grudzen verrichtte een gerandomiseerd onderzoek in de Verenigde Staten bij 136 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker, die werden gezien op de spoedeisende hulp, waarbij werd gerandomiseerd tussen een consultatie van een palliatief team en standaardzorg [Grudzen 2016]. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen op de uitkomstmaat ‘major depressive disorder’ gemeten met de Patient Health Questionnaire-9.
Yang verrichte een gerandomiseerde fase 2 studie in Singapore bij 69 patiënten met een vergevorderd stadium van longkanker, waarbij het effect werd onderzocht van vier sessies van de zgn. EQUIP (Enhancing Quality of Life in Patients)-interventie, uitgevoerd door verpleegkundigen, en vergeleken met standaardzorg [Yang 2018]. Depressie werd gemeten met de HADS en kwaliteit van leven met de FACT-L. Er werden geen verschillen tussen beide groepen gevonden op de uitkomstmaten depressie en kwaliteit van leven. De patiëntenpopulatie betrof een groep met op baseline weinig symptomen en een relatief goede kwaliteit van leven. De power van de studie was laag.
Bovengenoemde studies bevestigen dus niet de bevindingen van de meta-analyses van het literatuuronderzoek. De studie van Vanbutsele liet echter wel een trend zien voor een effect van het vroeg inzetten van palliatieve zorg op depressieve symptomen, de studie van Grudzen keek alleen naar ‘major depressive disorder’ en bij de studie van Yang zijn enkele kanttekeningen te plaatsen, zoals een populatie met relatief weinig klachten en een lage power.
Analyses van de studie van Temel [2010] en ander onderzoek suggereren dat het effect van een vroege interventie door een palliatief team op depressieve symptomen en kwaliteit van leven gemedieerd wordt door effectievere benaderingsgerichte coping [Greer 2018 en 2020]. Mogelijk spelen daarnaast vroegtijdige onderkenning en behandeling van factoren die leiden tot depressie (zie module Behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren), betere communicatie en begeleiding, en vroegtijdige onderkenning en behandeling van depressieve symptomen ook een rol.
Voor patiënten die aangeven zich alleen te voelen, is het belangrijk ze te attenderen op de mogelijkheden die de informele zorg biedt. Onder andere het contact met lotgenoten kan dan helpend zijn. Niet alle patiënten staan echter open voor lotgenotencontact; sommigen ontlenen er veel steun aan, maar anderen willen niet geconfronteerd worden met het leed van lotgenoten.
Voor mensen met kanker zijn er in het hele land centra voor mensen die leven met en na kanker, met uitgebreid aanbod meestal ook specifiek voor mensen in de palliatieve fase. Ook patiëntenverenigingen bieden diverse mogelijkheden tot contact met lotgenoten.
Palliatieve zorg wordt ingezet als de palliatieve fase wordt gemarkeerd (zie Inleiding, Doelpopulatie). Het is echter zeker niet noodzakelijk (en ook niet haalbaar) om altijd te verwijzen naar een palliatief team of expert. Bovendien wordt in Nederland bij consultatie van een palliatief team vaak volstaan met een advies aan het behandelend team. De werkgroep acht het aannemelijk dat tijdige en goede palliatieve zorg effect heeft op depressieve symptomen en kwaliteit van leven, ook als er geen palliatief team wordt geconsulteerd.
De werkgroep beveelt derhalve aan om vroegtijdig (bij het markeren van de palliatieve fase) palliatieve zorg in te zetten, onder meer om depressieve symptomen te voorkomen of te verminderen en om te zorgen voor optimale kwaliteit van leven. Voor verdere informatie over palliatieve zorg wordt verwezen naar de Algemene principes van palliatieve zorg en het Kwaliteitskader Palliatieve zorg Nederland.
Afhankelijk van de expertise van het behandelend team en de aard van de problematiek, kan overwogen worden om een palliatief team te consulteren. Het kan daarbij gaan om een telefonisch advies aan de behandelaar of een bedside consult van de patiënt.
Er zijn geen gegevens over het effect van deelname aan PaTz (Palliatieve zorg thuis)-groepen op preventie of vermindering van depressieve symptomen. De werkgroep acht het aannemelijk dat deelname van arts of verpleegkundige aan een PaTz-groep ook een preventief effect zou kunnen hebben op depressieve symptomen.
Voor overwegingen m.b.t. preventie van depressie door goede communicatie en informatie zie module Communicatie.