Psychosociale interventies

Uitgangsvraag

Welke psychosociale interventies kunnen worden ingezet bij depressie bij patiënten in de palliatieve fase?  

Methode: evidence-based 

Aanbevelingen

• Kies bij depressie voor een psychosociale interventie. Dit kan zijn ondersteunende (groeps)gesprekken, zingevingsgesprekken, een vorm van psychotherapie of een andere vorm van therapie (bijv. muziektherapie). 
  • Begin bij depressieve klachten met ondersteunende gesprekken door een arts, verpleegkundig specialist, physician assistant en/of verpleegkundige, of eventueel een POH-GGZ.
  • Verwijs naar een geestelijk verzorger indien existentiële problematiek op de voorgrond staat.
• Gebruik het matched-care-principe, waarbij de behoefte van de patiënt leidend is voor de keuze van de psychosociale interventie. 
• Overweeg verwijzing voor psychotherapie en/of muziektherapie:
  • Als de patiënt daar behoefte aan heeft;
  • Bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of een depressieve stoornis;
  • Als ondersteunende gesprekken onvoldoende effect hebben.
• Indien er verwezen wordt, kan er gekozen worden voor psychotherapie (cognitieve (gedrags)therapie, dignity therapy, life review therapie, CALM, ACT, mindfulness) of muziektherapie. Er is geen verschil in effect aangetoond tussen de verschillende interventies. 
  Bepaal de therapiekeuze op basis van de persoonlijke voorkeur van de patiënt, aard van de problematiek, beschikbaarheid van de therapie en verwachte levensduur.
• Verwijs voor de genoemde therapieën naar een geregistreerde zorgprofessional met specifieke training in de betreffende therapie. Denk hierbij aan psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkenden en verpleegkundig specialisten of (voor muziektherapie) een vaktherapeut.
• Raadpleeg voor een verwijzing de verwijsgids kanker, het NVPO-deskundigenbestand of de Palliatieve Zorgzoeker.
• Overweeg een combinatie van een psychosociale interventie met medicamenteuze behandeling bij een depressieve stoornis of bij matige tot ernstige depressieve klachten, zeker indien er een levensverwachting < 3 maanden is.

Inleiding

In deze module wordt de evidentie beschreven voor het brede palet van psychosociale interventies, die ingezet kunnen worden voor de behandeling van depressie bij patiënten in de palliatieve fase. We maken hierbij onderscheid tussen ondersteunende gesprekken en intensievere behandeling / psychotherapie. Ondersteunende gesprekken zijn vooral gericht op emotionele en praktische begeleiding bij depressieve klachten. Psychotherapie is vooral gericht op behandeling van ernstige depressieve klachten en depressieve stoornissen (Kwaliteitsstandaard psychosociale zorg bij somatische aandoeningen). 

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: 

Wat is het effect van psychosociale interventies op depressie bij patiënten in de palliatieve fase?

Tabel 1. PICO

P	Patiënten met depressie in de palliatieve fase
I	Psychosociale interventies
C	Gebruikelijke begeleiding / standaardzorg / andere psychosociale interventies of medicamenteuze interventies
O	Depressieve symptomen  Depressie  Kwaliteit van leven
S	Hospice / End of life care / thuis / ziekenhuis

Zoekstrategie en selectie van studies

Selectie van studies

Op 11 maart 2021 is er gezocht in Pubmed, Embase, Cinahl, PsycInfo en de Cochrane database voor systematische reviews. In bijlage Zoekverantwoording - 5.1 Reviewprotocol en bijlage Zoekverantwoording - 5.2 Zoekstrategie zijn het reviewprotocol en de zoekstrategie opgenomen. De search leverde na ontdubbelen 290 systematische reviews op. Na de eerste selectie bleven er 122 volledig te lezen systematische reviews over. Na het beoordelen van de volledige teksten bleven er 31 systematische reviews over met een match voor de PICO. Hiervan bevatten 11 systematische reviews een meta-analyse. In bijlage Zoekverantwoording - 5.3 is een lijst met exclusieredenen bijgevoegd. 

Li [2020] bleek de meest recente review met meta-analyse over de effectiviteit van dignity therapy op depressie. Voor muziektherapie bleek de review van Gao [2019] de beste match met de PICO. Het effect van life review werd in de studie van Chen [2017] in kaart gebracht. De review van Okuyama [2017] bracht de effecten van psychotherapie in het algemeen in kaart.

De resultaten uit de review van Fulton [2018] zijn vanwege het observationele karakter van de analyses niet opgenomen in dit deel van de richtlijn. De review van Xiao [2019] is niet meegenomen vanwege de meer recente review door Li [2020] over hetzelfde onderwerp. De twee reviews van Bajwah [2020] en Gaertner [2017] keken niet naar specifieke psychosociale interventies, maar het effect van specialistische palliatieve zorg op de uitkomst. Om deze reden zijn deze reviews niet meegenomen. 

De meest recente Cochrane systematische review met meta-analyse van Akechi [2018] is teruggetrokken wegens nieuwe studies die verschenen sinds de laatste search. Om die reden is besloten deze meta-analyse gedeeltelijk te updaten. Hierbij is gebruik gemaakt van de search die op 11 maart 2021 is uitgevoerd naar individuele trials. Deze search resulteerde in 1387 resultaten. Met behulp van het algoritme van ASReview [https://www.rensvandeschoot.com/asreview/ (9-2-2022)] zijn vervolgens de eerste 421 titels en abstracts gescand. Hieruit werden 136 potentieel relevante trials gevonden. De werkgroep heeft vervolgens geprioriteerd om de meest relevante interventies te beoordelen. Cognitieve gedragstherapie, meaning centered therapie, en Managing Cancer and Living Meaningfully (CALM) zijn zodoende geselecteerd voor het beoordelen van relevante RCT’s en het formuleren van aanvullende conclusies. 

De resultaten van individuele trials en meta-analyses zijn weergegeven in gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) tussen interventie- en controlegroepen. Een SMD van 0-0,2 correspondeert met geen verschil in effect, 0,2-0,5 met een klein effect, 0,5-0,8 met een matig effect en een SMD > 0,8 geeft een groot effect weer.

Resultaten

Cognitieve gedragstherapie

In de review van Okuyama [2017] met zeer lage kwaliteit (zie AMSTAR beoordeling in bijlage Zoekverantwoording - 5.4) werden onder andere de trials van Savard [2006] en Edelman [2000] opgenomen. Deze trials beoordeelden het effect van cognitieve gedragstherapie op depressieve klachten bij patiënten met vergevorderde kanker. In de aanvullende search werd daarnaast de trial van Serfaty [2020] gevonden. Voor deze trial is eveneens de waarden voor de gemiddelde verandering van baseline tot einde behandeling meegenomen in de meta-analyse. Om deze reden zijn de data uit de aanvullende RCTs op dezelfde wijze geëxtraheerd.

Tabel 2. Overzicht RCTs

	Populatie	Behandeling	Controle	Meetinstrument	Tijd na baseline
Savard 2006	Uitgebreide kanker en score >7 op HADS-D	CGT	Wachtlijst-controlegroep	HDRS	8 weken
Edelman 1999	Patiënten met uitgezaaide borstkanker	CGT	Geen therapie	POMS-D	12 maanden
Serfaty 2020	Diagnosis of advanced cancer; DSM-IV diagnose major depressive  disorder	Context specifieke CGT, volgens de CanTalk-studie interventie	Treatment as usual	BDI-II	3 maanden

Voor zowel depressie als voor kwaliteit van leven weerspiegelt een negatieve SMD een vooruitgang voor de groep die de interventie kreeg. De analyse van het effect van cognitieve gedragstherapie op depressie resulteerde in een SMD van -1,10 (95%BI: -1,80; -0,40) voor de analyse op de adjusted means. Analyse van studies die unadjusted means presenteerden, leidde tot een SMD van -0,29 (95% BI: -0,79; 0,21). Twee RCTs onderzochten het effect van cognitieve gedragstherapie op kwaliteit van leven [Greer 2019, Savard 2006]. De RCT van Greer [2019] is geëxcludeerd, omdat de populatie heteregeen was en ook uit veel patiënten zonder depressie bestond. Uit de studie van Savard [2006] kwam een SMD van 0,00 (95%BI: -0,65; 0,65).

Tabel 3. Meta-analyse en GRADE cognitieve gedragstherapie versus controlegroepen

Dignity therapy

Li [2020] includeerde in de kwantitatieve analyse van depressie 10 RCTs met in totaal 904 deelnemers met een gevorderde vorm van kanker. De review was van zeer lage kwaliteit (zie bijlage Zoekverantwoording - 5.4 voor de AMSTAR beoordeling). Alle studies vergeleken dignity therapy met een vorm van standaardzorg. Voor zowel depressie als voor kwaliteit van leven weerspiegelt een negatieve SMD een vooruitgang voor de groep die de interventie kreeg. De analyse van het effect van dignity therapy op depressie resulteerde in een SMD van -1,31 (95% BI: -1,92; -0,7). Twee RCTs onderzochten het effect van dignity therapy op kwaliteit van leven (n = 255). Uit deze meta-analyse kwam een SMD van -0,05 (95%BI: -0,29; 0,20).  

Tabel 4. Meta-analyse en GRADE dignity therapy versus controlegroepen

Life review

In de review van zeer lage kwaliteit van Chen [2017] werden vijf verschillende RCTs (205 deelnemers) gevonden die de effecten van life review op depressie weergaven (zie bijlage Zoekverantwoording - 5.4 voor de AMSTAR beoordeling). Voor zowel depressie als voor kwaliteit van leven weerspiegelt een negatieve SMD een vooruitgang voor de groep die de interventie kreeg. De SMD voor depressie uit deze vijf studies samen was -1,02 (95%BI: -1,70; -0,34). Kwaliteit van leven werd door vier studies gemeten (n = 271), resulterend in een SMD van -1,79 (95%-BI: -2,64; -0,95). 

Tabel 5. Meta-analyse en GRADE life review versus controlegroepen

Meaning centered therapie

In totaal konden zes trials bijdragen aan een meta-analyse voor het effect van meaning centered therapie op depressie bij patiënten in de palliatieve fase. De trial van Henry [2010] bevatte patiënten met gevorderde eierstokkanker. De trials van Fraguell-Hernando [2020] en van Breitbart [2010, 2012, 2015, 2018] includeerden patiënten met een gevorderde vorm van kanker. De waarden die gemeten zijn na afloop van de behandeling voor zowel de interventie- als de controlegroep zijn samengevoegd in een meta-analyse. In sommige vragenlijsten staat een hogere score voor een betere uitkomst. Bij scorelijsten voor kwaliteit van leven is dit vaak het geval. In de meta-analyse zijn deze scores vermenigvuldigd met -1 om ervoor te zorgen dat de effectgrootte aan de juiste kant van de 0-lijn staat. 

Tabel 6. Overzicht trials

	Populatie	Behandeling	Controle	Meetinstrument depressie	Meetinstrument  QoL	Tijd na baseline
Breitbart  2010	Patiënten met stadia 3-4 kanker	Meaning Centered group  psychotherapy	Supportive group  psychotherapy	HADS-D	-	8 weken
Breitbart  2012	Patiënten met stadia 3-4 kanker	Individual Meaning  Centered  Psychotherapy	Therapeutic massage	HADS-D	MQOL	7 weken
Breitbart  2015	Patiënten met gevorderde kanker	Meaning Centered group  psychotherapy	Supportive group  psychotherapy	BDI	MQOL	8 weken
Breitbart  2018	Patiënten met gevorderde kanker	Individual Meaning Centered  Psychotherapy	Enhanced usual care	HADS-D	MQOL	Tot 14 weken
Fraguell-Hernando 2020	Patiënten met gevorderde kanker	Individual Meaning-Centered Psychotherapy	Counselling-based  psychotherapy	HADS-D	-	4 weken
Henry 2010	Eierstokkanker stadia 3-4	Meaning making intervention	Standaardzorg (wachtlijst)	HADS-D	MQOL	1 maand

Voor zowel depressie als voor kwaliteit van leven weerspiegelt een negatieve SMD een vooruitgang voor de groep die de interventie kreeg. De analyse van het effect van meaning centered therapie op depressie resulteerde in een SMD van -0,18 (95% BI = -0,37; 0). Vier RCTs onderzochten het effect van Meaning-centered psychotherapie op kwaliteit van leven. 
Uit deze meta-analyse kwam een SMD van -0,24 (95% BI = -0,45; -0,03).

Tabel 7. Meta-analyse en GRADE Meaning centered therapie versus controlegroepen

CALM

In drie trials werd het effect van Managing Cancer and Living Meaningfully (CALM) geanalyseerd. Mehnert [2020], Rodin [2017] en Lo [2014] onderzochten dit bij patiënten met gevorderde kanker. Lo [2016] en Rodin [2018] vergeleken CALM met standaardzorg, Mehnert [2020] met supportive psycho-oncological counseling. De uitkomsten voor depressie van deelnemers in beide armen aan het eind van de interventie zijn in een meta-analyse samengevoegd. Dit resulteerde voor de drie studies samen in een SMD van -0,16 (95%BI: -0,36; 0,03). Wanneer alleen de studies van Lo en Rodin werden gecombineerd, werd een SMD van -0,27 (95%BI -0,51; -0,03 gevonden. De uitkomsten voor totale kwaliteit van leven werden enkel in de paper van Mehnert getoond. Hieruit kwam een SMD van -0,34 (95%BI: -0,70; 0,02). 

Tabel 8. Overzicht trials

	Populatie	Behandeling	Controle	Meetinstrument	Tijd na baseline
Lo 2014	Patiënten met gevorderde kanker	CALM	Standaardzorg	PHQ-9	3-6 maanden
Mehnert 2020	Patiënten met gevorderde kanker	CALM	Supportive psycho-oncological  counseling (huidige zorg)	PHQ-9	6 maanden
Rodin 2018	Patiënten met gevorderde kanker	CALM	Standaardzorg	PHQ-9	3-6 maanden

Tabel 9. Meta-analyse en GRADE CALM versus controlegroepen

Muziektherapie

Gao [2019] includeerde vier RCTs die samengenomen konden worden (227 deelnemers) in een meta-analyse voor depressie. Patiënten in de RCTs leden aan een ongeneeslijke aandoening en waren in de terminale fase, of ontvingen palliatieve zorg. Depressie werd gemeten met behulp van visual analog scales (VAS), de Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) en de HADS. Voor zowel depressie als voor kwaliteit van leven weerspiegelt een negatieve SMD een vooruitgang voor de groep die de interventie kreeg. De SMD voor depressie uit deze drie studies samen was -1,08 (95%BI: -1,64; -0,53). Kwaliteit van leven werd door 5 studies in dit artikel gemeten (n= 421), resulterend in een SMD van -0,61 (95%BI: -0,82; -0,41). Voor beide uitkomsten gold dat muziektherapie beter presteerde dan standaard palliatieve zorg.

Tabel 10. Meta-analyse en GRADE muziektherapie versus controlegroepen

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteitsbeoordeling van de individuele trials die bij hebben gedragen aan de meta-analyses is overgenomen uit de reviews van Li, Gao, Chen en Okuyama. Voor informatie over het risico op bias dient de betreffende review geraadpleegd te worden. 
 
De GRADE beoordeling voor de effectiviteit van dignity therapy is overgenomen uit de review van Li [2020]. De kwaliteit van de conclusie voor depressie is beoordeeld als zeer laag, veroorzaakt door aanzienlijke heterogeniteit, risico op vertekening en onnauwkeurigheid (een breed betrouwbaarheidsinterval). De kwaliteit voor de conclusie over kwaliteit van leven is door de auteurs beoordeeld als redelijk. De overige risico op bias en GRADE kwaliteitsbeoordelingen zijn naar aanleiding van deze richtlijn tot stand gekomen.

⨁⨁OO LAAG	Cognitieve gedragstherapie lijkt te resulteren in een grote vermindering van depressie bij patiënten in de palliatieve fase.   [Savard 2006]
⨁⨁OO LAAG	Cognitieve gedragstherapie lijkt niet te resulteren in een verschil in kwaliteit van leven bij patiënten in de palliatieve fase.   [Savard 2006]
⨁⨁OO LAAG	Dignity therapy lijkt te resulteren in een grote vermindering van depressie bij patiënten in de palliatieve fase.   [Li 2020]
⨁⨁⨁O REDELIJK	Dignity therapy resulteert waarschijnlijk niet in een verbetering van kwaliteit van leven bij patiënten in de palliatieve fase.    [Li 2020]
⨁OOO ZEER LAAG	Life review lijkt depressie bij patiënten in de palliatieve fase te verminderen, maar het bewijs is zeer onzeker.  [Chen 2016]
⨁OOO ZEER LAAG	Life review lijkt kwaliteit van leven bij patiënten in de palliatieve fase te verbeteren, maar het bewijs is zeer onzeker.    [Chen 2016]
⨁OOO ZEER LAAG	Meaning centered therapie lijkt nauwelijks effect te hebben op depressie bij patiënten in de palliatieve fase, maar het bewijs is zeer onzeker.    [Breitbart 2010, 2012, 2015 en 2018, Fraguell-Hernando 2020, Henry 2010]
⨁⨁OO LAAG	Meaning centered therapie lijkt te resulteren in enige toename van kwaliteit van leven bij patiënten in de palliatieve fase.    [Breitbart 2012, 2015 en 2018, Henry 2010]
⨁⨁OO LAAG	CALM lijkt te resulteren in enige vermindering van depressie bij patiënten in de palliatieve fase.  [Lo 2016, Rodin 2018]
⨁⨁OO LAAG	CALM lijkt in vergelijking met ondersteunende psycho-oncologisch begeleiding niet te resulteren in een vermindering van depressie bij patiënten in de palliatieve fase  [Mehnert 2020]
⨁⨁OO LAAG	CALM lijkt in vergelijking met ondersteunende psycho-oncologische begeleiding te resulteren in enige toename van kwaliteit van leven bij patiënten in de palliatieve fase.    [Mehnert 2020]
⨁OOO ZEER LAAG	Muziektherapie lijkt depressie te verminderen bij patiënten in de palliatieve fase, maar het bewijs is zeer onzeker.    [Gao 2019]
⨁⨁OO LAAG	Muziektherapie lijkt kwaliteit van leven bij patiënten in de palliatieve fase te verbeteren.   [Gao 2019]

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat bij depressie in de palliatieve fase altijd gekozen moet worden voor een psychosociale interventie. Deze kan bestaan uit ondersteunende (groeps)gesprekken, zingevingsgesprekken, psychotherapie of andere vormen van therapie, zoals muziektherapie. 
Bij depressieve klachten bestaat de psychosociale begeleiding primair uit ondersteunende gesprekken.
Indien existentiële problematiek op de voorgrond staat, kan verwezen worden naar een geestelijk verzorger.
Bij een depressieve stoornis of bij matige/ernstige depressieve symptomen, zeker indien de levensverwachting minder dan 3 maanden is, heeft een combinatie van een psychosociale interventie met medicamenteuze behandeling de voorkeur. 
De voorkeur van de patiënt weegt ook mee in het kiezen tussen ondersteunende gesprekken of psychotherapie. Indien gewenst en geïndiceerd is psychotherapie ook een optie bij depressieve klachten. 

Hieronder volgen handvatten voor de keuze van de psychosociale interventies.

De werkgroep adviseert het principe van matched care voor psychosociale zorg bij depressie in de palliatieve fase. In de palliatieve fase is er sprake van beperkte tijd en energie, waardoor de voorkeur ligt bij het meteen op het juiste niveau de zorg insteken. Idealiter wordt een passende behandeling gezocht op basis van klinische karakteristieken, maar hiervoor ontbreekt tot nu toe de wetenschappelijke evidentie op dit gebied.  
Voor de huidige toepassing van matched care wordt ingeschat waar de patiënt behoefte aan heeft door regelmatig na te gaan hoe het met de patiënt en familie gaat en aan welke vorm van ondersteuning of behandeling zij behoefte hebben. De behoefte aan ondersteuning en behandeling is persoonlijk en niet direct afhankelijk van de ernst van de klachten, waardoor aanbod op maat noodzakelijk is. Multidisciplinaire overleg is hierbij een belangrijk hulpmiddel. 
  
De behoefte van de patiënt en de aard en ernst van de klachten zijn doorslaggevend om te bepalen voor welke psychosociale interventie gekozen wordt. De effectiviteit van de behandeling of begeleiding hangt mogelijk ook samen met de voorkeur van de patiënt. Reacties op verlies van gezondheid, verlies van de sociale positie en het naderende levenseinde zijn persoonlijk en cultuurgebonden. Dit speelt ook een rol bij de wijze waarop depressie zich bij een patiënt ontwikkelt en tot uiting komt. Daarom raadt de werkgroep – in overeenstemming met het matched-care-principe – aan om de keuze voor het type ondersteuning af te stemmen op de persoonlijke voorkeur van de patiënt. 

Ondersteunende gesprekken

De basis van de behandeling van depressie in de palliatieve fase zijn - zeker als er sprake is van depressieve klachten zonder aanpassingsstoornis of depressieve stoornis - ondersteunende gesprekken. Deze worden meestal gevoerd door een arts, verpleegkundig specialist, physician assistant en/of verpleegkundige, afhankelijk van de setting waar de patiënt verblijft (thuis, ziekenhuis, verpleeghuis, hospice). Eventueel kan de POH GGZ betrokken worden.

Intensievere behandeling/psychotherapie

De patiënt kan verwezen worden voor verschillende vormen van psychotherapie indien:

• De patiënt een voorkeur heeft voor intensievere behandeling;
• Ingeschat wordt dat ondersteunende gesprekken niet afdoende zullen zijn, bijvoorbeeld doordat er een depressieve stoornis of een aanpassingsstoornis met depressieve stemming speelt; of
• Ondersteunende gesprekken onvoldoende effect hebben op de klachten. 

Verschillende vormen van psychotherapie voor een depressieve stoornis bij somatische comorbiditeit zijn effectief, waarbij er nog geen indicatoren op individueel niveau kunnen worden gegeven m.b.t. welke therapie voor wie het beste werkt [Miguel 2021]. Dit geldt ook voor de meer specifieke behandelingen voor depressie in de palliatieve fase van een somatische ziekte. Het literatuuronderzoek in deze richtlijn wijst er in het algemeen op dat cognitieve gedragstherapie (CGT), dignity therapy, life review therapie, managing cancer living meaningfully (CALM) en muziektherapie enig effect hebben op depressie in de palliatieve fase. Deze effecten variëren van klein tot groot, maar het bewijs is (zeer) onzeker. Voor het verbeteren van kwaliteit van leven lijken life review, meaning centered psychotherapie (MCP), CALM en muziektherapie enig effect te hebben. Deze effecten variëren ook van klein tot groot en het bewijs is onzeker.  

Acceptance and commitment therapie (ACT) en Mindfulness based cognitive therapie (MBCT) of Mindfulness based stress reduction (MBSR) zijn niet in eerdergenoemde literatuurbespreking opgenomen omdat er nog geen meta-analyses beschikbaar zijn van deze psychotherapieën bij depressie in de palliatieve fase. Echter, in de Nederlandse klinische praktijk worden deze twee psychotherapievarianten veel gebruikt. Enkele systematische reviews wijzen op mogelijke effectiviteit van deze behandelingen voor depressie in de palliatieve fase [Li 2021, Matis 2020]. 

Voor alle hier genoemde psychotherapieën kan verwezen worden naar een geregistreerde zorgprofessional met specifieke training in de betreffende psychotherapie. Denk hierbij aan psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkenden en verpleegkundig specialisten of (voor muziektherapie) een vaktherapeut.  

De keuze van de psychotherapieën wordt ook deels bepaald door het aanbod. De besproken studies zijn met name uitgevoerd in Noord-Amerika. In Nederland wordt vaker gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie, ACT en mindfulness (MBCT/MBSR). Binnen de ouderenzorg wordt life review vaker aangeboden. Voor patiënten met kanker en depressie in de palliatieve fase worden behandelingen aangeboden via psycho-oncologische centra en deskundigen uit de verwijsgids kanker of het NVPO-deskundigenbestand. Daarnaast zijn er in Nederland diverse psychologen die gespecialiseerd zijn in de begeleiding van mensen in de palliatieve fase, zowel in het ziekenhuis als in de 1e lijn. Deze zijn te vinden via de Palliatieve Zorgzoeker op Palliaweb.nl of middels een verwijzing naar medische psychologie via de behandelend specialist in ziekenhuis. 

Psychotherapie bij patiënten in de palliatieve fase vereist een aangepaste vorm en flexibele aanpak, aangezien de levensverwachting beperkt is. In het algemeen hanteren de reguliere psychotherapieën een perspectief, waarbij er voldoende tijd en ruimte is voor het leren van nieuwe vaardigheden, het opbouwen van waardevolle nieuwe activiteiten en het vooruitkijken in de toekomst. Dit maakt ook dat er voor de behandeling ruim de tijd wordt genomen. Een gemiddelde behandelduur van 14 tot 20 weken is gangbaar bij een ambulante psychotherapeutische behandeling voor depressie. Meer specialistische behandelingen hebben vaak een langere duur. Behandelsessies van drie kwartier tot een uur zijn het uitgangspunt en voor intensievere behandeling wordt opgeschaald naar dagbehandeling of klinische behandeling. Bij psychotherapeutische behandelingen in de palliatieve fase moet samen met de patiënt worden bepaald wat haalbaar is voor de patiënt (m.b.t. energieniveau, tijdsinvestering en levensverwachting). Cognitieve gedragstherapie, life review therapie, CALM, MBCT en ACT zijn goede interventies bij een levensverwachting van een half jaar of langer. Dignity therapy, ook wel waardigheidstherapie genoemd, is geschikt voor patiënten in de terminale fase, maar is nog weinig beschikbaar in Nederland. Korte MBCT of ACT-oefeningen worden vaker aangeboden in de terminale fase. 

Muziektherapie kan op zichzelf staan, of als extra toevoeging aan een andere behandeling voor depressie worden ingezet. 

Tenslotte moet er een belangrijke methodologische kanttekening worden gemaakt. Een aantal van de besproken therapieën is niet ontworpen om primair depressie te behandelen; meaning centered therapie, dignity therapy, CALM en muziektherapie hebben andere en bredere doelen dan alleen het verminderen van depressie. Dit komt terug in de patiëntenselectie, waarbij veel studies niet enkel patiënten includeren met depressieve klachten, maar eveneens veel patiënten deelnemen omdat ze psychologische of existentiële lijdensdruk ervaren in het omgaan met hun ziekte in de palliatieve fase. Sommigen hebben andere klachten dan depressie. Binnen de patiëntengroepen met depressie wordt niet gedifferentieerd naar ernst van de depressieve symptomen, waardoor er sprake kan zijn van een breed spectrum van milde depressieve klachten tot ernstige depressieve stoornis. De data ontbreken om hier verder op in te kunnen gaan. De aanbevelingen zijn derhalve ook sterk gebaseerd op praktijkervaring van de werkgroep.

Onderstaande tabel Psychosociale behandelingen geeft een korte verduidelijking van de eerder besproken vormen van behandeling. 

Tabel 11 Psychosociale behandelingen

Psychotherapie	Doel	Duur
Cognitieve gedragstherapie	Het verminderen of veranderen van overmatig negatieve interpretaties van situaties, ideeën en ervaringen door het doorbreken van gedachtenpatronen in combinatie gedragstherapie: het stemmingsonafhankelijk uitbreiden van potentieel plezierige activiteiten om de vicieuze cirkel van terugtrekken, verlies van voldoening en toename depressie te doorbreken.	Persoonsafhankelijk, vaak kortdurende vorm van therapie.
Dignity therapy	Een methodische vorm van therapie waardoor het gevoel van zingeving en waardigheid wordt vergroot en met een nalatenschapdocument als tastbaar stuk.	Schriftelijke voorbereiding, 1 interview sessie, analyse en uitwerking document en bespreken document. NB Nog onvoldoende beschikbaar in Nederland
Managing cancer and living meaningfully (CALM)	Een steunend-expressieve psychotherapie die zich richt op het verbeteren van de omgang met klachten, relaties, zingeving en sterfelijkheid.	Kortdurende therapie, gemiddeld 3-6 sessies gedurende een half jaar.
Life review therapy	Het vergroten van een gevoel van zingeving en eigenwaarde op basis van het terugblikken op het eigen levensverhaal en het aanpassen van negatieve reminiscentie stijl naar meer helpende stijl.	Variërend van 12 sessies van 2,5 uur tot 8 sessies van 1,5 uur.
Acceptance and Commitment Therapy (ACT)	Het streven naar een andere, niet-oordelende en aanvaardende wijze van omgaan met innerlijke ervaringen (gedachten, pijn, emoties) waarbij persoonlijke waarden richting geven aan gedrag.	Persoonsafhankelijk, vaak kortdurende vorm van therapie.
Mindfulness (Mindfulness Based Cognitive Therapy of Mindfulness Based Stress Reduction)	Een methodische vorm van therapie gericht op het middels meditatie herkennen en meer bewust worden van gedachten en bijbehorende emoties en gedrag waarbij een milde, accepterende houding aangeleerd wordt tegenover de inhoud van gedachten en gevoelens.	8 groepsbijeenkomsten waarin het doen van oefeningen centraal staat.
Andere therapie
Muziektherapie	Een methodische vorm van hulpverlening waarbij muzikale middelen binnen een therapeutische relatie worden gehanteerd om verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie te bewerkstelligen op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied.	Persoonsafhankelijk.