Diagnostiek

Diagnostiek van depressieve symptomatologie en/of depressie kan op verschillende niveaus worden ingestoken: beschrijvend, classificerend, indicerend en evaluerend [Spijker 2013].
Het vaststellen van (voorbijgaande) depressieve symptomen, een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of een depressieve stoornis vereist een zorgvuldige klinische beoordeling. Het stellen van een diagnose vindt plaats op basis van een anamnese (inclusief heteroanamnese), psychiatrisch onderzoek, de psychiatrische voorgeschiedenis en evt. verdiepings- of diagnostische meetinstrumenten.
De klinische beoordeling ligt primair bij de verantwoordelijke regiebehandelaar zoals huisarts, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist of verpleegkundig specialist. Hierbij kan laagdrempelig naar een psycholoog of psychiater verwezen worden voor nadere diagnostiek, met name bij het vermoeden van een depressieve stoornis. Bij twijfel kan ook consultatie of advies worden ingeroepen van een collega of expert of kan een second opinion overwogen worden.

De informatie uit de anamnese, het psychiatrisch onderzoek en evt. meetinstrumenten wordt gebruikt om naast een beschrijvende diagnose (etiologie, predisponerende, luxerende en instandhoudende factoren) te komen tot een classificatie (volgens de DSM-5) en een behandelplan. 
De beschrijvende diagnose is van belang om zicht te krijgen op de betekenis en de context van de depressieve klachten. Hierdoor zal vervolgens in belangrijke mate de keuze van de verschillende behandelstrategieën worden bepaald.

A. Anamnese en psychiatrisch onderzoek

Als er depressieve klachten gesignaleerd worden bij screening, observatie of doordat de patiënt ze aangeeft, is het noodzakelijk om de klachten uitgebreider in kaart brengen door middel van een anamnese en eventueel een psychiatrisch onderzoek. 

Een anamnese is de beste manier om de aard, de ernst en de impact van de klachten in kaart te brengen en tot een mogelijke diagnose (aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken, depressieve stoornis of een andere psychiatrische diagnose) te komen. In een gesprek wordt informatie over de aard, de ernst en het beloop van de klachten verzameld. De criteria van de DSM-5 (depressieve stemming, verlies van plezier / interesse, gewichtsverlies of -toename, slaapstoornissen, psychomotore remming of agitatie, vermoeidheid,  gevoelens van waardeloosheid en schuld concentratieklachten, terugkerende gedachten aan de dood) worden in kaart gebracht. Het is van belang om ook andere psychische klachten uit te vragen die kunnen lijken op depressie, zoals rouw, angst, spanning, cognitieve klachten en veranderingen in denken en gedrag. Bij diagnostiek voor depressie moet suïcidaliteit altijd zorgvuldig worden uitgevraagd. Een doodswens van de patiënt kan ook worden vertaald in een euthanasieverzoek. Van belang hierbij is om deze doodswens nader te onderzoeken en een onderliggende depressieve stoornis uit te sluiten [EuthanasieCode 2018]. Depressieve klachten zijn vaak aanwezig bij ouderen die niet ernstig ziek zijn, in de palliatieve fase van hun leven [Van Wijngaarden 2020]. Ook de manier waarop een patiënt omgaat met de lichamelijke ziekte en de beperkte levensverwachting in de palliatieve fase komt aan bod in de anamnese. 

Het is van belang de patiënt als individu te benaderen in de eigen context. Om meer zicht te krijgen op de betekenis en de context van de depressieve klachten is het, naast het uitvragen op symptoomniveau, ook van belang om uitgebreid stil te staan bij de volgende aspecten:

• In welke mate wordt het functioneren van de patiënt negatief beïnvloed en hoe groot is de lijdensdruk?
• Hoe zijn de klachten ontstaan (stressvolle omstandigheden, ‘life-events’)?, wat maakt dat de klachten aanhouden of verergeren en wat zijn mogelijke aangrijpingspunten voor verbetering? 
• Heeft de patiënt eerder in het leven depressieve perioden doorgemaakt? Hoe was het beloop en effect van behandelingen? 
• Hoe gaat de patiënt om met de lichamelijke ziekte? Is er een steunsysteem? En hoe gaat de patiënt om met de beperkte levensverwachting (‘coping’)? 
• Wat zijn de kwetsbare kanten en sterke kanten van patiënt en het steunsysteem? 
• Hoe omschrijft de patiënt zijn of haar persoonlijkheid of karakter? 

In het gesprek met patiënt en eventueel de naasten kunnen deze zaken op een rij worden gezet, zodat er een beeld naar voren komt waarin de patiënt zichzelf herkent. Tijdens de anamnese wordt gebruik gemaakt van synonieme begrippen, zoals sombere stemming, depressief, gedeprimeerd, down en geen plezier ervaren. Bij depressie in de palliatieve fase is het van belang ook altijd de somatische dimensie mee te nemen. 
Belangrijke naasten kunnen een waardevolle bron zijn van informatie. Indien de patiënt daar toestemming voor geeft, is een heteroanamnese waardevol.

Depressie in de palliatieve fase gaat vaak samen met vragen en gedachten rondom verwachtingen van het levenseinde, zingeving, afscheid nemen, terugblikken op het leven. Ook de levensloop met voor de patiënt belangrijke waarden, ingrijpende gebeurtenissen en de band met belangrijke anderen wordt overdacht. Het is goed om bij deze onderwerpen stil te staan en uit te zoeken of er een samenhang is met depressie. Er kunnen aangrijpingspunten voor behandeling uit naar voren komen. 

Vragen die tijdens de speciële anamnese gesteld kunnen worden zijn:

• Terugkijkend op de afgelopen twee weken, hoeveel tijd (dagdelen, percentage van de tijd) voelde u zich somber? 
• Kunt u genieten van dingen waar u gewoonlijk van kon genieten (familiebezoek, radio/TV, lezen etc.)? Kijkt u met plezier uit naar de dingen? Kunt u lachen en de dingen van de vrolijke kant zien? 
• Heeft u interesse in uw uiterlijk (persoonlijke verzorging, kleding)?
• Heeft u het gevoel dat alles bij u moeizamer gaat?
• Heeft u schuldgevoelens en/of suïcidale gedachten?
• Heeft u andere psychische klachten, bijv. prikkelbaarheid, rouw, angst of boosheid?
• Hoe is het slaappatroon?
• Heeft u lichamelijke klachten (bijv. pijn, kortademigheid, vermoeidheid)?
• Kunt u mogelijke oorzaken aanwijzen van depressie (lichamelijk, psychisch, sociaal en/of existentieel)? 
• Welke medicatie gebruikt u? Is recent uw medicatie veranderd?
• Bent u recent gestopt met medicatie, drugs, alcohol of roken?
• Hoe gaat u met tegenslagen en/of met somberheid om? 
• Hoe wilt u benaderd worden door zorgverleners?
• Wordt u momenteel of werd u in het verleden behandeld voor een angststoornis of depressie? Welke behandelingen hebt u gehad (zowel wat betreft medicatie als therapie)? 
• Heeft u andere psychiatrische stoornissen in het verleden gehad?
• Komen er psychiatrische stoornissen in de familie voor?

Naast inhoudelijke informatie uit het gesprek, bieden observaties tijdens het gesprek of, indien van toepassing, psychiatrisch onderzoek vaak extra informatie over de aanwezigheid van depressie.

Afhankelijk van de klachten kan een psychiatrisch onderzoek worden verricht. Bij het psychiatrisch onderzoek worden non-verbale uitingen en lichamelijke signalen geobserveerd die gerelateerd aan de depressie kunnen zijn [van Krugten 2017]:

• Denken /spraak: monotoon, traag, geprikkeld en vijandig reageren;
• Concentratie, aandacht bij het gesprek;
• Stemming: somber, gedeprimeerd, geen perspectief zien en hopeloosheid, vlak affect (oftewel geen modulatie van affect zoals gewoonlijk in gesprek);
• Psychomotoriek/ mimiek: afwezig, vlak, traag, geremd, bewegingsonrust /friemelen;
• Gedrag: terugtrekken, isoleren, geagiteerd reageren.

Zo nodig kan voor verdere diagnostiek verwezen worden naar psycholoog of psychiater.

B. Meetinstrumenten voor verdieping, diagnostisering en monitoring

Als aanvulling op anamnese en psychiatrisch onderzoek kunnen meetinstrumenten gebruikt worden. Het doel hiervan kan zijn om de depressie beter in kaart te brengen (verdieping), om te helpen bij een diagnose (diagnostisch) of om het verloop en het effect van behandeling te monitoren (monitoring).
Diverse meetinstrumenten kunnen voor deze doelen worden gebruikt bij depressie bij een onderliggende somatische aandoening [Andersen 2014, Gonzalez-Roz 2019, Thombs 2008, Wakefield 2015, Wasteson 2008]. In het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland (IKNL/Palliactief 2017) worden de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), de Geriatric Depression Scale (GDS) en de Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) genoemd. In de literatuur worden ook de Beck Depression Inventory (BDI) en de Patient Health Questionnaire (PHQ) genoemd als meetinstrumenten voor depressie bij een onderliggende somatische ziekte [Andersen 2014, Gonzalez-Roz 2019, Thombs 2008, Wakefield 2015]. Bijna alle genoemde meetinstrumenten maken gebruik van zelfrapportage door de patiënt. Alleen de CSDD wordt door de zorgverlener ingevuld. 
De diagnose depressieve stoornis kan met geen van deze instrumenten worden gesteld. Daarvoor is een anamnese en een psychiatrisch onderzoek noodzakelijk.
Het meeste onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase is gedaan met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)[Wasteson 2009]. 

Verdiepingsinstrumenten

Er is een aantal meetinstrumenten dat gebruikt kan worden als verdiepingsinstrument. Hieronder worden de instrumenten besproken die het meest gebruikt worden bij depressieve patiënten bij een onderliggende somatische ziekte c.q. in de palliatieve fase. Er kan geen voorkeur worden uitgesproken tussen de HADS, de BDI of de PHQ. De GDS wordt gebruikt bij geriatrische patiënten en de CSDD bij patiënten met dementie.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

De meest gebruikte vragenlijst voor het screenen van depressie en angst in een ziekenhuissetting is de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), bestaande uit 14 items [Bjelland 2002, IKNL/Palliactief 2017, IKNL 2018, Spinhoven 1997, Zigmond 1983]. Een recente meta-analyse [Wu 2021] concludeerde dat de beste cutoff voor het screenen op depressie een score van 7 of hoger op de depressie subschaal is. De sensitiviteit is dan 82% en de specificiteit 78% ten opzichte van de gekozen gouden standaard van classificatie met semi-gestructureerd interview (MINI). Een bijgevoegde tool kan berekenen wat dat betekent voor de voorspellende waarde binnen de populatie waarin de clinicus de schaal wil inzetten (http://depressionscreening100.com/hads-d/). 

Een meta-review (meta-analyse van 19 systematische reviews van in totaal 372 studies) van de HADS bij patiënten met kanker liet, afhankelijk van de gebruikte (sub)schaal (subschaal depressie, subschaal angst of totaalscore) en het afkappunt een mediane sensitiviteit van de HADS zien van 0,62-0,88 en een mediane specificiteit van 0,65-0,95 [Wakefield 2015]. Verschillende reviews achtten de HADS minder geschikt voor patiënten met kanker in de palliatieve fase. De HADS wordt veel vaker gebruikt in Europa dan in de Verenigde Staten en Canada.

Een andere meta-analyse vergeleek de scores op de HADS met de SCID (Structured Clinical Interview for DSM-5 disorders) als gouden standaard [Brehaut 2020]. Op basis van een score van 8 of meer op de depressieschaal van de HADS kwam de prevalentie van depressie uit op 24% terwijl de prevalentie van een depressie middels de SCID in dezelfde onderzoekgroep uitkwam op 12%. Een cutoff van 11 of hoger op de depressieschaal van de HADS kwam beter in de buurt van de resultaten met de SCID, maar er was veel heterogeniteit tussen de onderzochte individuen. De auteurs dringen erop aan de HADS enkel te gebruiken als screener en niet als een vervanging voor een diagnostisch interview. 

Bij patiënten met een myocardinfarct of ischemische hartziektes werd bij een cutoff van ≥ 7 een sensitiviteit gevonden van 81% en een specificiteit van 54% [Gonzalez-Roz 2018].

Beck Depression Inventory (BDI)

Een meta-review (meta-analyse van 19 systematische reviews van in totaal 372 studies) van de BDI bij patiënten met kanker liet, afhankelijk van het gebruikte type BDI, een mediane sensitiviteit van de HADS zien van 0,72-0,89 en een mediane specificiteit van 0,71-0,89 [Wakelield 2015]. Verschillende reviews achtten de BDI geschikter voor patiënten met kanker in de palliatieve fase dan de HADS.
Een systematische review van de BDI bij patiënten bij cardiovasculaire aandoeningen liet, afhankelijk van het gebruikte type BDI en de cutoff een mediane sensitiviteit zien van 82-91%, een mediane specificiteit van 79-94%, een mediane positief voorspellende waarde van 24-40% en een mediane negatief voorspellende waarde van 95-99% [Thombs 2008].
Gonzalez-Roz [2019] bekeek de bruikbaarheid van de BDI-II voor het screenen en monitoren van depressie bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Bij een cutoff van 10-14 werd bij patiënten met coronairaandoeningen een sensitiviteit gevonden van de BDI-II van 83-100% en een negatief voorspellende waarde van 99-100%. Bij een cutoff van ≥ 16 werd bij patiënten met een myocardinfarct een specificiteit van 92% gevonden en een positief voorspellende waarde van 62,5%. De onderzoeker adviseert het gebruik van de BDI-II bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen.

Patiënt Health Questionnaire (PHQ)

Een ander veelgebruikt verdiepingsinstrument is de Patiënt Health Questionnaire (PHQ). Deze vragenlijst is er in diverse varianten, bijvoorbeeld PHQ-2, PHQ-8, PHQ-9, waarbij het nummer staat voor het aantal vragen. Bij de PHQ-2 worden vragen gesteld over depressie en anhedonie, zoals besproken bij signalering.
De richtlijn van de ASCO adviseert het gebruik van de PHQ-9 [Andersen 2014]. Bij een score van 8 of hoger is verdere exploratie aangewezen.
Valideringsonderzoek van Thombs [2008] in cardiovasculaire setting leverde geen verschil op tussen de psychometrische eigenschappen van de PHQ-2 (score ≥ 2) en PHQ-9 (score ≥ 6). Ze hadden respectievelijk een sensitiviteit van 82% en 83% en een specificiteit van 79% en 76%. Een tweetraps methode van eerst PHQ-2 en daarna op indicatie verder met de PHQ-9 leverde geen extra diagnostische waarde op ten opzichte van een op zichzelf staande PHQ-2 of PHQ-9.  
In een setting met diabetes type 2 patiënten en/ of hartpatiënten werd een optimale cutoff voor de PHQ-9 gevonden van 10 om een depressieve stoornis op te sporen met een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 82%. Bij deze cutoff was de positief voorspellende waarde voor de diagnose depressieve stoornis 17% en de negatief voorspellende waarde 99% [van der Zwaan 2016]. 

Geriatric Depression Scale (GDS)

In de ouderenzorg is de geriatrische depressie schaal een veel ingezet instrument bij het vermoeden op depressie [Dennis 2012, IKNL/Palliactief 2017, IKNL 2018, Wancata 2006]. De GDS heeft verschillende varianten, waarbij het aantal vragen van elkaar verschilt. Voor verdieping kan de verkorte versie (GDS-15) ingezet worden, voor uitgebreidere diagnostiek de GDS-30.
De GDS heeft een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 79% [Krishnamoorthy 2020].
De GDS is niet specifiek onderzocht in de palliatieve setting. 
Bij de GDS-15 wordt een cut-off van 5 geadviseerd [Dennis 2012].

Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)

De CSDD wordt gebruikt bij de diagnostiek van depressie bij patiënten met dementie [Goodarzi 2017, IKNL/Palliactief 2017, Leontjevas 2012, IKNL 2018]. De CSDD heeft bij een cutoff van 8 een sensitiviteit van 78% en een specificiteit van 84% [Goodarzi 2017].

Diagnostische instrumenten

De Structured Clinical Interview for DSM-5 disorders (SCID) en de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) zijn semigestructureerde interviews die gebruikt kunnen worden als hulpmiddel bij de diagnostiek van een aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken of een depressieve stoornis [First 2018, Petterson 2015].

C. Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek

Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek worden vooral verricht om een mogelijke oorzaak van de depressie vast te stellen. Daarbij kan vooral gedacht worden aan anemie, elektrolytstoornissen, endocriene aandoeningen en vitaminedeficiënties (zie Inleiding, Oorzakelijke en beïnvloedende factoren). Vanzelfsprekend moet dit alleen gebeuren als de behandeling hiervan mogelijk, zinvol (mede in het licht van de levensverwachting) en door de patiënt gewenst is.
Bij een screenend bloedonderzoek worden op indicatie bepaald:

• Hb, ht, celindices (MCV, MCH, MCHC);
• Elektrolyten zoals: calcium (gecorrigeerd met albumine of geïoniseerd calcium), magnesium, natrium; 
• Glucose;
• Schildklierfunctie (TSH);
• Cortisol;
• Vitamine B1, B6 en B12, foliumzuur. 

D. Differentiaaldiagnose

De diagnose aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken of depressieve stoornis wordt gesteld op basis van DSM-5 criteria met behulp van anamnese en psychiatrisch onderzoek, evt. aangevuld met een diagnostisch meetinstrument.

Symptomen als vermindering van eetlust, gewichtsverlies, slaapstoornissen en vermoeidheid komen vaak voor bij somatische aandoeningen en zijn daardoor in de palliatieve fase minder onderscheidend voor een depressieve stoornis of aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Hierdoor kan het risico bestaan dat depressie wordt overgediagnosticeerd. Anderzijds bestaat ook het risico op onderdiagnostiek doordat de somatische symptomen uitsluitend toegeschreven worden aan de somatische ziekte [Rosenblat 2020]. Uit wetenschappelijk onderzoek blijken vragenlijsten echter behoorlijk bestand tegen deze overlap, zoals bijvoorbeeld onderzocht is voor de PHQ-9 [Katzan 2021] en de HADS [Wu 2021]. Om onder- en over diagnostiek tegen te gaan, wordt aangeraden om eerst te screenen en bij signalerende antwoorden op een screening uitgebreidere diagnostiek naar depressie uit te voeren [Andersen 2014, Mitchell 2012, Rayner 2011, Rosenblat 2021]. 
Terughoudendheid is geboden met het stellen van psychiatrische diagnoses bij ernstige fysieke klachten zoals pijn of kortademigheid. In dergelijke gevallen is het belangrijk om de patiënt te herbeoordelen na behandeling van de fysieke klachten. 
Bij een depressie moet altijd bekeken worden of de depressieve stemming misschien het directe fysiologisch effect is van een bijkomende medische aandoening dan wel van voorgeschreven medicamenten. 

Depressie en angst in de palliatieve fase hebben veel overlap; deze symptomen komen vaak in combinatie met elkaar voor [Teunissen 2007]. Angstklachten kunnen optreden in het kader van een depressieve stoornis. Depressie en angst kunnen elkaar veroorzaken en versterken. Bij de diagnostiek naar depressie in de palliatieve fase horen gevoelens van angst aan de orde te komen (zie richtlijn Angst in de palliatieve fase). 

Een psychotische depressie is een ernstige depressieve stoornis, waarbij er tevens psychotische symptomen aanwezig zijn (met name stemmingscongruente wanen zoals schuldwaan, zondewaan, armoedewaan en hypochondrische waan).

De meest voorkomende andere psychische differentiële diagnoses zijn: (stil) delier, dementie, bipolaire stoornis en rouw. 

Bij een delier is altijd sprake van een aandachtstoornis naast cognitieve problemen en (vaak) ook een daling van het bewustzijn. Tevens is fluctuatie van de symptomen in de tijd (die met name 's nachts optreden) kenmerkend voor een delier. Het onderscheid tussen depressie en delier is van belang, omdat de behandeling verschilt en sommige antidepressiva een bestaand delier juist kunnen versterken. De kans dat een delier wordt verward met een depressie is groter als het om een zogenoemd stil delier (apathisch delier) gaat. Zie voor meer informatie de richtlijn Delier in de palliatieve fase. 
Bij een dementie staat de blijvende stoornis van het cognitieve functioneren op de voorgrond. Een overeenkomst met depressie kan verlies van initiatief of apathie zijn. Een depressie ontstaat in een korter tijdsbestek dan een dementie. Tevens kan een depressie een prodroom zijn van neurocognitieve degeneratie [Richtlijn Dementie Verenso].

Bij een bipolaire stoornis zijn er naast de depressieve episodes ook periodes met (hypo)manie (verhoogde of dysfore stemming).

Bij rouw verwijst de stemming naar een fundamenteel gevoel van leegte, verlies en verlangen, welke fluctueert over de dag en reactief is op plezierige momenten (zie richtlijn Rouw in de palliatieve fase).

E. Terugkoppeling diagnostiek

Een belangrijk onderdeel van de diagnostische fase is de terugkoppeling van de bevindingen en conclusies aan de patiënt. Het is belangrijk om zorgvuldig en volledig te zijn en zoveel mogelijk aan te sluiten bij de patiënt m.b.t. taalgebruik, niveau en culturele context (zie module Communicatie). De meeste patiënten waarderen gedeelde besluitvorming na diagnostiek, maar hierin zijn persoonlijke verschillen. De keuze om niet te behandelen of waakzaam af te wachten wordt hierbij ook onder de behandelopties geschaard.