Medicamenteuze behandeling

Uitgangsvraag

Hoe moet medicamenteuze behandeling worden ingezet ter behandeling van depressie in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

  • Overweeg bij depressie bij patiënten in de palliatieve fase medicamenteuze behandeling met een antidepressivum of een psychostimulans in de volgende situaties:
    • bij een depressieve stoornis: in combinatie met psychosociale interventies;
    • bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming: wanneer psychosociale interventies onvoldoende effect hebben;
    • bij matige tot ernstige depressieve symptomen en een levensverwachting < 3 maanden.
  • Schrijf bij een levensverwachting ≥ 3 maanden als eerste keuze een SSRI voor, zoals:
    • escitalopram: 
      • startdosering 1dd 5-10 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 5-10 mg op te hogen tot maximaal 1dd 20 mg; 
      • wordt niet aangeraden bij patiënten > 70 jaar;
      • kan ook in druppelvorm; vanwege hogere biologische beschikbaarheid doseringen met 25% verlagen;
      • overweeg bij gelijktijdig gebruik van een diureticum 5-9 dagen na start of bij intercurrente aandoeningen met kans op elektrolytstoornissen (bijv. braken of diarree) eenmalig controle serumnatrium i.v.m. hyponatriëmie als mogelijke bijwerking.
    • citalopram: 
      • startdosering 1dd 10-20 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 10-20 mg op te hogen tot maximaal 1dd 40 mg;
      • > 70 jaar: 1dd 10 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen naar 1dd 20 mg p.o.;
      • kan ook in druppelvorm; vanwege hogere biologische beschikbaarheid doseringen met 25% verlagen;
      • overweeg bij gelijktijdig gebruik van een diureticum 5-9 dagen na start of intercurrente aandoeningen met kans op elektrolytstoornissen (bijv. braken of diarree) eenmalig controle serumnatrium i.v.m. hyponatriëmie als mogelijke bijwerking.
    • sertraline (tablet of drank): 
      • startdosering 1dd 25-50 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 50 mg op te hogen tot maximaal 1dd 200 mg; 
      • geen dosisaanpassing > 70 jaar;
      • overweeg bij gelijktijdig gebruik van een diureticum 5-9 dagen na start of bij intercurrente aandoeningen met kans op elektrolytstoornissen (bijv. braken of diarree) eenmalig controle serumnatrium i.v.m. hyponatriëmie als mogelijke bijwerking.
    • mirtazapine (bij depressie met op de voorgrond staande symptomen zoals slapeloosheid en anorexie): 
      • startdosering 1dd 7,5-15 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 15 mg/dag op te hogen tot maximaal 1dd 45 mg; 
        NB sederend effect neemt af bij doseringen > 30 mg/dag;
      • geen dosisaanpassing > 70 jaar. 
  • Zet zo nodig andere middelen in: 
    • bupropion (bij depressie gekenmerkt door vermoeidheid en lusteloosheid): 
      • startdosering 1dd 150 mg = slow release tablet = XR) in de ochtend, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1 week op te hogen tot maximaal 1dd 450 mg; 
      • bij depressie gekenmerkt door vermoeidheid en lusteloosheid en contra-indicaties voor bupropion (bijvoorbeeld condities die predisponeren tot verlaagde convulsiedrempel) wordt gekozen voor een combinatie van een SSRI (zie eerder) en methylfenidaat: startdosering 2dd 5mg om 8 en 14 uur; ophogen met 5mg per dosis tot maximaal 2dd 15 mg.
    • venlafaxine met gereguleerde afgifte = XR (bij eerder goed effect van venlafaxine of bij eerder slecht verdragen van SSRI’s): 
      • startdosering 1dd 37,5-75 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen met 75 mg/dag tot maximaal 1dd 225 mg;
      • > 70 jaar: startdosering 1dd 37,5 mg, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 2 weken ophogen tot maximaal 1dd 225 mg.
    • TCA, met name nortriptyline (bij eerder goed effect van een TCA of bij een combinatie van depressie en neuropathische pijn; niet bij hartfalen):
      • startdosis 2-3dd 25 mg p.o. of 1dd 50 mg a.n., zo nodig met 25 mg om de dag ophogen tot maximaal 2-3dd 50 mg of 150 mg a.n.;
      • > 60 jaar: 10 mg 2-3 dd, p.o. zo nodig om de andere dag geleidelijk verhogen met 10-20 mg tot maximaal 150 mg/dag;
      • controleer plasmaspiegels volgens protocol;
      • > 80 jaar en ernstige somatische comorbiditeit en dementie: 1dd 10 mg p.o. en daarna elke 3-4 dagen verhogen met 25 mg/dag, bij 75 mg/dag een plasmaspiegels bepalen.
    • duloxetine (bij een combinatie van depressie en chemotherapie-geïnduceerde neuropathie):
      • startdosering 1dd 30 mg, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen met 30 mg tot maximaal 1dd 90 mg;
      • geen dosisaanpassing > 70 jaar.
  • Beoordeel het definitieve effect van een therapeutische dosis van bovengenoemde middelen na 4 weken en overweeg bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen een switch naar:
    • 1) ander SSRI, venlafaxine of mirtazapine/bupropion op indicatie;
    • 2) een TCA, bij voorkeur nortriptyline (niet bij hartfalen); zie hierboven voor doseringen.
  • Schrijf bij een levensverwachting < 3 maanden methylfenidaat voor: startdosering 2dd 5 mg om 8 en 14 uur; ophogen met 5 mg per dosis tot maximaal 2dd 15 mg. Beoordeel het effect van iedere dosis binnen enkele dagen. Wees voorzichtig bij pre-existente angstsymptomen.
  • Beoordeel regelmatig het effect van bovengenoemde middelen en verwijs zo nodig naar een psychiater, internist ouderengeneeskunde of klinisch geriater voor (verdere) medicamenteuze behandeling.

Baldo BA, Rose MA. The anaesthetist, opioid analgesic drugs, and serotonin toxicity: a mechanistic and clinical review. Br J Anaesth. 2020 Jan;124(1):44-62. 

Bruera, E., Carraro, S., Roca, E., Barugel, M., & Chacon, R. (1986). Double-blind evaluation of the effects of mazindol on pain, depression, anxiety, appetite, and activity in terminal cancer patients. Cancer treatment reports, 70(2), 295–298. 

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, Leucht S, Ruhe HG, Turner EH, Higgins JPT, Egger M, Takeshima N, Hayasaka Y, Imai H, Shinohara K, Tajika A, Ioannidis JPA, Geddes JR. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. 

Expertisecentrum pharmacotherapie bij ouderen. www.ephor.nl, 2021.

Fairman N, Irwin SA. Diagnosis and Management of Depression in Palliative Care In: In: Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine: Psychosocial Care of the Terminally Ill.pp…, 2021.

Fisch, M. J., Loehrer, P. J., Kristeller, J., Passik, S., Jung, S. H., Shen, J., Arquette, M. A., et al. (2003). Fluoxetine versus placebo in advanced cancer outpatients: A double-blinded trial of the Hoosier Oncology Group. Journal of Clinical Oncology, 21(10), 1937–1943.

Goldman N, Frankenthaler M, Klepacz L. The Efficacy of Ketamine in the Palliative Care Setting: A Comprehensive Review of the Literature. J Palliat Med. 2019 Sep;22(9):1154-1161. doi: 10.1089/jpm.2018.0627. Epub 2019 May 15. PMID: 31090477.

Holland, J. C., Romance, S. J., Heiligenstein, J. H., Terner, R. G., & Wilson, M. G. (1998). A controlled trial of fluoxetine and desipramine in depressed women with advanced cancer. Psycho-Oncology, 7(4), 291–300.

Iglewicz A, et al. Ketamine for the treatment of depression in patients receiving hospice care: a retrospective medical record review of thirty-one cases. Psychosomatics 2015;56(4):329-37. PMID 25616995.

Irwin SA, et al. Daily oral ketamine for the treatment of depression and anxiety in patients receiving hospice care: a 28-day open-label proof-of-concept trial. J Palliat Med 2013;16(8):958-65. PMID 23805864.

Kerr, C. W., Drake, J., Milch, R. A., Brazeau, D. A., Skretny, J. A., Brazeau, G. A., & Donnelly, J. P. (2012). Effects of methylphenidate on fatigue and depression: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management, 43(1), 68–77. Elsevier Inc. Retrieved from http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2011.03.026.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2013.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. ADDENDUM Ouderen bij de multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2008.

Loprinzi CL, Lacchetti C, Bleeker J, Cavaletti G, Chauhan C, Hertz DL, Kelley MR, Lavino A, Lustberg MB, Paice JA, Schneider BP, Lavoie Smith EM, Smith ML, Smith TJ, Wagner-Johnston N, Hershman DL. Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2020 Oct 1;38(28):3325-3348. 

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. 

Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Depressie, 2019.

Ng, C. G., Boks, M. P., Roes, K. C., Zainal, N. Z., Sulaiman, A. H., Tan, S. B., & de Wit, N. J. (2014). Rapid response to methylphenidate as an add-on therapy to mirtazapine in the treatment of major depressive disorder in terminally ill cancer patients: a four-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol, 24(4), 491–498. Retrieved from http://1.117.227.239.

Ostuzzi G, Matcham F, Dauchy S, Barbui C, Hotopf M. Antidepressants for the treatment of depression in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 23;4(4):CD011006.

Palmer SC, Natale P, Ruospo M, Saglimbene VM, Rabindranath KS, Craig JC, S. G. (2017). Antidepressants for Treating Depression in Adults with End-stage Kidney Disease with Dialysis. Issues in Mental Health Nursing, 38(10), 881–882.

Perusinghe, M., Chen, K. Y., & Mcdermott, B. (2021). Evidence-Based Management of Depression in Palliative Care: A Systematic Review. Journal of Palliative Medicine, 24(5), 767–781.

Pollok, J., Van Agteren, J. E. M., & Carson-Chahhoud, K. V. (2018). Pharmacological interventions for the treatment of depression in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018(12).

Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians, Dallas P, Dolan NC, Forciea MA, Halasyamani L, Hopkins RH Jr, Shekelle P. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):141-6.

Rayner, L., Price, A., Evans, A., Valsraj, K., Hotopf, M., & Higginson, I. J. (2011-1). Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: Systematic review and meta-analysis. Palliative Medicine, 25(1), 36–51.

Rayner L, Price A, Hotopf M, Higginson IJ. The development of evidence-based European guidelines on the management of depression in palliative cancer care. Eur J Cancer. 2011-2 Mar;47(5):702-12. 

S3-Leitlinie. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Kurzversion 1.1, 2015.

Stiefel F, Die Trill M, Berney A, Olarte JM, Razavi A. Depression in palliative care: a pragmatic report from the Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Support Care Cancer. 2001 Oct;9(7):477-88. 

Sullivan, D. R., Mongoue-Tchokote, S., Mori, M., Goy, E., & Ganzini, L. (2017). Randomized, double-blind, placebo-controlled study of methylphenidate for the treatment of depression in SSRI-treated cancer patients receiving palliative care. Psycho-Oncology, 26(11), 1763–1769.

Theobald, D. E., Kirsh, K. L., Holtsclaw, E., Donaghy, K., & Passik, S. D. (2002). An open-label, crossover trial of mirtazapine (15 and 30 mg) in cancer patients with pain and other distressing symptoms. Journal of Pain and Symptom Management, 23(5), 442–447.

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt: 

Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op depressie bij patiënten in de palliatieve fase?

Tabel 1. PICO

P Patiënten met depressie in de palliatieve fase
I Medicamenteuze behandeling
C Gebruikelijke begeleiding / standaardzorg / andere psychosociale interventies of medicamenteuze interventies
O

Depressieve symptomen 
Depressie 
Kwaliteit van leven

S Hospice / end of life care / thuis / ziekenhuis

Wetenschappelijke onderbouwing

Selectie van studies

Op 16 april 2021 is er een search gedaan in Pubmed, Embase, Cinahl, PsycInfo en de Cochrane database voor systematische reviews. Bijlage Zoekverantwoording - 6.1 Reviewprotocol bevat het reviewprotocol. In bijlage Zoekverantwoording - 6.2 Zoekstrategie zijn de search strings opgenomen. De search leverde na ontdubbelen 59 systematische reviews op. Na de eerste selectie bleven er 37 full tekst systematische reviews over. Na het beoordelen van de full teksten bleven er 15 systematische reviews over met een gedeeltelijke match voor de PICO. Hiervan bevatten 3 systematische reviews een meta-analyse. In bijlage Zoekverantwoording - 6.3 Lijst met exclusieredenen van deze module is een lijst met exclusieredenen bijgevoegd.

De review van Palmer bevatte voor slechts 2 RCTs de uitkomst depressie-score, voor patiënten met nierfalen die behandeld worden met dialyse [Palmer 2017]. De review van Pollok [Pollok 2018] includeerde enkel patiënten met COPD, waarbij geen eisen werden gesteld aan de ernst van de aandoening. Rayner [2011-1] bleek de meest complete systematische review met meta-analyse over de medicamenteuze behandeling voor depressie in de palliatieve zorg. Als aanvulling hierop is besloten de RCTs uit de review van Perusinghe [Perusinghe 2021] te bespreken.

Resultaten

Rayner 2010
De auteurs includeerden 25 studies in de kwalitatieve synthese, waarvan 21 konden worden meegenomen in de kwantitatieve synthese. De eigenschappen van deze 25 studies staan beschreven in tabel 2. Kenmerken van de geïncludeerde studies.

Tabel 2. Kenmerken van de geïncludeerde studies (Rayner 2011-1)

Studie Populatie Interventie Aantal deelnemers Duur van de studie (weken)
Blumenfield 1997 Nierfalen (met dialyse) fluoxetine 20 mg/dag 14 (7 fluoxetine, 7 placebo) 8
Borson 1992 COPD nortriptyline 1 mg/kg/dag 36 (18 nortriptyline, 18 placebo) 12
Costa 1985 Kanker mianserine 73 (36 mianserine, 37 placebo) 4
Devos 2008 Parkinson desipramine 20 mg/dag
citaloprlam 20 mg/dag
46 (17 desipramine, 15 citalopram,16 placebo) 4
Ehde 2008 Multiple sclerose paroxetine 10-40 mg/dag 42 (22 paroxetine, 20 placebo) 12
Elliot 1997 HIV paroxetine 10-40 mg/dag
imipramine 50-200 mg/dag
75 (25 paroxetine, 25 imipramine, 25 placebo) 12
Gottlieb 2007 Chronisch hartfalen paroxetine 12,5-25 mg/dag 28 (14 paroxetine, 14 placebo) 12
Leentjens 2003 Parkinson sertraline 25-100 mg/dag 12 (6 sertraline, 6 placebo) 10
Light 1986 COPD doxepine 25-150 mg/dag 12 (6 doxepine, 6 placebo) 6
Mauri 1994 HIV fluvoxamine 100-150 mg/dag 26 (16 fluvoxamine, 10 placebo) 8
Menza 2009 Parkinson nortriptyline 25-75 mg/dag 
paroxetine 12,5-37,5 mg/dag
52 (17 nortriptyline, 18 paroxetine,17 placebo) 8
Musselman 2006 Borstkanker desipramine 25-200 mg
paroxetine 20-40 mg
35 (11 desipramine, 13 paroxetine,11 placebo) 6
Palmer 2002 COPD citalopram 20-40mg 27 (15 citalopram, 12 placebo) 12
Pervin 2006 Laatste fase nierfalen (met dialyse) escitalopram (dosering niet vermeld) 62 (32 escitalopram, 30 placebo) 8
Rabkin 1994 HIV imipramine 50-300 mg/dag 97 (50 imipramine, 47 placebo) 6
Rabkin 1999 HIV fluoxetine 20 mg/dag 120 (81 fluoxetine, 39 placebo) 8
Rabkin 2004 HIV/AIDS fluoxetine 20 mg/dag 85 (46 fluoxetine, 39 placebo) 8
Razavi 1997 Kanker fluoxetine 20 mg/dag 91 (45 fluoxetine, 46 placebo) 5
Schiffer 1990 Multiple sclerose desipramine 25 mg/dag (14 desipramine, 14 placebo -2 drop-outs) 5
Targ 1994 HIV fluoxetine 20 mg/dag 20 (10 fluoxetine, 10 placebo) 12
Van Heeringen 1996 Borstkanker mianserin 30-60 mg/dag 55 (28 mianserin, 27 placebo) 6
Weintraub 2009 Parkinson atomoxetine 80 mg/dag 55 (28 atomoxetine, 27 placebo) 8
Weiser 2004 Parkinson mirtazapine 30 mg/dag 20 (10 mirtazapine, 10 placebo) 8
Wermuth 1998 Parkinson citalopram 10-20 mg/dag 37 (18 citalopram, 19 placebo) 52
Zisook 1998 HIV fluoxetine 20-60 mg/dag 47 (25 fluoxetine, 22 placebo) 7

Diverse medicamenteuze behandelingen werden onderzocht, waarvoor de gepoolde effectiviteit werd berekend middels meta-analyses. In iedere studie is een controlegroep met placebo meegenomen. De primaire uitkomstmaat voor deze review was respons, gedefinieerd als 50% of meer vermindering van depressieve symptomen, gemeten op een gevalideerde schaal. Daarnaast werden meta-analyses uitgevoerd voor het risico op uitval (aanvaardbaarheid), en voor het risico op bijwerkingen. Alle uitkomsten zijn uitgedrukt in oddsratio (OR’s) om de kans op respons, uitval en bijwerkingen weer te geven. De analyses zijn voor drie verschillende tijdsintervallen uitgevoerd: 4-5 weken, 6-8 weken en 9-18 weken. 

De OR’s voor response op antidepressiva bedroegen (tabel 3):

  • Na 4-5 weken (5 RCT;s, 292 patiënten): 1,93 (95%BI 1.15-3.42)
  • Na 6-8 weken (12 RCT;s, 685 patiënten): 2,25 (95%BI 1,38-3,67)
  • Na 9-18 weken (7 RCT;s, 231 patiënten): 2,71 (95%BI 1,50-4,91)

Tabel 3. Antidepressiva versus placebo voor depressie in de palliatieve fase (respons)

Wanneer deze uitkomsten werden uitgesplitst voor TCAs en SSRIs werden de volgende OR’s voor response gevonden (Tabel 4 en 5):

  • 4-5 weken TCA: 4,79 (95%BI: 1,86; 12,37);
  • 6-8 weken TCA: 3,48 (95%BI: 1,32; 9,18);
  • 9-18 weken TCA: 6,00 (95%BI: 1,25; 28,84);
  • 4-5 weken SSRI: 1,62 (95%BI: 0,59; 4,47);
  • 6-8 weken SSRI: 1,61 (95%BI: 0,84; 3,09);
  • 9-18 weken SSRI: 2,33 (95%BI: 1,20; 4,52).

Tabel 4. TCA versus placebo voor depressie in de palliatieve fase (respons)

Tabel 5. SSRI versus placebo voor depressie in de palliatieve fase (respons)

Voor de aanvaardbaarheid van medicatie om depressie te verminderen bij patiënten in de palliatieve fase, is de OR op uitval uit de studie in kaart gebracht. Onderstaande resultaten werden gevonden voor het totaal, en voor de verschillende subgroepen over de drie tijdsvakken (tabel 6-8):

  • 4-5 weken antidepressiva: 1,00 (95%BI: 0,25; 4,07);
  • 6-8 weken antidepressiva: 1,08 (95%BI: 0,65; 1,81);
  • 9-18 weken antidepressiva: 2,09 (95%BI: 1,02; 4,31);
  • 4-5 weken TCA: n/a;
  • 6-8 weken TCA: 1,30 (95%BI: 0,52; 3,24);
  • 9-18 weken TCA: 2,28 (95%BI:0,70; 7,39);
  • 4-5 weken SSRI: 2,33 (95%BI: 0,93; 5,80);
  • 6-8 weken SSRI: 1,33 (95%BI: 0,81; 2,16);
  • 9-18 weken SSRI: 1,28 (95%BI: 0,55; 2,95).

Voor de details van deze uitkomsten (aantal patiënten, risico in de controlegroep, beoordeling van kwaliteit) wordt verwezen naar de GRADE evidence-tabellen.

Tabel 6. Antidepressiva versus placebo voor depressie in de palliatieve fase (uitval)

Tabel 7. TCA versus placebo voor depressie in de palliatieve fase (uitval)

Tabel 8. SSRI versus placebo voor depressie in de palliatieve fase (uitval)

In tabel 9 wordt de kans op bijwerkingen weergegeven bij gebruik van resp. antidepressiva, TCA’s en SSRI’s. Droge mond is de enige bijwerking die significant vaker voorkomt dan bij placebo.

Tabel 9. Gepoolde bijwerkingen van antidepressiva, TCA’s en SSRI’s

Bijwerking Antidepressiva Antidepressiva TCA’s TCA’s SSRI’s SSRI’s
  OR (95%BI) Aantal deelnemers (studies) OR (95%BI) Aantal deelnemers (studies) OR (95%BI) Aantal deelnemers (studies)
Droge mond 2,05 (1,29; 3,26) 546 (12) 5,33 (2,23; 12,73) 203 (7) 2,08 (1,15; 3,58) 317 (8)
Verstopping 1,30 (0,49; 3,46) 337 (7) 0,89 (0,12; 6,87) 115 (4) 0,40 (0,10; 1,66) 119 (4)
Misselijkheid 1,51 (0,63; 3,63) 504 (11) 1,23 (0,45; 3,35) 83 (3) 2,61 (1,00; 6,87) 312 (8)
Duizeligheid 1,23 (0,62; 2,44) 595 (9) 2,41 (0,66; 8,81) 271 (4) 1,01 (0,35; 2,93) 232 (6)
Hoofdpijn 1,50 (0,58; 3,86) 447 (10) 1,07 (0,42; 2,75) 105 (4) 1,41 (0,36; 5,58) 288 (7)
Slaapproblemen 0,58 (0,10; 3,29) 240 (5) n/a n/a 0,29 (0,03; 3,36) 95 (3)
Seksueel disfunctioneren 1,92 (0,80; 4,65) 242 (5) 2,70 (0,74; 9,80) 71 (2) 2,22 (0,80; 6,19) 159 (4)
Lage bloeddruk 2,37 (0,67; 8,35) 174 (4) 1,40 (0,24; 8,11) 83 (3) 2,87 (0,24; 34,40) 48 (2)
Verdoving 1,18 (0,39; 3,50) 166 (3) 1,77 (0,50; 6,33) 74 (2) n/a n/a
Verandering van eetlust 0,84 (0,30; 2,40) 132 (2) n/a n/a 0,84 (0,30; 2,40) 132 (2)

Perusinghe 2021, Kerr 2012, Ng 2014 en Sullivan 2017
In de review van Perusinghe [2021] werden in totaal zeven RCTs opgenomen die de effectiviteit van medicamenteuze behandeling op depressie bij patiënten in de palliatieve fase evalueerden [Bruera 1986, Fisch 2003, Holland 1998, Kerr 2012, Ng 2014 Sullivan 2017, Theobald 2002]. 
Drie RCTs [Kerr 2012, Ng 2014, Sullivan 2017] konden worden samengevoegd om het effect van methylfenidaat op depressie te vergelijken met het effect van een placebo-behandeling te evalueren. 

Tabel 10. Overzicht RCTs

  Populatie Behandeling Controle Meetinstrument Aantal dagen na baseline
Kerr 2012 Patiënten in hospice 5-40 mg/dag methylfenidaat Placebo ESAS (depressie-subschaal) 14
Ng 2014 Patiënten met kanker in de terminale fase met depressie 5-10 mg/dag methylfenidaat en mirtazapine Placebo en mirtazapine MADRS 14
Sullivan 2017 Patiënten in hospice met depressie methylfenidaat en SSRI Placebo en SSRI MADRS 18

Er is gekozen om bij de studie van Sullivan [2017] uit te gaan van de waarden gemeten na 14 dagen, om de resultaten vergelijkbaar te maken met de studies van Kerr [2012] en Ng [2014]. Met in totaal 154 deelnemers kwam het totaal uit op een gestandaardiseerd gemiddeld verschil tussen eindscores van de twee groepen van -0,75 (95% BI: -1,22; -0,28), in het voordeel van de behandeling met methylfenidaat (tabel 11. methylfenidaat versus placebo voor depressie in de palliatieve fase). 

Tabel 11. methylfenidaat versus placebo voor depressie in de palliatieve fase

Naast deze drie RCTs onderzochten vier RCTs de effecten van andere vormen van medicatie op depressie. 

Bruera 1986
Bruera [1986] onderzocht het effect van mazindol op depressie, vergeleken met placebo bij 30 kankerpatiënten in de terminale fase. Depressie werd na de behandeling gemeten met de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Hieruit bleek geen significant verschil tussen behandeling met mazindol en placebo (tabel 12. mazindol versus placebo voor depressie bij patiënten in de palliatieve fase [Bruera 1986]). Kwaliteit van leven was geen uitkomstmaat in deze studie.

Tabel 12. mazindol versus placebo voor depressie bij patiënten in de palliatieve fase [Bruera 1986]

Theobald 2002
Theobald [2002] onderzocht in een open-label crossover trial het effect van mirtazapine op depressie, waarin één groep een dosis van 15 mg en de andere groep een dosis van 30 mg kreeg. Depressie werd gemeten met de Zung Self-Rating Depression Scale (ZSDS) en kwaliteit van leven met de Functional Assessment of Cancer Therapy- General (FACT-G). De gemiddelde totaalscores werden niet gepresenteerd. De auteurs schrijven echter dat er in beide groepen significante verbetering van de depressie optrad (totale vooruitgang depressie F = 8,5; p < 0,05; totale vooruitgang kwaliteit van leven F = 5,7; p < 0,05) zonder verschillen tussen de doseringen. 

Fisch 2003
In de studie van Fisch [2003] werd bij 163 patiënten met gevorderde tumoren en een levensverwachting van 3 tot 24 maanden de effectiviteit van fluoxetine in vergelijking met placebo onderzocht. Patiënten werden 12 weken gevolgd. De depressieve symptomen, verbeterden significant in beide groepen, maar er was geen significant verschil tussen beide groepen. Het gemiddelde verschil in eindscore voor depressie tussen beide groepen was -1,40 (95%BI = -4,00; 1,20). Dit vertaalt zich in een SMD van -0,23 (-0,66; 0,21). Voor kwaliteit van leven was het verschil -1,92 (95%BI = -9,92; 6,08). Dit stond gelijk aan een SMD van -0,10 (95%BI = -0,53; 0,33).

Tabel 13. fluoxetine versus placebo voor depressie bij patiënten in de palliatieve fase [Fisch 2003]

Holland 1998
Ten slotte werd in de trial van Holland [1998] het effect van fluoxetine vergeleken met desipramine. De populatie bestond uit veertig vrouwen met een gevorderde vorm van kanker en depressieve symptomen. Depressieve symptomen werden gemeten met de HDRS, kwaliteit van leven met de Functional Living Index for Cancer (FLIC). Zowel de groep die met fluoxetine behandeld werd, als de groep met desipramine, ervaarden een significante vooruitgang in depressieve symptomen en kwaliteit van leven. ANOVA liet geen significant verschil in vermindering van depressieve symptomen zien tussen beide behandelingen. Ook voor deze trial werden gemiddelde eindscores niet gepresenteerd in de publicatie.

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteitsbeoordeling van de individuele trials die bij hebben gedragen aan de meta-analyses is overgenomen uit de review van Rayner. Voor de uitkomst respons maakten de auteurs van Rayner een funnelplot. Deze liet een asymmetrische verdeling zien, met relatief weinig studies links onderin, duidend op publicatiebias. 
In minder dan een kwart van de studies (24%) werd voldoende informatie verschaft om er vanuit te kunnen gaan dat toewijzing van groep geheim bleef. In slechts 20% van de studies werd voldoende informatie verschaft om er vanuit te kunnen gaan dat toewijzing van de groep methodologisch correct was uitgevoerd. Daarnaast was adequate blindering van participanten en studiepersoneel in 32% van de studies vast te stellen. Ook werd in ongeveer de helft van de trials (52%) correct omgegaan met incomplete data. Ten slotte waren er slechts weinig studieprotocollen beschikbaar, waardoor selectief rapporteren van uitkomsten niet vast te stellen was. 
De populatie bestond voor een groot deel niet uit patiënten die nadrukkelijk palliatieve zorg ontvingen, of patiënten die in de terminale of vergevorderde fase van een somatische aandoening zaten. Omdat dit betekent dat de populatie in veel van deze RCTs mogelijk minder representatief is voor de populatie waarvoor deze richtlijn wordt geschreven, zijn de conclusies uit de studie van Rayner gedowngraded voor indirectheid. 

Voor de analyses voor 4-5 weken, 9-18 weken, en voor overige subgroep-analyses was het onduidelijk welke trials en hoeveel events bij hebben gedragen aan de verschillende effectgroottes. Om deze reden is bij de beoordeling van heterogeniteit uitgegaan van de I2, niet aangevuld door visuele beoordeling. Bovendien is bij de beoordeling van nauwkeurigheid uitgegaan van de breedte van het betrouwbaarheidsinterval en de hoeveelheid patiënten. Het aantal events was voor deze waarden niet in te schatten.

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van antidepressiva op respons

Antidepressiva lijken de kans op respons na 4-18 weken bij patiënten met depressie in de palliatieve fase te vergroten, maar het bewijs is zeer onzeker.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van tricyclische antidepressiva (TCA’s) op respons

TCA’s lijken de kans op respons na 4-18 weken bij patiënten met depressie in de palliatieve fase te vergroten, maar het bewijs is zeer onzeker.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) op respons

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van SSRI’s op de kans op respons na 4-8 weken bij patiënten met depressie in de palliatieve fase.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) op respons

SSRI’s lijken de kans op respons na 9-18 weken bij patiënten met depressie in de palliatieve fase te vergroten, maar het bewijs is zeer onzeker.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van antidepressiva op uitval

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van antidepressiva op de kans op uitval na 4-18 weken bij patiënten met depressie in de palliatieve fase. 

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van TCA’s op uitval

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van TCA’s op de kans op uitval na 6-18 weken bij patiënten met depressie in de palliatieve fase.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van SSRI’s op uitval

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van SSRI’s op de kans op uitval na 4-18 weken bij patiënten met depressie in de palliatieve fase.

[Rayner 2011-1]

⨁⨁OO
LAAG

Effect van antidepressiva op bijwerkingen

Antidepressiva lijken de kans op een droge mond als bijwerking bij patiënten met depressie in de palliatieve fase te vergroten.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van antidepressiva op bijwerkingen

Het bewijs is zeer onzeker over de kans op andere bijwerkingen van antidepressiva dan een droge mond bij patiënten met depressie in de palliatieve fase.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Risico op bijwerkingen bij TCA’s

TCA’s lijken de kans op een droge mond bij patiënten met depressie in de palliatieve fase te vergroten, maar het bewijs is zeer onzeker. 

Het bewijs is zeer onzeker over de kans op andere bijwerkingen van TCA’s dan een droge mond bij patiënten met depressie in de palliatieve fase.

[Rayner 2011-1]

⨁OOO
ZEER LAAG

Risico op bijwerkingen bij SSRI’s

SSRI’s lijken de kans op een droge mond bij patiënten met depressie in de palliatieve fase te vergroten, maar het bewijs is zeer onzeker. 

Het bewijs is zeer onzeker over de kans op andere bijwerkingen van SSRI’s dan een droge mond bij patiënten met depressie in de palliatieve fase.

[Rayner 2011-1]

⨁⨁OO
LAAG

Effect van methylfenidaat 

Methylfenidaat zou depressie bij patiënten in de palliatieve fase kunnen verminderen.

[Persusinghe 2021, Kerr 2012, Ng 2014 en Sullivan 2017]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van mazindol

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van mazindol op depressie bij patiënten in de palliatieve fase.

[Bruera 1986]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van 15 of 30 mg mirtazapine

Zowel 15 mg als 30 mg mirtazapine lijken depressie te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren bij patiënten in de palliatieve fase, maar het bewijs is zeer onzeker.

[Theobald 2002]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van fluoxetine

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van fluoxetine op depressie en kwaliteit van leven bij patiënten met depressie in de palliatieve fase.

[Fisch 2003]

⨁OOO
ZEER LAAG

Effect van fluoxetine en desipramine

Zowel fluoxetine als desipramine lijken depressie te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren bij patiënten in de palliatieve fase maar de evidence is zeer onzeker.

[Holland 1998]

 

Antidepressiva kunnen worden onderverdeeld in:

  • Tricyclische antidepressiva (TCA’s): amitriptyline, nortriptyline en imipramine. 
    Er is een voorkeur voor nortriptyline (zeker bij ouderen) boven amitriptyline vanwege het bijwerkingenprofiel, met name de lagere kans op sedatie en anticholinerge bijwerkingen. In de palliatieve zorg worden de TCA’s zelden gebruikt vanwege de anticholinerge bijwerkingen, inclusief het risico op delier. Uitzonderingen hierbij zijn een voorgeschiedenis met een positief effect van een TCA of een situatie waarbij er sprake is van een combinatie van een depressie en neuropathische pijn.
    Hartfalen is een contra-indicatie voor TCA’s vanwege het risico op hypotensie, verslechtering van het hartfalen en aritmieën [McDonagh 2021].
  • SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers), zoals paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, citalopram, escitalopram en sertraline. 
    In de praktijk is er vaak een voorkeur voor SSRI’s boven TCA’s vanwege het mildere bijwerkingenprofiel. De meest voorkomende bijwerkingen zijn tijdelijke gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, droge mond, vallen (bij ouderen) en vaak seksuele bijwerkingen. De combinatie van een SSRI en een opioïd kan leiden tot het serotoninesyndroom, een potentieel letaal verlopende aandoening met psychische, autonome en neuromusculaire symptomen, zoals rusteloosheid, verlaagd bewustzijn, tremor, beven, myoclonieën, verwijde pupillen, koorts, tachycardie en hyper- of hypotensie. Het serotoninesyndroom als gevolg van de combinatie van SSRI’s en opioïden is het meest beschreven bij tramadol, maar er zijn ook meldingen van het serotoninesyndroom bij combinaties van SSRI’s met pethidine, fentanyl, methadon, dexotromethorfan en oxycodon [Baldo 2020]. SSRI’s kunnen (afhankelijk van het specifieke middel) leiden tot een verlenging van het QT-interval. In de palliatieve fase is dit zelden een probleem, behalve bij cardiovasculaire (co)morbiditeit, elektrolytstoonrissen met een verhoogde kans op hartritmestoornissen (hypokaliemie of hypercalciemie) of comedicatie met andere QT-interval verlengende medicatie. In dergelijk gevallen kan het maken van een ECG worden overwogen.
    Wanneer er sprake is van een voorgeschiedenis met een ulcus of gastritis of comedicatie met een NSAID, antithrombotica of corticosteroïden wordt het voorschrijven van een protonpompremmer aanbevolen.
    Landelijke GGZ-richtlijnen spreken vanwege het bijwerkingenprofiel een lichte voorkeur uit voor een SSRI boven een TCA [Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2008 en 2013, Nederlands Huisartsen Genootschap 2019]. Citalopram, escitalopram en sertaline worden het meest voorgeschreven vanwege de lagere kans op bijwerkingen en interacties, vergeleken met andere SSRI’s zoals paroxetine of fluoxetine. 
    De NHG-standaard Angst adviseert om bij gelijktijdig gebruik van een diureticum 5-9 dagen na start of intercurrente aandoeningen met kans op elektrolytstoornissen (bijv. braken of diarree) van SSRI’s een serumnatrium te controleren vanwege de kans op een hyponatriëmie;
  • SNRI’s (selectieve noradrenaline heropnameremmers, in het Farmacotherapeutisch Kompas ook niet-selectieve serotonineheropnameremmers genoemd), zoals venlafaxine en duloxetine;
  • Andere antidepressiva, zoals bupropion (zwakke noradrenaline en dopamine reuptake inhibitor) en mirtazapine (noradrenerg en specifiek serotonerg antidepressivum); 
  • MAO-A-remmers (zeer beperkt indicatiegebied; worden in de palliatieve zorg niet toegepast).
  • Psychostimulantia (zoals methylfenidaat).
    Deze middelen zijn strikt genomen geen antidepressiva, maar worden in de palliatieve zorg wel als zodanig gebruikt vanwege het potentieel snelle effect op de depressieve symptomen. Angst, rusteloosheid en insomnia zijn de meest voorkomende dosisgerelateerde bijwerkingen. Psychostimulantia kunnen in de behandeling van depressie bij patiënten met reeds pre-existente angstsymptomen (die geen onderdeel zijn van de huidige depressie) een negatief effect op angst hebben; dit geldt niet als de angst een symptoom is van de depressie [Fairman 2021]. 

Ondanks de beperkte evidentie voor het effect van antidepressiva en psychostimulantia bij patiënten in de palliatieve fase is de werkgroep van mening dat deze middelen bij deze patiëntengroep laagdrempelig ingezet kunnen worden, aangezien deze over het algemeen goed verdragen worden, een mild bijwerkingenprofiel hebben en de meeste antidepressiva weinig interacties geven met andere medicatie.

De werkgroep is van mening dat bij patiënten in de palliatieve fase behandeling met antidepressiva kan worden overwogen bij een depressieve stoornis (in combinatie met psychosociale interventies) en bij aanpassingsstoornissen met depressieve stemming, wanneer psychosociale interventies onvoldoende effect hebben. Bij depressieve symptomen waarbij niet voldaan wordt aan de criteria voor een aanpassingsstoornis of depressieve stoornis is er in principe geen plaats voor medicamenteuze behandeling. Een uitzondering op bovenstaande overwegingen is de situatie waarin er sprake is van matige tot ernstige depressieve symptomen en een levensverwachting <3 maanden. In dat geval kan vanwege het snelle effect behandeling met methylfenidaat (zonder psychotherapie) worden overwogen (zie verder), omdat er dan relatief weinig tijd is voor het effect van psychosociale interventies.

De keuze van antidepressiva of psychostimulantia wordt niet gebaseerd op effectiviteit bij patiënten in de palliatieve fase, aangezien er geen evidente verschillen zijn in respons of snelheid van effect. De volgende factoren spelen wel een belangrijke rol bij de keuze: de levensverwachting van de patiënt, het specifieke bijwerkingenprofiel, een (familiaire) voorgeschiedenis met een specifiek middel en interacties met andere medicatie [Fairman 2021]. 

In een recente meta-analyse van 522 gerandomiseerde studies bij in totaal 116477 patiënten met een depressieve stoornis (zonder lichamelijke ziekte) werden 21 antidepressiva vergeleken met placebo of een ander antidepressivum [Cipriani 2018]. Alle antidepressiva waren effectiever dan placebo met odds ratios variërend van 1,37-2,13. Bij vergelijkende studies waren agomelatine, amitriptyline, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine en vortioxetine effectiever dan andere antidepressiva (odds ratios 1,19-1,96), terwijl fluoxetine, fluvoxamine, reboxetine en trazodone de minst effectieve antidepressiva waren (odds ratios 0,51–0,84). Qua bijwerkingen waren agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline en vortioxetine acceptabeler dan andere antidepressiva (odds ratios 0,43–0,77), terwijl amitriptyline, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, reboxetine, trazodone en venlafaxine de hoogste kans op uitval hadden (odds ratios 1,30–2,32). Gelet op deze bevindingen bij patiënten met depressie zonder lichamelijke ziekte lijken escitalopram, citalopram, sertraline en mirtazapine de middelen van voorkeur m.b.t. effectiviteit, bijwerkingen, uitval en beschikbaarheid in Nederland.

Bij het literatuuronderzoek werden twee meta-analyses besproken [Perusinghe 2020, Rayner 2011-1] over de behandeling van depressie bij patiënten in de palliatieve fase waarin in totaal 28 studies waren opgenomen waarbij een antidepressivum werd vergeleken met placebo. Alle onderzochte TCA’s en SSRI’s waren effectiever dan placebo met odds ratios op respons variërend van (afhankelijk van het moment van meten van de respons) 3,48-6,0 bij TCA’s en 1,61-2,33 bij SSRI’s. Tegen de verwachting in waren er geen evidente verschillen tussen TCA’s en SSRI’s m.b.t. bijwerkingen of uitval. In deze twee reviews waren geen studies waarbij TCA’s direct zijn vergeleken met SSRI’s bij patiënten met depressie in de palliatieve fase. 
Op basis van een beperkt aantal studies lijken mirtazapine en methylfenidaat significant effectiever dan placebo.

In een systematische review werden 10 studies besproken bij in totaal 855 patiënten met kanker (zowel in de curatieve als in de palliatieve fase) [Ostuzzi 2018]. Zeven studies werden gebruikt voor een meta-analyse, waarbij vijf studies een of twee antidepressiva vergeleken met placebo en twee studies twee antidepressiva met elkaar. Er werden geen significante verschillen gevonden in respons na 6-12 weken tussen antidepressiva en placebo, gemeten als:

  • continue uitkomstmaat: standardized mean difference (SMD) -0,45 (95%BI -1,01;0,11); 
  • percentage patiënten met depressie aan het einde van de studie: relative risk 0,82, 95%BI 0,62;1,08) en tussen TCA’s en SSRI’s (SMD -0,08, 95%BI -0,34;0,18). 

De studies waren van lage kwaliteit.

Meerdere studies (waaronder een RCT) laten een zeer snel stemmingsverbeterend effect zien van ketamine (in eerste instantie i.v. toegediend, daarna switch naar intranasaal en oraal) op depressie bij patiënten in de palliatieve fase [Goldman 2019]. Enkele pilotstudies in de hospicesetting waarbij een dagelijkse dosering orale ketamine wordt gegeven voor de behandeling van depressie geven hoopvolle resultaten [Iglewicz 2015, Irwin 2013]. Grotere multicenter RCT’s zijn noodzakelijk, voordat ketamine kan worden aanbevolen voor depressie in de palliatieve zorg. Bovendien wordt orale toediening van ketamine vooralsnog niet vergoed.

De richtlijnen van de American College of Physicians (evidence-based) en van de EAPC (consensus-based) spreken geen duidelijke voorkeur uit voor een antidepressivum [Qaseem 2008, Stiefel 2001]. Een evidence-based Europese richtlijn over depressie in de palliatieve fase noemt met name mirtazapine, citalopram en sertraline [Rayner 2011-2]. De richtlijn palliatieve zorg van de S3-Leitlinie [2015] noemt amitriptyline, citalopram, mirtazapine, sertraline en venlafaxine, maar spreekt geen voorkeur uit. Het gebruik van methylfenidaat wordt afgeraden. 
De richtlijn Palliatieve zorg bij COPD spreekt geen voorkeur uit voor een TCA of een SSRI. De richtlijn Palliatieve zorg bij nierfalen spreekt een voorkeur uit voor citalopram en sertraline, met mirtazapine als alternatief. De richtlijn Ziekte van Parkinson spreekt geen voorkeur uit voor een TCA of een SSRI.
Het Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine noemt escitalopram, sertraline, venlafaxine, duloxetine, bupropion en mirtazapine als middelen van keuze [Fairman 2021].

Een harde keuze is op basis van bovengenoemde data niet te maken. De werkgroep is op grond van onderzoek, richtlijnen, bijwerkingsprofiel, interacties en dagelijkse praktijk van mening dat escitalopram, citalopram, sertraline (allen SSRI’s) en mirtazapine de middelen van eerste keuze zijn.
Citalopram en escitalopram zijn ook beschikbaar als druppelvloeistof, wat soms een voordeel kan zijn. De biologische beschikbaarheid is 25% hoger, waardoor deze lager gedoseerd moeten worden. Geen van de middelen is beschikbaar voor parenterale toediening.
Escitalopram wordt afgeraden bij patiënten > 70 jaar vanwege gebrek aan bewezen effectiviteit [Expertisecentrum pharmacotherapie bij ouderen 2021]. Het Farmacotherapeutisch kompas spreekt bij de behandeling van depressie bij patiënten > 65 jaar een voorkeur uit voor citalopram (en sertraline) boven escitalopram.
Bij depressie gekenmerkt door vermoeidheid en lusteloosheid is bupropion het middel van keuze. Bij contra-indicaties voor bupropion (bijv. condities die predisponeren tot verlaagde convulsiedrempel) kan gekozen worden voor een combinatie van een SSRI en methylfenidaat.
Alternatieven voor een SSRI zijn:

  • venlafaxine (bij eerder goed effect van venlafaxine of bij eerder slecht verdragen van SSRI’s);
  • duloxetine (bij een combinatie van depressie en chemotherapie-geïnduceerde neuropathie) [Loprinzi 2020];
  • een TCA, met name nortriptyline (bij eerder goed effect van een TCA of bij een combinatie van depressie en neuropatische pijn).

Bij onvoldoende reactie of onacceptabele bijwerkingen van een SSRI kan geswitched worden naar:

  • 1)  een ander SSRI, venlafaxine of mirtazapine/bupropion op indicatie;
  • 2)  een TCA, bij voorkeur nortriptyline. 

Bij een korte levensverwachting (< 3 maanden) wordt gekozen voor methylfenidaat.  

De voorschrijver is verantwoordelijk voor het evalueren van het effect van bovengenoemde middelen. Zo nodig wordt verwezen naar psychiater, internist ouderengeneeskunde of klinisch geriater voor (verdere) medicamenteuze behandeling.

Doseringen [Fairman 2021, Expertisecentrum pharmacotherapie bij ouderen 2021]:

  • escitalopram: 
    • startdosering 1dd 5-10 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 5-10 mg op te hogen tot maximaal 1dd 20 mg; 
    • niet bij patiënten > 70 jaar;
    • kan ook in druppelvorm; vanwege hogere biologische beschikbaarheid doseringen met 25% verlagen.
  • citalopram: 
    • startdosering 1dd 10-20 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 10-20 mg op te hogen tot maximaal 1dd 40 mg;
    • > 70 jaar: 1dd 10 mg p.o., bij onvoldoende effect na 1-2 weken ophogen naar 1dd 20 mg p.o.
    • kan ook in druppelvorm; vanwege hogere biologische beschikbaarheid doseringen met 25% verlagen.
  • sertraline (tablet of druppelvloeistof): 
    • startdosering 1dd 25-50 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 50 mg op te hogen tot maximaal 1dd 200 mg; 
    • geen dosisaanpassing > 70 jaar. 
  • mirtazapine: 
    • startdosering 1dd 7,5-15 mg p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken in stappen van 15 mg/dag op te hogen tot maximaal 1dd 45 mg; 
      NB sederend effect neemt af bij doseringen >30 mg/dag;
    • geen dosisaanpassing > 70 jaar.
  • venlafaxine: 
    • startdosering 1dd 37,5 XR -75 mg XR p.o., afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen met 75 mg/dag tot maximaal 225 mg XR;
    • > 70 jaar: startdosering 1dd 37,5 mg XR, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 2 weken ophogen tot maximaal 225 mg XR.
  • duloxetine:
    • startdosering 1dd 30 mg, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1-2 weken ophogen met 30 mg tot maximaal 1dd 90 mg;
    • geen dosisaanpassing > 70 jaar.
  • bupropion: 
    • startdosering 1dd 150 mg (slow release tablet) in de ochtend, afhankelijk van bijwerkingen en effect na 1 week op te hogen tot maximaal 450 mg. 
  • TCA, bij voorkeur nortriptyline: 
    • startdosering 2-3dd 25 mg p.o. of 1dd 50 mg a.n., zo nodig met 25 mg om de dag ophogen tot maximaal 2-3dd 50 mg of 150 mg a.n.;
    • > 60 jaar: 10 mg 2-3 dd, p.o. zo nodig om de andere dag geleidelijk verhogen met 10-20 mg tot maximaal 150 mg/dag;
    • > 80 jaar en ernstige somatische co morbiditeit en dementie: 1dd 10 mg p.o. en daarna elke 3-4 dagen verhogen met 25 mg/dag, bij 75 mg/dag een plasma concentratie bepalen.
  • methylfenidaat: 
    • startdosering 2dd 5 mg om 8 en 14 uur; ophogen met 5 mg per dosis tot maximaal 2dd 15 mg. 
    • Beoordeel het effect van iedere dosis binnen enkele dagen. 
    • Wees voorzichtig bij pre-existente angstsymptomen.
Vernieuwde weergave Pallialine
Zoals u ziet heeft Pallialine een nieuw uiterlijk gekregen. Aan de inhoud van de richtlijnen is niets gewijzigd.