Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek

Uitgangsvraag

Hoe moet de anamnese worden afgenomen en welke diagnostiek is zinvol om te verrichten bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Methode: Consensus-based (geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd)

Aanbevelingen

Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase:

• Exploreer de vermoeidheid en de mogelijke onderliggende oorzaken bij een score voor vermoeidheid ≥4 in het Utrecht Symptoom Dagboek.
• Doe altijd een volledige anamnese, inclusief heteroanamnese, gericht op de lichamelijke, cognitieve en emotionele dimensies en presentatie van vermoeidheid, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorza(a)k(en) en de impact voor het dagelijks functioneren en de sociale interacties met naasten.
• Betrek de resultaten van het signalerend onderzoek met de Lastmeter of het Utrecht Symptoom Dagboek bij de beoordeling van bijdragende lichamelijke en psychosociale oorzaken.
• Beoordeel eventuele existentiële problematiek.
• Overweeg het gebruik van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) of screeningslijst Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL) als instrument voor de screening op angst en depressie (zie richtlijnen Angst en Depressie).
• Doe altijd een lichamelijk onderzoek.
• Doe op indicatie aanvullend laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek of functieonderzoek ter verdere beoordeling van een behandelbare oorzaak van vermoeidheid.
• Zet alleen aanvullende diagnostiek in wanneer die haalbaar is en therapeutische consequenties heeft, in het licht van de levensverwachting, de belastbaarheid van de patiënt en zijn wensen met betrekking tot een eventuele behandeling van een onderliggende oorzaak van de vermoeidheid.

Inleiding

Anamnese, heteroanamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek richten zich op het in kaart brengen van de vermoeidheid, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorzaken, de impact voor het dagelijks functioneren, de beleving ervan en hoe patiënten en naasten ermee omgaan [NCCN 2017, Radbruch 2008, Bower 2014, Koornstra 2014].

Het is van groot belang dat er bij de diagnostiek een multidimensionale benadering wordt toegepast waarbij gekeken wordt naar de fysieke, emotionele en de cognitieve dimensie van vermoeidheid en de gevolgen voor het functioneren van de patiënt binnen de sociale context.

De basis voor de diagnostiek wordt gevormd door de (hetero)anamnese en het lichamelijk onderzoek, daarnaast kan op indicatie aanvullend onderzoek verricht worden.

Literatuurbespreking

Er zijn geen originele studies gevonden over de inhoud van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij de evaluatie van vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

Hoewel er geen originele studies voorhanden zijn die richting geven aan anamnese, lichamelijk onderzoek en verdere diagnostiek, bestaat er geen twijfel over het nut hiervan voor de begeleiding van de patiënt en zijn naasten en de behandeling van de vermoeidheid. De NCCN adviseert vermoeidheid verder te exploreren en zo mogelijk te behandelen bij een score ≥4 op een 0-10 numerieke schaal [NCCN 2017]. De werkgroep is van mening dat een adequate begeleiding en behandeling pas kunnen plaatsvinden na een goede (hetero)anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en op indicatie aanvullend onderzoek. De werkgroep is van mening dat de inzet van aanvullend onderzoek wel zorgvuldig moet worden afgewogen waarbij het ziektebeloop, eerdere diagnostiek en interventies en de belastbaarheid en wensen van de patiënt om zinloos medisch handelen te voorkomen moeten worden meegenomen.

Anamnese en heteroanamnese

De anamnese richt zich op het in kaart brengen van de vermoeidheid, de beleving ervan door de patiënt en de naasten, de impact voor het dagelijks functioneren, hoe patiënt en naasten met de vermoeidheid omgaan, de begeleidende symptomen en de mogelijke onderliggende oorzaken. De werkgroep adviseert de partner/naaste dan wel de wettelijk vertegenwoordiger of de mantelzorger bij de anamnese te betrekken. Ten aanzien van de anamnese zijn de onderstaande punten van belang:

• medische voorgeschiedenis
• toegepaste behandelingen voor de onderliggende ziekte
• ontstaan en duur van de vermoeidheid, inclusief het beloop in de tijd
• wijze waarop de vermoeidheid zich presenteert: lichamelijk, emotioneel en/of cognitief
• ernst van de vermoeidheid en de gevolgen van de vermoeidheid voor het dagelijks functioneren op lichamelijk, emotioneel, cognitief, existentieel en sociaal gebied. Belangrijk hierbij is na te gaan welke opvattingen de patiënt heeft ten aanzien van zijn verantwoordelijkheden thuis en op het werk
• beloop c.q. patroon gedurende de dag, is sprake van persisterende vermoeidheid of fluctueert de vermoeidheid en treedt er nog herstel op?
• relatie met rust en met lichamelijke, cognitieve en psychosociale inspanning
• activiteitenpatroon gedurende de dag en gedurende de week: is sprake van een zeer laag (fysiek) activiteitenniveau of sterke wisselingen in activiteiten waarbij de patiënt zich op momenten overbelast?
• medicatie, zowel voorgeschreven als over de counter verkregen medicatie
• slaappatroon, met aandacht voor slaappatroon, slaaphouding en slaaphygiëne
• het voorkomen en de ernst van begeleidende symptomen zoals pijn, dyspnoe, spierzwakte, hoesten, diarree, obstipatie, dorst, koorts of anorexie (maak hiervoor gebruik van het signaleringsonderzoek met Lastmeter of Utrecht Symptoom Dagboek).
• gewichtsverlies
• wijze van coping van patiënt en naasten
• existentiële problematiek
• angst en emotionele spanningen
• spankracht: (in)activiteit, stemming en motivatie
• hoe de patiënt met de vermoeidheid omgaat en wat hij al ondernomen heeft.
• gebruik van complementaire of alternatieve therapieën
• gezinssituatie
• steun van familie en vrienden
• omgevings-gebonden belemmeringen, zoals woning en financiële situatie

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek richt zich op mogelijk onderliggende oorzaken van de vermoeidheid. Hierbij zijn onderstaande punten van belang:

• voedingstoestand en gewicht
• temperatuur, pols, tensie
• hydratietoestand, inspectie slijmvliezen
• het al dan niet aanwezig zijn van oedeem
• bevindingen van onderzoek aan hart, longen en abdomen: m.n. hartgrootte, harttonen, souffles, percussie over de longen, ademgeruis, levergrootte
• bevindingen van neurologische uitval en coördinatiestoornissen
• problemen van het bewegingsapparaat
• mate van cognitief functioneren
• opvallende problemen anderszins

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek dat op indicatie wordt verricht richt zich op de verdere beoordeling van onderliggende oorzaken van de vermoeidheid. Onderstaande diagnostiek kan worden overwogen:

• bloedonderzoek:
  • ter vaststelling van anemie: hemoglobinegehalte (Hb-gehalte)
  • ter vaststelling van hypothyreoïdie: schildklierfunctie
  • ter vaststelling van elektrolytstoornissen: serumnatrium, -magnesium, -kalium, -calcium (Ca2+; bij gebruik van totaal calcium dient dit gecorrigeerd te worden voor het serumalbumine (zie richtlijn Hypercalciëmie)
  • ter vaststelling van nier- en/of leverfalen: serum kreatinine, bilirubine, alkalisch fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT
  • ter vaststelling van (ontregeling van) diabetes mellitus: glucosebepaling in het bloed
  • ter vaststelling van hypoxie: zuurstofverzadiging of pO2
  • ter vaststelling van bijnierinsufficiëntie: nuchter cortisol
• elektrocardiogram
• longfunctieonderzoek
• beeldvormende diagnostiek:
  • bij verdenking op hartfalen: X-thorax, echo hart
  • bij verdenking op respiratoire comorbiditeit of complicaties: X-thorax of CT-thorax
  • bij verdenking op progressie van de onderliggende maligniteit: echo, CT of MRI, afhankelijk van het te beoordelen orgaansysteem
• vragenlijsten zoals:
  • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) of de Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL) als instrument voor de screening op angst en depressie (zie richtlijnen Angst en  Depressie)
• consultatie van psychiater/psycholoog ter beoordeling van angst en/of depressie
• consultatie van een specialist ouderengeneeskunde of een huisarts met kaderopleiding ouderengeneeskunde ter beoordeling van cognitieve dysfunctie of voor de diagnostiek van behandelbare onderliggende problematiek bij oudere patiënten met cognitieve dysfunctie