Psychosociale interventies

Uitgangsvraag

Wat zijn de effecten van psychosociale interventies in vergelijking met zorg zonder psychosociale interventie op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Methodiek

Evidence based op basis van een recente Cochrane review.

Aanbevelingen

Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase: 

• Overweeg de inzet van cognitieve gedragstherapie of mind-body interventies (bijvoorbeeld mindfulness of yoga) bij patiënten die een actieve, levensverlengende behandeling krijgen en/of in een relatief stabiele toestand zijn als psycho-educatie onvoldoende effectief is. 
• Verwijs naar professionals die ervaring hebben binnen de oncologie en die voorgenoemde psychosociale behandelingen voor vermoeidheid bij kanker aanbieden. Hierbij kan onder meer gebruik gemaakt worden van de digitale Verwijsgids Kanker. Hierbij wordt geadviseerd de zoekterm ‘vermoeidheid’ te gebruiken. Bij een verwijzing voor cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd vooraf na te gaan of de professional hiermee ervaring heeft, omdat dat niet specifiek wordt genoemd in de Verwijsgids. 

Inleiding

Psychosociale interventies worden gedefinieerd als interventies die zich richten op het beïnvloeden van cognities, emoties, gedrag en sociale interacties, al dan niet in combinatie met elkaar. Om te spreken van een psychosociale interventie dient er minimaal 2 keer contact te zijn tussen de patiënt en de zorgprofessional, waarbij persoonlijke feedback wordt gegeven. Het doel van psychosociale interventies is het verminderen van vermoeidheid of het beter kunnen functioneren met vermoeidheid. Psychosociale interventies hebben een effect op vermoeidheid en functioneren bij patiënten die curatief behandeld zijn. In deze paragraaf beoordeelt de werkgroep het gebruik van psychosociale interventies voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase.  

Literatuurbespreking

Beschrijving van de studies

Systematische reviews 
Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gekeken naar de Cochrane review van Poort die zich specifiek richt op patiënten met kanker in de palliatieve fase [Poort 2017]. In de review werden effecten van psychosociale interventies op vermoeidheid, functioneren en kwaliteit van leven bij patiënten met ongeneeslijke kanker, die een ziektegerichte behandeling met palliatieve intentie ondergingen, beoordeeld. Op voorhand was bekend dat deze review in 2017 werd gepubliceerd. De review van Poort includeerde 14 RCT’s die psychosociale interventies vergeleken met standaard zorg of andere interventies [Armes 2007, Barsevick 2004, Barsevick 2010, Bordeleau 2003, Bruera 2013, Chan 2011, Classen 2001, Edelman 1999, Johansson 2008, Poort 2017, Savard 2006, Sharpe 2014, Spiegel 1981, Steel 2016, Walker 2014]. Slechts bij 2 van de 14 opgenomen studies was het aanwezig zijn van vermoeidheid bij aanvang van de interventie een inclusiecriterium [Armes 2007, Bruera 2013].

De interventies betroffen cognitieve gedragstherapie in 5 studies [Armes 2007, Savard 2006, Edelman 1999, Johansson 2008, Steel 2016], ondersteunende- en expressie groepstherapie in 3 studies [Bordeleau 2003, Classen 2001, Spiegel 1981], interventies waarin patiënten leren energie te verdelen of slaap modificatie technieken aanleren in 2 studies [Barsevick 2004, Barsevick 2010], psychosociale ondersteuning en voorlichting gecombineerd met methylfenidaat of placebo in 1 studie [Bruera 2013], antidepressiva met probleemoplossende therapie en gedragsactivatie in 2 studies [Sharpe 2014, Walker 2014], en een psycho-educatieve interventie bestaande uit voorlichting en ontspanning met persoonlijke feedback in 1 studie [Chan 2011]. 

Standaard zorg was de controle-arm bij 8 studies [Armes 2007, Chan 2011, Edelman 1999, Johansson 2008, Sharpe 2014, Spiegel 1981, Steel 2016, Walker 2014], bij 1 studie was er een wachtlijst conditie [Savard 2006], in 3 studies was sprake van een controle interventie op basis van aandacht [Barsevick 2004, Barsevick 2010, Bruera 2013], in 1 studie was sprake van een zelfmanagement educatie interventie als controle [Classen 2001], en 1 studie beschouwde het verstrekken van educatieve materialen over borstkanker en de behandeling van kanker, ontspanning en vermoeidheid als controleconditie [Bordeleau 2003]. 

In de review zijn subgroep analyses opgenomen voor: de duur van de interventies (kort 2-3 weken versus gemiddeld-lang 2-12 maanden), vorm (groep versus individueel), monodisciplinariteit versus multidisciplinariteit, doel van de interventie (verminderen van vermoeidheid versus anders), additionele sessies (niet versus extra (zgn. booster) sessies). De review maakt onderscheid tussen metingen direct na afloop van de interventie en twee metingen gedurende de verdere follow-up (eerste follow-up meting 3 weken-6 maanden na de interventie; tweede follow-up meting 9 weken-18 maanden na de interventie). 

Additionele studies 
Er is geen literatuurstudie verricht naar overige studies. De 14 RCT’s die opgenomen zijn in de Cochrane review, zijn niet meer apart opgenomen. In de Cochrane review werd vermeld dat er twee gerandomiseerde, gecontroleerde studies liepen waarvan de uitkomsten nog niet bekend waren, maar die door de grootte van de studies, de conclusies van de review hadden kunnen beïnvloeden. De resultaten van deze studies zijn nog niet bekend. 

Kwaliteit van het bewijs

De Cochrane review van Poort was van goede kwaliteit (Amstar score 10/11) [Poort 2017]. De review scoorde negatief wat betreft het zoeken en includeren van grijze literatuur. De geïncludeerde studies waren over het algemeen van goede kwaliteit. Voor randomisatie hadden 8 van de 14 studies een laag risico op bias. Voor allocation concealment was er een laag risico aanwezig bij 5 studies, voor blindering van assessors bij 5 studies, voor incomplete rapportage van uitkomsten bij 8 studies, voor selectieve rapportage bij 13 studies, en voor grootte van de steekproef bij 1 studie. 

Effect op vermoeidheid

Alle 14 studies uit de review van Poort rapporteerden vermoeidheid. Vermoeidheid in de studies werd gemeten met de vermoeidheid subschaal van de Profiles of Mood States (POMS), de vermoeidheidsschaal van de EORTC QLQ-C30, de Functional Assessment of Chronic IllnessTherapy (FACIT) vermoeidheidsschaal, Revised Piper Fatigue Scale, subschaal intensiteit, de Multidimensional Fatigue Inventory (MFI), de Functional Assessment of Cancer Treatment (FACT) vermoeidheid, de visual analogue scale (VAS) of global fatigue, de Schwartz Cancer Fatigue Scale, de General Fatigue Scale (GFS), en de vermoeidheidssubschaal van de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS). 

Voor 12 studies was een meta-analyse mogelijk voor het effect van een psychosociale interventie ten opzichte van een controle-behandeling op vermoeidheid direct na afloop van de interventie [Armes 2007, Barsevick 2004, Barsevick 2010, Chan 2011, Classen 2001, Edelman 1999, Johansson 2008, Savard 2006, Sharpe 2014, Spiegel 1981, Steel 2016, Walker 2014]. Deze toonde geen statistisch significant voordeel van de interventie op vermoeidheid: (standardized mean difference (SMD) -0.25, 95%CI -0.50 to 0.00; p=0.05; n = 535 patiënten; I2 = 43%). Het bewijs was van zeer lage kwaliteit. Voor het eerst follow-up moment werd een bewijs van zeer lage kwaliteit gevonden dat psychosociale interventies leiden tot minder vermoeidheid in vergelijking met controlebehandelingen (SMD -0.66, 95%CI -1.00 to -0.32; p=0.0001; n= 147, studies= 4; I2 = 0%) [Armes 2007, Barsevick 2004, Chan 2011, Johansson 2008]. Op het tweede follow-up moment liet een meta-analyse bij 2 studies geen verschil in vermoeidheid zien tussen patiënten die een psychosociale interventie of een controlebehandeling hadden ontvangen (SMD -0.41, 95%CI -1.12 to 0.30; p=0.26; n= 91; studies = 2; I2 = 29%) [Armes 2007, Chan 2011]. Geen van de subgroep-analyses liet een voordeel zien voor een van de onderzochte modaliteiten. Het beperkte aantal studies bemoeilijkt hierbij de interpretatie. 

Effect op kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven werd niet geanalyseerd in de review.  

Effect op (fysiek) functioneren 

(Fysiek) functioneren werd gemeten met de functieschalen van de EORTC QLQ-C30, SF-12, SF36, en de Functional Performance Inventory.  
Er werd bewijs van zeer lage kwaliteit gevonden dat psychosociale interventies direct na afloop van de interventie tot beter fysiek functioneren leiden in vergelijking met controlebehandelingen (SMD 0.32, 95%CI 0.01 tot 0.63; p=0.04; 307 patiënten, 8 studies; I2 =35%) [Armes 2007, Barsevick 2010, Bordeleau 2003, Chan 2011, Johansson 2008, Savard 2006, Sharpe 2014, Walker 2014]. Voor het eerste follow-up moment werd er geen bewijs gevonden voor een verschil in fysiek functioneren tussen patiënten die een psychosociale interventie of een controlebehandeling hadden ontvangen (SMD 0.37, 95%CI -0.20 to 0.94; p=0.21; 122 patiënten, 2 studies, I 2 = 36%) [Chan 2011, Johansson 2008]. 

Effect op sociaal functioneren

Sociaal functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30. 
Psychosociale interventies hadden geen invloed op sociaal functioneren, direct na afloop van de interventie. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit dat (MD 4.16, 95%CI -11.20 to 19.53; p=0.60; 141 patiënten, 4 studies; I2 = 55%)%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008, Sharpe 2014 Walker 2014]. 

Effect op rol functioneren 

Rol functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30. 
Psychosociale interventies hadden geen invloed op rol functies, direct na afloop van de interventies. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit (MD 3.49, 95%CI -12.78 to 19.76, p=0.65; 143 patiënten, 4 studies; I2 = 52%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008, Sharpe 2014, Walker 2014]. 

Effect op emotioneel functioneren 

Emotioneel functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30.
Psychosociale interventies hadden geen invloed op emotioneel functioneren, direct na afloop van de interventies. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit (SMD -0.11, 95%CI -0.56 to 0.35, p=0.65; 115 patiënten, 3 studies; I2 = 23%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008, Barsevick 2010].

Effect op cognitief functioneren 

Cognitief functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30. 
Psychosociale interventies hadden geen effect op cognitief functioneren, direct na afloop van de interventies. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit (MD -2.23, 95%CI -12.52 to 8.08, p=0.67; 115 patiënten, 2 studies; I2 = 23%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008].  

Bijwerkingen

Een drietal studies rapporteerde bijwerkingen en kanker-gerelateerde overlijdens [Bruera 2013; Sharpe 2014; Walker 2014). Deze waren niet gerelateerd aan de psychosociale interventie, maar werden toegeschreven aan de behandeling voor de onderliggende kanker of aan het verloop van de ziekte. 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op vermoeidheid direct na afloop van de interventie bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Poort 2017]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen tot minder vermoeidheid leiden op het eerste follow-up moment (3 weken tot 6 maanden na afloop van de interventie) bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Poort 2017]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op vermoeidheid op het tweede follow-up moment (9 weken tot 18 maanden na afloop van de interventie) bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Poort 2017]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen tot beter fysiek functioneren leiden direct na afloop van de interventie bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
Poort 2017]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op (fysiek) functioneren op het eerste follow-up moment (3 weken tot 6 maanden na afloop van de interventie) bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Poort 2017]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op sociaal functioneren, rol functioneren, emotioneel functioneren en cognitief functioneren na afloop van de interventie bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Poort 2017]

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag. 

De beoordeling van de evidentie voor psychosociale interventies wordt bemoeilijkt door het kleine aantal studies dat is gedaan met een beperkt aantal patiënten met kanker in de palliatieve fase en de grote heterogeniteit met betrekking tot de interventies en de opzet van de studies. De beoordeling wordt verder bemoeilijkt doordat bij het merendeel van de studies de aanwezigheid van klinisch relevante vermoeidheid voorafgaand aan de interventie geen inclusiecriterium was. Als er geen klinisch relevante vermoeidheid ervaren wordt, is het ook lastig middels psychosociale interventies een afname van vermoeidheid te realiseren. 

De werkgroep is van mening dat de literatuur die de effectiviteit van psychosociale interventies voor vermoeidheid na behandeling van kanker in de curatieve fase beschrijft, betrokken moet worden in deze richtlijn. Patiënten in de palliatieve fase kunnen tegenwoordig, met alle nieuwe behandelopties, langere tijd een relatief stabiele periode bereiken. Dit is in lijn met de richtlijnen van de National Comprehensive Cancer Network NCCN en de American Scociety of Clinical Oncology (ASCO) (2014) die zich richten op vermoeidheid bij patiënten met kanker die hun behandeling hebben afgerond en/of een klinische remissie hebben bereikt [Bower 2014, NCCN 2017]. Hierin wordt het belang van psychosociale interventies als behandeling van vermoeidheid genoemd.

In de ASCO richtlijn (2014) is het positieve effect van cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie en mind-body interventies (bijvoorbeeld mindfulness of yoga) op vermoeidheid beschreven. In de huidige richtlijn wordt psycho-educatie apart beschreven in paragraaf Voorlichting en psycho-educatie. De ASCO richtlijn (2014) adviseert tevens om patiënten voor psychosociale interventies te verwijzen naar getrainde professionals, met ervaring in de oncologische setting die bewezen effectieve behandelingen aanbieden. Hierbij kan onder meer gebruik gemaakt worden van de digitale Verwijsgids Kanker. Hierbij wordt geadviseerd de zoekterm ‘vermoeidheid’ te gebruiken. Bij een verwijzing voor cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd vooraf na te gaan of de professional hiermee ervaring heeft, omdat dat niet specifiek wordt genoemd in de Verwijsgids.

Op grond hiervan is de werkgroep van mening dat de inzet van de psychosociale interventies cognitieve gedragstherapie en mind body interventies overwogen moet worden voor vermoeidheid in de palliatieve fase van kanker, met name wanneer er sprake is van actieve levensverlengende behandeling en/of een relatief stabiele toestand van de patiënt en psycho-educatie onvoldoende effectief is.