Bijlagen

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op [datum]. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende zorgverlener.

Initiatief

Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Autoriserende/instemmende en betrokken verenigingen

• Ergotherapie Nederland (EN)
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
• Landelijke werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)/Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) 
• Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
• Nederlandse Vereniging Psychosociale Oncologie (NVPO)
• Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen Lymfologie en Oncologie (NVFL)
• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
• Palliactief
• Patiëntenfederatie Nederland
• Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

De Beroepsvereniging professionals in sociaal werk (BPSW) heeft gemandateerd deelgenomen aan de klankbordgroep, maar heeft afgezien van de mogelijkheid de richtlijn te autoriseren. BPSW geeft aan dat zij de psychosociale ondersteuning door de medisch maatschappelijk werker op het snijvlak van leef- en systeemwereld niet voldoende aan bod vindt komen in de richtlijn. Aan BPSW is gevraagd samen na te denken over het verder toelichten van de ondersteunende rol van de maatschappelijk werker tijdens de implementatie van de richtlijn.

Financiering

Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie. Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

Procesbegeleiding

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg. IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot één van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. Het patiëntenperspectief (zie ook Inbreng patiëntenperspectief) is vertegenwoordigd door een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een epidemioloog betrokken.

De richtlijnwerkgroep is in maart 2017 voor het eerst bijeen geweest. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers) een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 242 professionals en 54 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten (zie Knelpunteninventarisatie) zijn uitgewerkt tot uitgangsvragen (zie Uitgangsvragen). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenenquête en overwegingen van de werkgroep zijn de volgende onderwerpen uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE:

• psycho-educatie;
• niet-medicamenteuze behandeling: psychosociale interventies en beweging/lichamelijke activiteit;
• medicamenteuze behandeling: corticosteroïden, psychostimulantia en antidepressiva.

Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subwerkgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subwerkgroepen, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op. Er was budget om vijf uitgangsvragen met nieuw literatuuronderzoek uit te werken. Omdat er net een Cochrane review beschikbaar was gekomen van Poort voor het onderwerp psychosociale interventies, is hiervan gebruik gemaakt en is hiervoor geen nieuw literatuuronderzoek verricht [Poort 2017].

De overige relevante onderwerpen uit de vorige versie van de richtlijn zijn consensus based herschreven. De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden overige overwegingen en aanbevelingen opgesteld.

De formulering van aanbevelingen in deze richtlijn is vergelijkbaar met andere tumorgerichte en symptoomgerichte richtlijnen. Desalniettemin is de werkgroep van mening dat verwijzingen en interventies pas geïnitieerd worden nadat een gezamenlijk proces van besluitvorming tussen zorgverlener en patiënt, zo nodig samen met de naasten, heeft plaats gevonden. De werkgroep gaat hierbij uit van de professionaliteit van de zorgverlener om interventies zorgvuldig uit te leggen en, afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt, effecten en bijwerkingen duidelijk te bespreken om daarmee de autonomie van de betreffende patiënt in het besluitvormingsproces zo goed mogelijk te ondersteunen.

De werkgroep heeft gedurende negen maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Relevante delen van de tekst zijn voorgelegd aan patiëntvertegenwoordigers die deelnemen namens de Borstkankervereniging Nederland en de Prostaatkankerstichting. Daarnaast zijn de teksten voorgelegd aan de klankbordleden namens de Beroepsvereniging Maatschappelijk Werk, de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie en Ergotherapie Nederland. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 2 juli 2018 ter becommentariëring aangeboden aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 17-01-2019. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties (zie Algemene gegevens).

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is gevraagd haar leden aan te schrijven voor het afvaardigen van patiëntenvertegenwoordigers voor deelname aan de richtlijnwerkgroep. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep, een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting vanaf de start van de revisie van de richtlijn en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland vanaf het bespreken van de conceptteksten ter voorbereiding van de commentaarfase. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

• Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger namens de Prostaatkankerstichting knelpunten aangeleverd. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft haar panel van patiënten aangeschreven om knelpunten te inventariseren. Deze knelpunten zijn meegenomen in de patiëntenversie van de knelpuntenenquête
• Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een enquête uitgezet onder de haar leden voor het inventariseren van de knelpunten.
• De patiëntvertegenwoordiger(s) waren zo mogelijk aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
• De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
• De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn. Patiënteninformatie wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Knelpunteninventarisatie

Uitgangsvragen

Zoekverantwoording

Evidencetabellen

Methode ontwikkeling

Implementatieplan

Momenteel worden methoden voor evaluatie van richtlijnen voor de palliatieve zorg onderzocht.

De richtlijnwerkgroep heeft tijdens het proces van richtlijnherziening kennishiaten verzameld voor de richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase.

Algemeen kan gesteld worden dat er nog weinig studies van goede kwaliteit beschikbaar zijn voor dit onderwerp en dat de algehele kwaliteit van bewijs voor de conclusies laag tot zeer laag is. Dit heeft tot gevolg dat op basis van literatuuronderzoek de effectiviteit veelal nog niet kan worden aangetoond.

Veel zorgverzekeraars hebben als uitgangspunt alleen behandelingen te vergoeden (waaronder o.a. psychosociale interventies), wanneer het effect van de behandeling is aangetoond. Dit komt niet ten goede aan de kwaliteit van leven voor patiënten met kanker in de palliatieve fase met vermoeidheid die mogelijk baat hebben bij de behandeling, maar daarvoor niet in aanmerking komen.

Onderstaand staan de kennishiaten beschreven per uitgangsvraag, waarbij de volgorde de prioriteit aangeeft om nader onderzoek uit te voeren.

De kennishiaten zijn gepubliceerd als bijlage van de richtlijn en worden aangeboden bij de onderzoeksafdeling van IKNL. Daarnaast wordt geïnventariseerd bij welke andere onderzoeksagenda’s de kennishiaten worden aangeboden.

Met vermoeidheid samenhangende factoren

Er is nog onvoldoende kennis beschikbaar factoren die samenhangen met de ernst van de vermoeidheid in de verschillende perioden van de palliatieve fase. Meer kennis over deze factoren, zowel somatisch, psychologisch als sociaal, kan aangrijpingspunten geven voor (nieuwe) interventies voor vermoeidheid.

Psycho-educatie

Er is zeer beperkt onderzoek beschikbaar over het effect van psycho-educatie op vermoeidheid in de palliatieve fase. Er werd slechts 1 studie gevonden met bewijs van lage kwaliteit voor een positief effect van psycho-educatie op vermoeidheid. Er is een gebrek aan bewijs voor het effect van psycho-educatie op kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren. Onderzoek is gewenst naar de effectiviteit van psycho-educatie in de verschillende periode van de palliatieve fase. Ook is weinig bekend hoe de voorlichting het beste gegeven kunnen worden en welke adviezen gegeven moeten worden. Meer kennis kan helpen om patiënten in de palliatieve fase te coachen in het omgaan met vermoeidheid.

Psychosociale interventies

Voor het beantwoorden van de effectiviteit van psychosociale interventies zijn er een beperkt aantal studies beschikbaar. In deze studies zijn veelal een beperkt aantal patiënten met kanker in de palliatieve fase en met vermoeidheid geïncludeerd. Bij het merendeel van de studies is de aanwezigheid van vermoeidheid bij patiënten voorafgaand aan de interventie geen inclusiecriterium. Onderzoek is gewenst naar vormen van psychosociale interventies die gepast zijn binnen de verschillende perioden in de palliatieve fase.

Ook is er behoefte aan studies die de effectiviteit van specifieke interventies toetst voor patiënten in de palliatieve fase zoals mindfulness en cognitieve gedragstherapie. Daarbij is het ook van belang interventies te ontwikkelen die minder intensief en belastend zijn, denk bijvoorbeeld aan toepassing van e-health of minimale interventies die door specialistisch verpleegkundigen uitgevoerd kunnen worden.

Beweging en lichamelijke activiteit

Vanuit de beschreven literatuur is het niet mogelijk om een eenduidig antwoord te geven op de vraag of beweging/lichamelijke training een gunstig effect heeft op vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Belangrijke knelpunten zijn de grote heterogeniteit in de bestudeerde interventies, zowel wat betreft type als duur en intensiteit. Daarnaast hebben veel studies, mede door voortijdig uitval, onvoldoende power bereikt, dan wel zijn meerdere studies opgezet als pilotstudie. Ook hebben de meeste studies vermoeidheid niet als inclusiecriterium gebruikt, waardoor niet alle patiënten bij start matig-ernstig vermoeid waren. Onderzoek is gewenst naar verschillende typen van bewegingsinterventies aangepast aan de conditie van de patiënt in de verschillende perioden van de palliatieve fase. Het is van belang de effectiviteit van interventies te onderzoeken in de groep ernstig vermoeide patiënten.

Medicatie

Omdat er onvoldoende kennis is over de onderliggende pathogenese van vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase, is het vaak niet mogelijk op de oorzaak gerichte, specifieke behandelingen te geven. Studies zijn verricht met corticosteroïden, psychostimulantia en antidepressiva. Belangrijke knelpunten hierbij zijn voortijdige uitval en lage power. Daarbij zijn slechts enkele studies specifiek uitgevoerd met vermoeidheid als inclusiecriterium. Goed-uitgevoerde multicenter studies zijn gewenst met innovatieve strategieën aangepast aan de vaak slechte conditie van patiënten.

Overige kennishiaten

• Inzicht in de onderliggende pathogenese van vermoeidheid
• Beschermende en risicofactoren van vermoeidheid

Afkortingen