Beweging/lichamelijke activiteit

Vastgesteld: 09-05-2019
Regiehouder: IKNL en PAZORI

Aanbevelingen Literatuurbespreking Conclusies Overwegingen

Uitgangsvraag

Wat zijn de effecten van beweging/lichamelijke training op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren in vergelijking met geen beweging/lichamelijke training bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Methodiek

Evidence based (GRADE)

Aanbevelingen

Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase:

Adviseer patiënten dagelijks te bewegen op geleide van de individuele fysieke mogelijkheden en de adviezen in de Nederlandse Norm Gezond Bewegen .
Overweeg een verwijzing naar een fysiotherapeut voor een aerobe bewegingsinterventie in geval van vermoeidheid en functionele beperking bij inspanning in de vroege periode van ziektegerichte palliatie.
Verwijs bij voorkeur naar een fysiotherapeut met specifieke kennis, ervaring en vaardigheden die is opgenomen in de Verwijsgids Kanker.
Adviseer voeding met voldoende calorieën, eiwit en overige voedingsstoffen ter ondersteuning van de bewegingsinterventie. Specifieke voedingsadviezen zijn terug te vinden in de richtlijn Algemene Voedings- en Dieetbehandeling. Overweeg een verwijzing naar een diëtist, opgenomen in de Verwijsgids Kanker, voor ondersteuning van de beweeginterventie met gezonde en eiwitrijke voeding.
Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts in geval van vermoeidheid en complexe functionele beperking (meervoudige problematiek) in de vroege periode van ziektegerichte palliatie.

Inleiding

Bewegen tijdens de behandeling van kanker in de palliatieve fase staat al geruime tijd in de belangstelling om de conditie en mogelijk klachten van vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren van patiënten te verbeteren. In het wetenschappelijk onderzoek staat de definiëring van beweging en/of training vaak ter discussie.
In de literatuur wordt er veelal gebruik gemaakt van interventies zoals aerobe training en krachttraining, maar er worden ook andere interventies toegepast, zoals loopinterventies. Ook in de uitvoering van deze interventies zien we een grote verscheidenheid. Een groot voordeel van de beweeginterventies is de laagdrempelige toegankelijkheid.

De Nederlandse Norm Gezond Bewegen definieert welke inspanning er minimaal moet worden geleverd om een bijdrage te leveren aan de gezondheid. Deze norm kan worden behaald middels dagelijkse activiteiten, zoals wandelen en fietsen. Het meetbaar maken van het effect van bewegen op vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren is complexer. In dit hoofdstuk bespreekt de werkgroep de inzet van bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase ter verbetering van de specifieke uitkomstmaten vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren. De werkgroep heeft daarvoor een specifieke keuze gemaakt voor bewegingsinterventies onder supervisie.

Literatuurbespreking

Beschrijving van de studies

Systematische reviews
Er werden 5 systematische reviews gevonden [Albrecht 2012, Beaton 2009, Dittus 2017, Lowe 2009, Salakari 2015]. De review van Albrecht geeft geen systematische beschrijving van de studies [Albrecht 2012]. De review van Lowe beschrijft 6 studies waarvan slechts één een gerandomiseerde studie (RCT) betreft [Lowe 2009]. De review van Beaton beschrijft 8 studies waarvan 3 een RCT [Beaton 2009]. De review van Salakari is primair gericht op rehabilitatie en bevat studies over beweging, maar ook over zelfmanagement en psychosociale interventies [Salakari 2015]. De review van Dittus richt zich primair op bewegingsinterventies [Dittus 2017]. De review includeerde 19 studies, waarvan 14 RCTs [Adamsen 2009, Brown 2006, Cheville 2010, Cheville 2013, Cormie 2013, Headly 2004, Henke 2014, Hwang 2012, Jensen 2014, Ligibel 2016, Litterini 2013, Oldervoll 2011, Schuler 2017, Tsianakas 2017].

De review van Dittus zal dan ook gebruikt worden in deze richtlijn [Dittus 2017]. De studies in deze review includeerden patiënten met verschillende soorten kanker in een vergevorderd stadium waarvoor de behandeling niet meer curatief was gericht. Bij de analyse werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende perioden van palliatie. In 12 van de 14 RCT’s werd een bewegingsinterventie vergeleken met standaard zorg; 2 RCT’s vergeleken het effect van aerobe training en krachttraining [Jensen 2014, Litterini 2013].

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies
Tussen 2012 en 2017 zijn acht additionele gerandomiseerde studies (RCT’s) gepubliceerd waarin het effect van bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase is bestudeerd [Bourke 2014, Dhillon 2017, Lopez-Sendin 2012, Mayo 2014, Pyszora 2017, Rief 2014, Uster 2017, Vanderbyl 2017]. Vier studies includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie: [Bourke 2014, Dhillon 2017, Rief 2014, Vanderbyl 2017], één in de periode van symptoomgerichte palliatie [Pyszora 2017], drie studies konden niet worden ingedeeld [Lopez-Sendin 2012, Mayo 2014, Uster 2017].
Deze studies vergeleken een variatie aan interventies. De meeste interventies bestonden uit aerobe oefeningen en/of krachttraining en werden vergeleken met standaard zorg. Twee studies vergeleken 2 actieve interventies: Vanderbyl vergeleek Qigong met inspannings- en krachttraining, Mayo vergeleek het toevoegen van een 8 weken loopinterventie tijdens en na de standaard revalidatie met elkaar en met een controlegroep met alleen de revalidatie [Mayo 2014, Vanderbyl 2017].
De controlebehandelingen waren in het algemeen standaard zorg. Twee studies gebruikten een sham interventie: Lopez-Sendin gebruikte simpel hand contact of ‘simple touch’ als controle voor fysiotherapie en Rief gebruikte ademhalingsoefeningen als controle voor krachttraining [Lopez-Sendin 2012, Rief 2014] .
De duur van de interventies varieerde van 2 weken tot 6 maanden.

Kwaliteit van het bewijs

De review van Dittus scoorde positief op 4/11 AMSTAR-criteria. De review beschrijft onvoldoende het gehanteerde protocol, geeft geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies en geen beoordeling van publicatiebias en includeerde geen grijze literatuur [Dittus 2017]. De additionele RCT’s scoorden low risk of bias op 2 tot 4 Cochrane criteria. Vanwege de aard van de interventies scoorden alle studies laag op blinderen.

Vijf studies scoorden laag op incomplete uitkomsten vanwege een hoog aantal drop-outs [Dhillon 2017, Lopez-Sendin 2012, Rief 2014, Uster 2017, Vanderbyl 2017].

Mayo rapporteerde geen groepsgemiddelden, enkel percentages patiënten boven een klinisch relevant verschil. Eén studie had een risico op bias vanwege een onduidelijke randomisatieprocedure [Mayo 2014].

Effect op vermoeidheid

Systematische review
Dittus vergeleek de vermoeidheid na beweging/lichamelijke training met vermoeidheid na standaard zorg in tien RCT’s [Dittus 2017]. In vier van deze 10 RCT’s werd een significant effect van bewegingstherapie ten opzichte van standaardzorg op de mate van vermoeidheid gevonden. Drie van de RCT’s gebruikten daarvoor inspanningsoefeningen [Adamsen 2009, Hwang 2012, Cheville 2013] en 1 RCT oefeningen op een stoel [Headley 2004]. Zes RCT’s vonden geen effect van bewegingstherapie op vermoeidheid [Brown 2006, Cheville 2010, Oldervoll 2011, Cormie 2013, Schuler 2017, Tsianakas 2017]. De review van Dittus verrichtte geen meta-analyse [Dittus 2017].

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies
Zes RCT’s vergeleken vermoeidheid na beweging/lichamelijke training met vermoeidheid na standaard zorg of een controle-interventie. In twee RCT’s was vermoeidheid gedefinieerd als inclusiecriterium.
De studies gebruikten een diversiteit aan vermoeidheidsinstrumenten (EORTC-QLQ-FA 13, FACT-F, ESAS, EORTC QLQ-C30-fatigue, LASA-vermoeidheid, VAS vermoeidheid).

Drie RCT’s includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie:

Rief includeerde 60 patiënten die vanwege metastasen in de thoracale, lumbale of sacrale wervelkolom gedurende 2 weken behandeld werden met radiotherapie [Rief 2014]. De patiënten werden gerandomiseerd tussen een begeleide krachttraining op de dagen van de bestraling of passieve fysiotherapie. Patiënten in de interventiegroep werden geïnstrueerd de oefeningen thuis gedurende zes maanden voort te zetten in een frequentie van drie keer per week. Na 3 maanden werd er geen significant effect gevonden op fysieke vermoeidheid (EORTC QLQ-FA 13, effect size -0.04, p=0.637), maar na 6 maanden was dit wel het geval (Effect size -0.71, p=0.013). Er werden geen verschillen gevonden in emotionele en cognitieve vermoeidheid.
Bourke includeerde 100 patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde prostaatkanker die langdurig androgeen-deprivatie therapie gebruikten [Bourke 2014]. Deze patiënten werden gerandomiseerd tussen een 12 weken durende inspannings- en krachttraining in combinatie met voedingsadviezen of standaard zorg. Er werd een statistisch significant effect op vermoeidheid gemeten na 12 weken (FACT-F, gecorrigeerde MD: 5.3 points; 95%CI 2.7–7.9, p<0.001) en na 6 maanden (gecorrigeerde MD: 3.9 points, 95%CI 1.1–6.8, p=0.007).
Dhillon randomiseerde 112 patiënten met een stadium III/IV-longkanker tussen een 8 weken durende fysieke activiteitentraining en standaard zorg [Dhillon 2017]. Hij vond geen verschil in vermoeidheid na 2, 4 en 6 maanden (FACT-F, verschil 1.2, 95%CI -3.5 - 5.8, p=0.62).

Slechts 1 studie includeerde patiënten in de periode van symptoomgerichte palliatie:

Pyszora randomiseerde 60 patiënten met vermoeidheid (score ≥4 op een 0-10 numerieke schaal) bij kanker in een vergevorderd stadium die verwezen waren voor een palliatieve zorg voorziening tussen een 2 weken durend fysiotherapie programma of standaard zorg [Pyszora 2017]. De studie toonde een significant effect op vermoeidheid na 2 weken (ESAS fatigue, fysiotherapie: 4.6 (1.6), Standaard zorg: 6.3 (1.2), p<0.01).

Twee studies konden niet worden ingedeeld naar periode van palliatie:

Uster randomiseerde 58 patiënten met lokaal vergevorderde of gemetastaseerde kanker van de longen of de gastro-intestinale tractus tussen een 3 maanden durende interventie bestaande uit krachttraining gecombineerd met voedingsadviezen en standaard zorg [Uster 2017]. Na 3 en 6 maanden was het beloop in vermoeidheid t.o.v. de uitgangssituatie niet verschillend tussen de groepen (EORTC QLQ-C30-fatigue, 3 maanden Interventiegroep: -1.5 (4.4), Standaard zorg: 2.2 (5.2); 6 maanden: Interventiegroep -1.3 (4.7), Standaard zorg: -4.9 (5.3); p=0.75).
Mayo vergeleek het toevoegen van een 8 weken loopinterventie tijdens en na de standaard revalidatie met elkaar en met een controlegroep met alleen de revalidatie bij 26 patiënten met kanker in een vergevorderd stadium die bij inclusie vermoeid waren (intensiteit ≥4 op een visueel-analoge schaal) [Mayo 2014]. Er werden geen kwantitatieve effect-analyses verricht. Per groep werd het percentage patiënten met een klinische significante vermindering van vermoeidheid berekend uitgaande van bekende minimal clinically important differences gemeten met de FACIT-F (Person Fatigue Measures (PFM): Respons Tijdens groep: 43%, Na groep: 68%, Controle: 25%).

Samenvattend: de studies laten een variabel en soms tegenstrijdig effect zien van beweging/lichamelijke activiteit op vermoeidheid, met een positief effect in drie van de vijf additioneel geïncludeerde studies waarin de mate van vermoeidheid is vergeleken tussen een bewegingsinterventie en standaard zorg of een controle interventie. Kanttekening hierbij is dat vooral de interventies zeer heterogeen zijn met programmaduren tussen 2 weken en 12 maanden, dat ze soms bestaan uit inspanningsoefeningen (lichamelijke beweging, fysiotherapie looptraining) en soms uit krachttrainingen of een combinatie.

Effect op kwaliteit van leven

Systematische review
Dittus vergeleek kwaliteit van leven na beweging/lichamelijke training met kwaliteit van leven na standaard zorg in negen RCT’s [Dittus 2017]. In drie van deze negen RCT’s werd een significant effect van bewegingstherapie ten opzichte van Standaard zorg op kwaliteit van leven gemeten [Adamsen 2009, Brown 2006, Henke 2014]. Zes RCT’s vonden geen effect van bewegingstherapie op kwaliteit van leven [Cheville 2013, Cormie 2013, Headly 2004, Hwang 2012, Ligibel 2016, Tsianakas 2017].

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies
Zes RCT’s vergeleken kwaliteit van leven na beweging/lichamelijke training met kwaliteit van leven na standaard zorg of een controle-interventie.
De studies gebruikten verschillende instrumenten om kwaliteit van leven te meten: EORTC-QLQ-BM-22, EORTC-QLQ-C30-Global QoL, EQ-5D VAS.
Vier RCT’s includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie

Rief vond een significant effect van krachttraining op psychosociale aspecten van kwaliteit van leven (EORTC QLQ-BM 22, effect na 3 maanden -0.79, p=0.001; effect na 6 maanden -0.77, p=0.010), maar niet op andere subschalen [Rief 2014].
Bourke vond een significant effect van inspannings- en krachttraining in combinatie met voedingsadviezen op kwaliteit van leven na 12 weken (FACT-G, gecorrigeerde MD: 8.9 points; 95%CI 3.7–14.2, p=0.001), maar niet na 6 maanden (gecorrigeerde MD: 3.3 points; 95%CI 2.6 to 9.3, p=0.27) [Bourke 2014].
Dhillon vond geen effect van fysieke activiteitentraining op kwaliteit van leven na 6 maanden (EORTC-QLQ-C30 Global QOL, Fysieke activiteit: 61.21, Standaard zorg: 54.42 (verschil 6.79; 95%CI -4.39 to 17.97; p=0.23) [Dhillon 2017].
Vanderbyl vergeleek standaard fysieke trainingen met Qigong bij 36 patiënten met longkanker of kanker vanuit de gastro-intestinale tractus [Vanderbyl 2017]. Na 6 weken vond hij geen verschil in kwaliteit van leven (FACT-G: verandering ten opzichte van baseline: standaard training: 3.5 (14.1), Qigong: 3.6 (6.6), p=0.98).

De twee studies die niet konden worden ingedeeld naar periode van palliatieve zorg rapporteerden eveneens de kwaliteit van leven:

Uster vond geen effect van krachttraining op het beloop van Global health gedurende 3 en 6 maanden na start (EORTC QLQ-C30, beloop gedurende 3 maanden, Interventiegroep: 4.5 (3.4)), Standaard zorg: 2.7 (4.0); gedurende 6 maanden, 5.7 (3.7), Standaard zorg: 2.7 (4.1); p=0.72) [Uster 2017].
Mayo berekende het percentage patiënten met een klinisch relevante verbetering in kwaliteit van leven voor de groepen met en zonder loopinterventie zonder het verschil te testen (EQ-5D VAS; respons, Tijdens groep: 64%, Na groep: 33%, Controle: 28%) [Mayo 2014].

Samenvattend: twee van de vijf additioneel geïncludeerde studies waarin een bewegingsinterventie kwantitatief werd vergeleken (en getoetst) met standaard zorg of een controle interventie vonden een gunstig effect op kwaliteit van leven.

Effect op fysiek functioneren

Systematische review
Dittus vergeleek functioneren na beweging/lichamelijke training met standaard zorg en vond 4 RCT’s [Adamsen 2009, Oldervoll 2011, Cormie 2013, Henke 2014] [Dittus 2017]. Al deze vier RCT’s toonden een significant effect van bewegingstherapie ten opzichte van standaard zorg op fysiek functioneren.

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies
Vier RCT’s vergeleken functioneren na beweging/lichamelijke training met functioneren na standaard zorg. De studies gebruikten hiervoor de QLQ-C30-Fysieke activiteit (2 studies), de activity short form of de 6 minuten looptest (1 studie).

Twee RCT’s includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie:

Dhillon vond geen effect van fysieke activiteitentraining op fysiek functioneren na 6 maanden (EORTC-QLQ-C30 Fysieke activiteit 76.67, Standaard zorg: 73.07; verschil 3.6; 95%CI -5.8 to 12.99; p=0.45) [Dhillon 2017].
Vanderbyl vond een significante verbetering in fysiek functioneren ten opzichte van baseline na 6 maanden (Standaard training: 73.3 (60.1), Qigong: -4.0 (45.7), p=0.002; andere fysieke testen waren niet verschillend (speed walk, sit-to-stand, reach forward, reach up) [Vanderbyl 2017].

De twee studies die niet konden worden ingedeeld naar de periode van palliatie rapporteerden fysiek functioneren:

Uster vond geen effect van krachttraining op het beloop van fysiek functioneren gedurende 3 en 6 maanden na start (fysiek functioneren, beloop gedurende 3 maanden: fysieke training: 0 (3.3), Standaard zorg: -8.7 (3.8); gedurende 6 maanden: Fysieke training: -1.2 (3.6), Standaard zorg: -2.0 (4.0); p=0.34) [Uster 2017].
Mayo berekende het percentage patiënten met een klinisch relevante verbetering in fysiek functioneren voor de groepen met en zonder loopinterventie zonder het verschil te testen (2 minuten looptest, adapted CHAMPS, RAND-36; respons Tijdens groep: 39%, Na groep: 67%, Controle: 50%) [Mayo 2014].

Samenvattend: één van de drie additioneel geïncludeerde studies waarin een bewegingsinterventie kwantitatief werd vergeleken (en getoetst) met standaard zorg of een controle interventie vond een positief effect op fysiek functioneren.

Er is conflicterend bewijs van zeer lage kwaliteit (inconsistentie, risk of bias en imprecisie) over het effect van fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaardzorg op kwaliteit van leven bij patiënten met kanker in de palliatieve fase in het algemeen en ook specifiek in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Dittus 2017, Rief 2014, Bourke 2014, Vanderbyl 2017, Dhillon 2017, Uster 2017, Mayo 2014]

Er is geen literatuur voorhanden die het effect analyseert van fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaard zorg op kwaliteit van leven bij patiënten met kanker in specifiek de periode van symptoomgerichte palliatie.

Er is geen literatuur voorhanden die het effect analyseert van een interventie met fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaard zorg op fysiek functioneren bij patiënten met kanker in specifiek de periode van symptoomgerichte palliatie.

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag.

Vanuit de beschreven literatuur is het niet mogelijk om een eenduidig antwoord te geven op de vraag of beweging/lichamelijke training een gunstig effect heeft op vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Belangrijke knelpunten zijn de grote heterogeniteit in de bestudeerde interventies, zowel wat betreft type als duur en intensiteit. Daarnaast hebben veel studies, mede door voortijdig uitval, onvoldoende power bereikt, dan wel zijn meerdere studies opgezet als pilot studie. Ook hebben de meeste studies vermoeidheid niet als inclusiecriterium gebruikt, waardoor niet alle patiënten bij start matig-ernstig vermoeid waren.

In zo’n 30-50% van de studies is er een significant effect gevonden van beweging/lichamelijk activiteit op vermoeidheid, kwaliteit van leven en fysiek functioneren. Een Cochrane review naar het effect van bewegingstherapie tijdens en na een, veelal in opzet curatieve, behandeling van kanker toonde een positief effect van met name fysieke training op vermoeidheid [Cramp 2012].

Een andere Cochrane review toonde een positief effect van een bewegingsinterventie op kwaliteit van leven in een heterogene groep patiënten tijdens actieve behandeling van kanker [Mishra 2012]. Deze review bevatte zowel studies die verricht zijn in de curatieve als de palliatieve setting.

De richtlijn Medische specialistische revalidatie bij oncologie adviseert bewegingstherapie bij patiënten tijdens en na in opzet curatieve behandeling. De richtlijn sluit daarbij aan bij de adviezen van de American College of Sports Medicine [Schmitz 2010]. Met de hedendaagse oncologische behandelingen kan de periode van ziektegerichte palliatie vele jaren duren. Vanwege de genoemde beperkingen van de beschreven studies is het niet mogelijk alleen de studies te selecteren in een vroege ziektegerichte periode van de palliatieve fase. De werkgroep is dan ook van mening dat extrapolatie van de richtlijn Medisch specialistische revalidatie te verdedigen is voor patiënten met vermoeidheid in de vroege periode van de ziektegerichte palliatie.

Voor patiënten met vermoeidheid en functionele beperking op het gebied van inspanning, zoals bijvoorbeeld lopen of traplopen, adviseert de werkgroep aerobe training; voor patiënten met meervoudige problematiek verwijzing naar een revalidatiearts. Daarnaast adviseert de werkgroep patiënten om dagelijks te bewegen op geleide van de individuele fysieke mogelijkheden en de adviezen in de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De werkgroep adviseert te verwijzen naar hulpverleners met specifieke kennis, ervaring en vaardigheden; zij zijn (deels) opgenomen in de Verwijsgids Kanker.
Ter ondersteuning van een beweeginterventie of lichamelijke activiteit adviseert de werkgroep gebruik te maken van voeding met voldoende calorieën, eiwit en overige voedingsstoffen. Specifieke voedingsadviezen zijn terug te vinden in de richtlijn Algemene Voedings- en Dieetbehandeling, onder het kopje Beweging en training.