Behandeling van de oorzaak

Uitgangsvraag

Wat is de voorgestelde benadering ten aanzien van de aanpak van onderliggende factoren bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Methode: Consensus-based (geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd)

Aanbevelingen

Voor de behandeling van onderliggende oorzaken van vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Draag altijd zorg voor optimale symptoomcontrole.
• In de periode van ziektegerichte palliatie: beoordeel de inzet van anti-tumor therapie wanneer de vermoeidheid wordt verklaard door de onderliggende kanker door de te verwachten responskans en mogelijke bijwerkingen tegen elkaar af te wegen.
• Beoordeel de behandeling van onderliggende oorzaken in het perspectief van het ziektebeloop, comorbiditeit en de wens van de patiënt.
• Denk daarbij altijd aan de behandeling van tevens aanwezige lichamelijke en psychosociale symptomen door symptomatische therapie en, indien dit mogelijk is, de behandeling van de onderliggende oorzaak.
• Denk ook aan gerichte ondersteuning in geval van existentiële problematiek.
• Overweeg:
  • behandeling van anemie, zeker voor de ondersteuning van patiënten in het bereiken van doelen die extra inspannend zijn op korte termijn. In de praktijk wordt een transfusie vaak gegeven bij klachten en een Hb-waarde <6 mmol/l. Evalueer het effect van een transfusie op de vermoeidheid zodat bij nieuwe daling van de Hb-waarde duidelijk is of hernieuwde transfusie effectief zal zijn. Denk bij anemie ook aan de behandeling van deficiënties: ijzer-. foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie.
  • behandeling van elektrolytstoornissen.
  • behandeling van dehydratie (zie richtlijn Dehydratie).
  • bij gewichtsverlies: behandeling van de onderliggende oorzaak (bijv. een oesofagusstent bij een stenose in de oesophagus).
  • adviseer in de periode van ziektegerichte palliatie gebruik te maken van gezonde voeding met voldoende calorieën, eiwit en overige voedingsstoffen. Specifieke voedingsadviezen zijn terug te vinden in de richtlijn Algemene Voedings- en Dieetbehandeling.
  • bij anorexie-cachexie-syndroom en een levensverwachting van enkele maanden of langer kan behandeling met megestrol 1 dd 480-800 mg p.o. worden overwogen (zie richtlijn Anorexie en gewichtsverlies). Hiermee kan op korte termijn ook de vermoeidheid verminderen. Bij langer gebruik verdwijnt het effect op de vermoeidheid echter weer. Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden worden overwogen. Energieverrijkte voeding is hierbij niet zinvol.
  • behandeling van comorbiditeit: hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie, hartfalen, chronisch obstructief longlijden, bacteriële infectie.
  • behandeling van slaapstoornissen (zie richtlijn Slaapproblemen); bevorder een goede lighouding en slaaphygiëne; adviseer stimulerende middelen zoals cafeïne te vermijden; slechte slapers zijn soms extra gevoelig voor stimulerende middelen; zo ook alcohol.
  • adviseer ontspannings- en afleidingsactiviteiten.
  • heroverweeg de indicatie van potentieel vermoeidheid-inducerende medicatie als psychofarmaca, antihistaminica en bètablokkers; saneer de medicatie zo mogelijk.

Inleiding

Wanneer bij de diagnostiek van vermoeidheid mogelijk onderliggende oorzaken of bijdragende factoren worden gevonden, ligt het voor de hand die te behandelen. Doelstellingen van de behandeling van die onderliggende factoren zijn het verminderen van de vermoeidheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven en het functioneren. Behandelingen kunnen echter nieuwe complicaties veroorzaken. Het is van belang bij de behandeling van de onderliggende oorzaak rekening te houden met de fase waarin de ziekte zich bevindt (periode van ziektegerichte-, symptoomgerichte- of terminale palliatie), de wensen van de patiënt en de kans dat de behandeling daadwerkelijk bijdraagt aan het beoogde resultaat of juist (nieuwe) problemen veroorzaakt. Ook hierbij is een systematische aanpak nodig.

Literatuurbespreking

Internationaal wordt in reviews en richtlijnen gewezen op het belang van het behandelen van de onderliggende oorzaken van vermoeidheid [NCCN, Radbruch 2008, Koornstra 2014]. Hierbij wordt ook duidelijk benoemd dat deze aanbeveling vooral is gebaseerd op de mening van experts, en niet op goed uitgevoerd prospectief klinisch onderzoek. Vanwege de hoge prevalentie van andere symptomen naast vermoeidheid, benadrukken de genoemde reviews en richtlijnen het belang van de behandeling van die andere symptomen.

Het effect van een systematische monitoring en behandeling van lichamelijke symptomen werd bestudeerd in een gerandomiseerde klinische studie (RCT) waarin 152 patiënten met kanker in de palliatieve fase werden gerandomiseerd tussen de interventie en de gebruikelijke zorg. Vermoeidheid werd gemeten met de MVI; interferentie van vermoeidheid met dagelijks functioneren met BFI. Gedurende een follow-up van 3 maanden waren patiënten bij wie fysieke symptomen werden gemonitord en zo nodig behandeld significant minder vermoeid (MVI algemene vermoeidheid, linear mixed modeling groep x tijd, b = -1.11; p=0.01). Tevens interfereerde de vermoeidheid minder met het dagelijks functioneren (BFI, linear mixed modeling groep x tijd, b = -1.15; p<0.001 [De Raaf 2013].

Van andere behandelingen die zich richten op onderliggende of potentieel bijdragende factoren aan vermoeidheid, is alleen het effect van de behandeling van depressie en anemie bestudeerd. Onderzoek naar het effect van een behandeling van depressie op vermoeidheid vond plaats in een gerandomiseerde studie onder 500 oncologische patiënten [Sharpe 2014]. Bij het merendeel van deze patiënten bevond de ziekte zich echter niet in de palliatieve fase. Poliklinische patiënten werden gerandomiseerd tussen een geïntegreerd multidisciplinair programma en reguliere zorg. Bij patiënten die behandeld werden via het geïntegreerde programma verbeterde de depressie significant vaker. Ook verminderde de vermoeidheid en verbeterde de kwaliteit van leven en functioneren significant meer bij deze patiënten (EORTC-QLQ-Fatigue score, mean difference -14.8 op 24 weken, p<0.000; global QOL, mean difference 6,3 op 24 weken, p=0.001; fysiek functioneren, mean difference 6.3 op 24 weken, p<0.001). Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht waarin alleen patiënten met kanker in de palliatieve fase zijn geïncludeerd.

Het effect van erythropoëtines werd bestudeerd in meerdere RCT’s bij patiënten met anemie tijdens de behandeling met chemotherapie in de periode van de ziektegerichte palliatie. Hoewel erythropoëtines bijdragen aan het verminderen van de bloedtransfusies is het effect op kwaliteit van leven minder duidelijk door grote heterogeniteit van studies. Er lijkt een klein positief effect op kwaliteit van leven te bestaan, maar die winst lijkt niet kosteneffectief [Wilson 2007].

Daarnaast is inmiddels in een systematische analyse van verrichtte studies aangetoond, dat het gebruik van erythropoiëtines gepaard gaat met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties en mogelijk verminderde overleving [Rizzo 2008; Bohlius 2009]. In een recent prospectief onderzoek is aangetoond dat patiënten met bloedarmoede in de periode van de symptoomgerichte palliatie subjectief baat hebben van een bloedtransfusie, hoewel in deze studie geen meetinstrumenten zijn gebruikt om het effect te beoordelen [To 2017].

De controle van andere lichamelijke symptomen draagt bij aan het verminderen van vermoeidheid en het verbeteren van het functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.
[De Raaf 2013]

De behandeling van depressie draagt mogelijk bij aan het verminderen van vermoeidheid en het verbeteren van kwaliteit van leven en functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.
[Sharpe 2014]

Inzet van een erythropoëtine voor de behandeling van anemie tijdens chemotherapie in de periode van ziektegerichte palliatie draagt bij aan een klein effect op kwaliteit van leven, maar gaat tevens gepaard met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties.
[Wilson 2007, Rizzo 2008, Bohlius 2009]

Vermoeidheid is vaak mede gerelateerd aan bijdragende onderliggende lichamelijke en psychosociale factoren, inclusief existentiële problematiek. Behandeling ervan lijkt daarom belangrijk. Er zijn echter slechts enkele interventies gericht op de behandeling van bijdragende lichamelijke en psychosociale factoren aan vermoeidheid onderzocht in prospectief opgezette klinische studies: behandeling van tevens aanwezige lichamelijke symptomen, van depressie en van anemie. Naar de mening van de werkgroep bestaat er geen twijfel dat een behandeling van andere onderliggende oorzaken van vermoeidheid zinvol is, hoewel daarvoor geen originele studies voorhanden zijn. De werkgroep is van mening dat behandeling van bijdragende oorzaken zorgvuldig moet worden beoordeeld op geleide van het ziektebeloop, potentieel optreden van bijwerkingen en wensen van de patiënt. Vanwege de beperkte effecten op kwaliteit van leven en de verhoogde kans op trombo-embolische complicaties is de werkgroep van mening dat terughoudendheid is geboden met het gebruik van erythropoëtines bij chemotherapie-geïnduceerde anemie.

De werkgroep adviseert onderstaande behandelingen van bijdragende onderliggende oorzaken van vermoeidheid:

• Behandeling van tevens aanwezige lichamelijke en psychosociale symptomen door symptomatische therapie en, indien dit mogelijk is, de behandeling van de oorzaak van die symptomen.
• Gerichte ondersteuning in geval van existentiële problematiek.
• Behandeling van anemie. In de praktijk wordt een transfusie vaak gegeven bij klachten en een Hb-waarde <6 mmol/l. Het is belangrijk om het effect van de transfusie op de vermoeidheid te evalueren, zodat bij nieuwe daling van de Hb-waarde duidelijk is of hernieuwde transfusie effectief zal zijn. Vanwege het vaak snelle effect, is een bloedtransfusie vaak heel bruikbaar om patiënten te ondersteunen in het bereiken van doelen op korte termijn die extra inspannend zijn. Denk bij anemie ook aan de behandeling van defiënties: ijzer-. foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie.
• Wanneer de vermoeidheid in belangrijke mate veroorzaakt lijkt te worden door de onderliggende tumor, wordt het inzetten van systemische antitumor-therapie overwogen. De beslissing om deze therapie, meestal hormonale therapie of chemotherapie, al dan niet in te zetten, wordt genomen door de te verwachten responskans en mogelijke bijwerkingen tegen elkaar af te wegen.
• Wanneer de vermoeidheid in belangrijke mate veroorzaakt lijkt te worden door behandeling met chemotherapie, immuuntherapie of ‘targeted therapie', wordt het stoppen van de behandeling overwogen aan de hand van de ernst van de vermoeidheid, het te verwachten beloop van andere symptomen, de mogelijkheden om met symptomatische therapie de bijwerkingen te verminderen en de reactie van de tumor op de behandeling.
• Behandeling van elektrolytstoornissen:
  • hypercalciëmie: (zie richtlijn  Hypercalciëmie)
  • hyponatriëmie
• Behandeling van dehydratie (zie richtlijn Dehydratie en vochtdoediening).
• Bij gewichtsverlies: behandeling van de onderliggende oorzaak (bijv. een oesofagusstent bij een stenose in de oesophagus).
• In de periode van ziektegerichte palliatie adviseert de werkgroep gebruik te maken van gezonde voeding met voldoende calorieën, eiwit en overige voedingsstoffen. Specifieke voedingsadviezen zijn terug te vinden in de richtlijn Algemene Voedings- en Dieetbehandeling.
• Bij anorexie-cachexie-syndroom en een levensverwachting van enkele maanden of langer kan behandeling met megestrol 1 dd 480-800 mg p.o. worden overwogen (zie richtlijn Anorexie en gewichtsverlies). Hiermee kan op korte termijn ook de vermoeidheid verminderen. Bij langer gebruik verdwijnt het effect op de vermoeidheid echter weer. Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (zie Medicamenteuze behandeling) worden overwogen. Energieverrijkte voeding is hierbij niet zinvol.
• Behandeling van comorbiditeit:
  • hypothyreoïdie
  • bijnierinsufficiëntie
  • hartfalen
  • chronisch obstructief longlijden
  • bacteriële infectie
• Bij slaapstoornissen(zie richtlijn Slaapproblemen):
  • bevorder een goede lighouding en slaaphygiëne
  • adviseer stimulerende middelen zoals cafeïne te vermijden; slechte slapers zijn soms extra gevoelig voor stimulerende middelen; zo ook alcohol
  • adviseer ontspannings- en afleidingsactiviteiten
  • zorg voor behandeling van gerelateerde factoren zoals pijn en jeuk.
  • bij onvoldoende resultaat van deze adviezen, kortdurende behandeling met kortwerkende benzodiazepinen, maximaal 2 weken
• Bij bijwerkingen van medicamenten: heroverweeg de indicatie van potentieel vermoeidheid-inducerende medicatie als psychofarmaca, antihistaminica en bètablokkers, saneer de medicatie zo mogelijk.