Ontstaanswijze

Gewichtsverlies in de palliatieve fase treedt op door een verminderde inname (vaak in samenhang met anorexie, snelle verzadiging, aversie en/of misselijkheid) of resorptie van voedingsstoffen, een verhoogd verlies of verbruik ervan, en/of specifieke metabole stoornissen die samenhangen met het anorexie-cachexie syndroom.

Deze metabole stoornissen leiden tot veranderingen in koolhydraat-, vet- en eiwitmetabolisme die fundamenteel verschillen van de gevolgen van een verminderde inname van voedingsstoffen (zie tabel 1).

Vetafbraak (lipolyse) speelt bij verminderde inname van voedingsstoffen en bij metabole stoornissen  een rol. Bij een verminderde inname van voedingsstoffen is er verlaagde productie en verbruik van glucose met neiging tot hypoglykemieën. Bij de metabole stoornissen van het anorexie-cachexie syndroom is er sprake van resistentie tegen insuline. Als gevolg hiervan kan er sprake zijn van verhoogde concentraties van triglyceriden en glucose in het bloed. Als gevolg van de veranderingen in het koolhydraat- en vetmetabolisme worden eiwitten uit de spieren een belangrijke bron van energie. De afbraak van spierweefsel en de veranderingen in het eiwitmetabolisme leiden tot atrofie van huid en spieren, vertraagde wondgenezing, verminderde weerstand en daardoor een verhoogde kans op infecties.

Het anorexie-cachexie syndroom wordt beschouwd als een chronisch ontstekingsproces, waarbij verhoogde productie van cytokines een belangrijke rol speelt, zowel bij maligne aandoeningen als bij andere levensbedreigende aandoeningen zoals COPD, hartfalen, chronisch nierfalen, dementie en AIDS.

Cytokines zijn intracellulaire eiwitten, die een belangrijke regulerende rol spelen bij alle fysiologische processen in de cel. Van Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α), ook wel cachectine genoemd, is bekend dat het in het diermodel kan leiden tot een beeld, gekenmerkt door gewichtsverlies en eiwittekort, dat zeer veel overeenkomsten vertoont met het anorexie-cachexie syndroom. Andere cytokines, zoals interleukine-1, interleukine-6 en interferon-gamma kunnen tot soortgelijke beelden leiden. Productie van cytokines leidt ook tot asthenie en speelt mogelijk ook een rol bij het optreden van snelle verzadiging als gevolg van een gastroparese (zie hoofdstuk 4: Oorzaken), vermoeidheid en depressie. Verhoogde cytokineproductie geeft ook aanleiding tot het ontstaan van cognitieve stoornissen, 'frailty' en sarcopenie bij ouderen.

Daarnaast worden katabole factoren geproduceerd die invloed hebben op het metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten. Belangrijke factoren zijn o.a. ubiquitine, proteolysis-inducing factor (PIF) en lipid mobilizing factor (LMF). De afbraakproducten die vrijkomen bij de verhoogde eiwitafbraak worden in de lever gebruikt voor synthese van de acute fase-eiwitten zoals CRP.

Hormonale veranderingen (o.a. resistentie tegen insuline en een verminderde productie van testosteron) spelen eveneens een rol. Deze metabole veranderingen kunnen gepaard gaan met een verhoogd basaalmetabolisme ('resting energy expenditure' (REE) = energieverbruik in rust). Hierdoor kan de behoefte aan energie toenemen. Anderzijds kan deze behoefte bij patiënten in de palliatieve fase ook juist afnemen doordat ze fysiek minder actief zijn (zeker als er sprake is van vergevorderde ziekte) en dus minder energie nodig hebben.

Anorexie kan optreden als direct gevolg van de hiervoor genoemde metabole afwijkingen, maar ook samenhangen met andere symptomen, die vaak voorkomen bij patiënten in de palliatieve fase, zoals pijn, dyspnoe, vermoeidheid, depressie, pijn, verminderd reukvermogen, smaakveranderingen en/of klachten van het maagdarmkanaal. Anorexie bij ouderen ontstaat ook door veranderingen in de neurohumorale aansturing van de eetlust in de hypothalamus. Daarnaast spelen een verminderd reukvermogen en verminderde smaaksensatie een rol.

Gewichtsverlies bij patiënten in de palliatieve fase ontstaat dus door een ingewikkeld samenspel van:

• door ziekte (en soms ook door behandeling) veroorzaakte symptomen, die leiden tot een verminderde inname, verminderde resorptie, verhoogd verbruik en/of verhoogd verlies van voedingsstoffen, en
• metabole veranderingen die kunnen leiden tot anorexie en snelle verzadiging (en daardoor tot verminderde inname van voedingsstoffen), afbraak van eiwitten en vet, insulineresistentie en een verhoogd basaalmetabolisme