Effect parenterale voeding

De werkgroep is van mening dat consultatie van een diëtist met expertise op het gebied van palliatieve zorg een belangrijke bijdrage levert bij het beoordelen van de voedingsinname en van de voedingstoestand en bij het geven van individuele voedings- en dieetadviezen.

De werkgroep is van mening dat vroeg in de palliatieve fase adequate voeding of energie- en/of eiwitverrijkte voeding een bijdrage leveren aan het handhaven van de voedingstoestand. Bij onvoldoende effect bijvoorbeeld bij aanhoudend gewichtsverlies kan dit worden aangevuld met drinkvoeding .

De werkgroep is van mening dat drinkvoeding kan worden ingezet bij patiënten met COPD ter verbetering van het gewicht, de vet- en vetvrije massa, de handknijpkracht, de ademhalingsspierkracht, de functionele capaciteit en de kwaliteit van leven.

De werkgroep is van mening dat sondevoeding kan worden ingezet bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of ALS, die niet kunnen eten door een voedselpassagestoornis hoog in het maagdarmkanaal resp. een slikstoornis, mits er sprake is van een Karnofsky Performance status > 50% en een geschatte levensverwachting van > 2-3 maanden.

De werkgroep is van mening dat totale parenterale voeding kan worden ingezet bij patiënten met kanker in de palliatieve fase met een ileus, mits er sprake is van een een Karnofsky Performance status > 50% en een levensverwachting van > 2-3 maanden.

Het inzetten van sondevoeding of parenterale voeding wordt niet aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase met ondervoeding of cachexie als daarbij de metabole stoornissen op de voorgrond staan en er geen ziektegerichte behandeling meer mogelijk is.

Algemeen

Good concludeerde dat er onvoldoende onderzoek is gedaan om tot onderbouwde aanbevelingen voor parenterale voeding bij patiënten in de palliatieve fase te komen [Good 2010].

Kanker

In de palliatieve fase kan totale parenterale voeding (TPN) worden toegepast bij patiënten met kanker met een ileus; in het merendeel van de gevallen betreft het patiënten met een ovarium- of colorectaal carcinoom. De mediane overleving van deze patiënten bedraagt 1-3 maanden [Bozzetti 2013]. TPN bij patiënten met een conservatief behandelde ileus is alleen zinvol bij díe patiënten waarvan de verwachting is dat ze eerder zullen overlijden aan de gevolg van het niet (voldoende) kunnen eten (waarbij vaak wordt uitgegaan van een termijn van 2-3 maanden) dan aan de directe gevolgen van de maligniteit [Bozzetti 2009b en 2013; Mirhosseini 2005]. De Karnofsky Performance status is een belangrijke prognostische factor [Bozzetti 2002; Cozzaglio 1997; Pasanisi 1997; Santarpia 2006].

Onderzoek naar de rol van TPN in deze situatie betreft uitsluitend retrospectieve of prospectieve niet-gerandomiseerde studies [Abu-Rustum 1997; Bozzetti 2002 en 2003; Brard 2006; Chermesh 2011; Cozagglio 1997; Duerksen 2004; Hoda 2005; King 1993; Madhok 2010; Mercadante 1995; Orreval 2005; 2009 en 2013; Pasanisi 2001; Philips 1997; Pironi 1997; Santarpia 2006; Weiss 1982]. Het betreft meestal studies bij kleine groepen met vermoedelijk een hoge mate van selectie van patiënten in een relatief goede algehele toestand. Complicaties betroffen met name infecties en trombose van de veneuze katheter. De mediane overleving in bovengenoemde studies varieerde van 45-152 dagen. Een klein, maar niet verwaarloosbaar, deel van de patiënten leefde langer dan 6 maanden. TPN voeding wordt in deze situatie gegeven om de kwaliteit van leven te verbeteren en de overleving te verlengen. Twee retrospectieve studies suggereerden dat de kwaliteit van leven verbeterde na start van TPN [Cozagglio 1997; King 1993]. Bozzetti deed een propectieve studie bij 69 patiënten, waarbij kwaliteit van leven maandelijks gemeten werd met behulp van de Rotterdam Symptom checklist [Bozzetti 2002]. De kwaliteit van leven na 1 maand verbeterde bij 40%, 10% was stabiel en 50% verslechterde.

Parenterale voeding kan ook als aanvulling worden gegeven wanneer het niet lukt om met orale voeding voldoende voedingsstoffen en calorieëne binnen te krijgen [Lundholm 2004; Finocchiaro 2007; Orreval 2009 en 2013]. De indicatie voor parenterale voeding in deze situatie is omstreden. In Nederland wordt dit in de praktijk niet als een indicatie beschouwd.

De richtlijn van UNICANCER concludeert dat TPN de voedingstoestand en de kwaliteit van leven verbetert bij patiënten met een ileus of andere oorzaak van voedselintolerantie (niveau C, d.w.z. gebaseerd op niet-vergelijkende studies van matige kwaliteit of inconsistente resultaten van gerandomiseerde studies' [Bachmann 2003]. De richtlijn stelt dat TPN niet moet worden toegepast bij patiënten met een Karnofsky Performance status van < 50%.

De Clinical practice guidelines: home parenteral nutrition and cancer selection criteria for patients with advanced cancer' formuleert de volgende criteria voor totale parenterale voeding thuis [Mirhosseini 2005]:

• situaties waarin enterale voeding niet mogelijk is en de verwachting is dat de patiënt eerder zal overlijden als gevolg van het niet (voldoende) kunnen eten dan als gevolg van progressie van de ziekte
• geschatte levensverwachting van enkele maanden of langer
• goede kwaliteit van leven
• functionele status, thuis- en gezinssituatie laten totale parenterale voeding thuis toe
• mogelijkheden voor follow-up en monitoring.

De ESPEN richtlijn adviseert het gebruik van totale parenterale voeding bij patiënten met een ongeneeslijke vorm van kanker alleen als enterale voeding ontoereikend is en de geschatte levensverwachting langer is dan 2-3 maanden [Bozzetti 2009a].

De A.S.P.E.N. richtlijn geeft aan dat totale parenterale voeding alleen is aangewezen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase als de Karnofsy Performance status > 50% is [August 2009].

De 'Clincal practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients' van de European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) is zeer terughoudend m.b.t. totale parenterale voeding en geeft aan dat dit maar zelden geïndiceerd is, zonder daarbij criteria of voorwaarden te noemen [Radbruch 2010].

De richtlijn 'Ondervoeding bij patiënten met kanker, versie 1.0' [IKNL 2012] adviseert totale parenterale voeding alleen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase met een ileus als er sprake is van een Karnofsy Performance status van > 50% en een geschatte levensverwachting van > 2-3 maanden.

Hartfalen

De ESPEN richtlijn [Anker 2009]; beveelt, ondanks het feit dat er geen evidence beschikbaar is van goed opgezette studies, parenterale voeding aan om gewichtsverlies te stoppen of te verbeteren bij patiënten met gevorderd chronisch hartfalen met malabsorptie. Er is geen indicatie voor parenterale voeding in het voorkomen van cardiale cachexie. Door gebrek aan studies is het niet mogelijk om antwoord op de vraag te geven of parenterale voeding invloed heeft op progressie van chronisch hartfalen, overleving en morbiditeit.

COPD

De ESPEN richtlijn [Anker 2009] concludeert dat er geen bewijs is dat de functie van het maagdarmkanaal bij patiënten met COPD verstoord zou zijn. Om die reden heeft enterale voeding altijd de voorkeur boven parenterale voeding wanneer patiënten met COPD voedingsinterventie nodig hebben. Er is beperkt bewijs dat parenterale voeding een positief effect zou hebben bij patiënten met vergevorderde COPD die enterale voeding niet verdragen. Kleine studies suggereren dat parenterale voeding in combinatie met training en anabole farmacotherapeutica de potentie heeft om de voedingstoestand en functionele capaciteit te verbeteren. Suchner liet bij zes ernstig ondervoede patiënten met COPD zien dat parenterale voeding in combinatie met groeihormoon de stikstofbalans verbeterde [Suchner 1990]. Aguilaniu liet bij 8 patiënten met COPD zien dat parenterale voeding hoog in kcal en vet de stikstofbalans verbeterde [Aguilaniu 1992]. Deze studies zijn echter te klein om conclusies aan te verbinden.

Verder concluderen de auteurs dat er geen gecontroleerde data beschikbaar zijn met betrekking tot het effect van parenterale voeding op de progressie van vergevorderde COPD of op de overleving. Parenterale voeding gebaseerd op glucose verhoogt de arteriële CO2-concentratie wat schadelijk kan zijn voor patiënten met COPD. Daarom wordt aanbevolen als energiebron in de parenterale voeding voornamelijk vet te gebruiken. Er is onvoldoende bewijs om specifieke vetsubstraten aan te bevelen.

De werkgroep is van mening dat totale parenterale voeding effect heeft op kwaliteit van leven en overleving bij geselecteerde patiënten met kanker in de palliatieve fase en een ileus, die een Karnofsky Performance Status hebben van > 50% en een geschatte levensverwachting van > 2-3 maanden.

August 2009, Bachmann 2003, Bozzetti 2009a en 2012, IKNL 2012, Mirhosseini 2005, Muscartoli 2012 

De werkgroep is van mening dat over de invloed van totale parenterale voeding bij patiënten met hartfalen op gewichtsverlies, progressie van de ziekte, overleving en morbiditeit geen uitspraak kan worden gedaan.

Anker 2009 

De werkgroep is van mening dat er bij patiënten met COPD over het algemeen geen indicatie is voor het starten van (totale) parenterale voeding.

Anker 2009 

Een besluit tot totale parenterale voeding thuis dient in goed overleg met de patiënt en de naasten te worden genomen, waarbij de voor- en nadelen goed tegen elkaar worden afgewogen en de interventie haalbaar en gewenst is door patiënt en naasten. De belasting van totale parenterale voeding thuis is vanzelfsprekend in hoge mate afhankelijk van de draagkracht van de mantelzorg en de inzet van thuiszorg.

Onderzoek bij 29 patiënten met kanker in de palliatieve fase die thuis werden behandeld met totale parenterale voeding liet zien dat 19 patiënten en hun naasten de belasting van de parenterale voeding zeer aanvaardbaar vond, zeven vonden het belastend en drie vonden het nauwelijks te verdragen [Pironi 1997].

Orreval interviewde 13 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker, die behandeld werden met totale parenterale voeding thuis en 11 naasten [Orreval 2005]. In de interviews kwam naar voren dat patiënten en naasten aangaven dat de voeding een positieve invloed had op hun kwaliteit van leven, energieniveau, kracht en lichamelijk activiteit. De voeding leidde wel tot beperkingen in het gezinsleven en sociale contacten. De positieve invloeden wogen zwaarder dan de negatieve.

De nadelen en bijwerkingen van parenterale voeding spelen natuurlijk altijd een rol bij de indicatiestelling, maar wegen bij deze patiëntengroep extra zwaar vanwege de beperkte levensverwachting en de vaak matige algehele conditie. Starten met parenterale voeding is veel gemakkelijker dan stoppen, ook al is inmiddels duidelijk geworden dat naast het leven ook het lijden wordt verlengd. Het moeten stoppen van parenterale voeding gaat over het algemeen abrupt en kan worden ervaren als een handeling die de dood dichterbij brengt. Het is belangrijk om bij de start van de parenterale voeding reeds te bespreken onder welke omstandigheden de parenterale voeding weer gestaakt wordt.

Parenterale voeding is een medische handeling. Een wens van de patiënt om daarmee te starten is een voorwaarde, maar wordt alleen ingewilligd als deze behandeling onder de gegeven omstandigheden medisch zinvol wordt geacht, waarbij de verwachte invloed op de kwaliteit van leven de primaire overweging is.