Praktische toepassing

Bij het adviseren van voeding wordt in eerste instantie uitgegaan van het eetpatroon van de patiënt en een keuze gemaakt voor de voedingsmiddelen die de patiënt gewend is. Als ten gevolge van klachten een dergelijke voeding ontoereikend is, kan een andere keuze uit de normale voeding worden voorgesteld (verandering van consistentie en/of smaak).

Wanneer ook na individuele aanpassingen de normale voeding niet toereikend is om de voedingsbehoeften te dekken, kunnen energie- en/of eiwitverrijkte maaltijden, snacks en drinkvoeding met een hoge voedingsstofdichtheid de benodigde voedingsstoffen leveren. Wanneer orale voeding ondanks bovengenoemde aanpassingen van het dieet niet meer mogelijk of niet effectief is, kan overwogen worden om sondevoeding in te zetten en (in zeer zeldzame gevallen) parenterale voeding (zie verder in dit hoofdstuk).

Energie- en eiwitverrijkte drinkvoeding

Onder energie- en eiwitverrijkte drinkvoeding wordt verstaan het assortiment aan vloeibare dieetproducten bestemd voor oraal gebruik, meestal als aanvulling op de voeding en bij sommige indicaties als volledige voeding (bijvoorbeeld bij ernstige slik- of passageklachten).

Kenmerk van drinkvoeding is de hoge energiedichtheid van 1 tot 2 kcal/ml, hoog eiwit- en microvoedingsstofgehalte en sommige soorten bevatten voedingsvezels.

Deze drinkvoeding kan worden toegepast bij adequate, energie- en/of eiwitverrijkte voeding als de normale voeding, ook na individuele aanpassingen, niet toereikend is om de voedingsbehoefte te dekken. Drinkvoedingen zijn er op basis van melk, sap en yoghurt en in diverse concentraties, smaken (zoet, hartig en neutraal) en vormen beschikbaar zoals vruchtendrank, drinkyoghurts, en crèmesoepen. De neutrale drinkvoeding kan ook verwerkt worden in gerechten, zoals een shake, soep of nagerecht.

Het voordeel van drinkvoeding is de eenvoudige dosering en wijze van inname. Nadelen zijn de snelle verzadiging en de aversie die vooral bij patiënten met anorexie, smaakveranderingen en slikproblemen gemakkelijk op kunnen treden, waardoor deze patiënten de gewone voeding vaak niet meer volledig naar binnen krijgen. Dit kan beperkt worden door een goede verdeling van de drinkvoeding over de dag en inname tussen de maaltijden.

Het assortiment poedervormige dieetpreparaten die verrijkt zijn met specifieke voedingsstoffen wordt buiten beschouwing gelaten vanwege de beperkte relevantie.

De diëtist geeft individuele adviezen op maat, stemt de benodigde hoeveelheid drinkvoeding af op de actuele voedingsinname en voedingsbehoefte van de patiënt en zorgt voor de daarbij horende machtigingsaanvraag voor vergoeding door de zorgverzekeraar.

Sondevoeding

Sondevoeding is dun vloeibare voeding, die via een sonde in het maagdarmkanaal wordt toegediend. Sondevoeding kan via een neussonde, een PEG-katheter of een operatief aangelegde maag- of jejunumfistel worden toegediend. Sondevoeding kan de orale voeding volledig vervangen of als aanvulling op de orale voeding worden gegeven. Sondevoeding kan zowel overdag als ‘s nachts toegediend worden. Voorwaarde is een voldoende functionerend maagdarmkanaal.

Een goede verantwoording van de keuze om met sondevoeding te starten of juist daarvan af te zien, is belangrijk voor patiënt, naasten en hulpverleners. Dit geldt met name bij de patiënt in de palliatieve fase. De oorzaak van het gewichtsverlies en de levensverwachting spelen een belangrijke rol bij deze keuze, evenals de wens van de patiënt. Sondevoeding wordt hoofdzakelijk toegepast als handhaving of verbetering van de voedingstoestand wordt nagestreefd. De beslissing om te starten met sondevoeding moet zeer zorgvuldig worden genomen, gelet op de beperkte effectiviteit en de belasting van de behandeling en de afhankelijkheid van hulpverleners die sondevoeding met zich meebrengt. Daarbij moet ook bedacht worden dat het staken van eenmaal gestarte sondevoeding een problematisch proces is. Het is belangrijk om (vaak al bij de start) te bespreken wanneer de sondevoeding weer gestaakt wordt. Sondevoeding hoeft niet te worden afgebouwd en kan dus onmiddellijk worden gestaakt.

Sondevoeding kan worden gebruikt als er sprake is van slik- of hoge passagestoornissen of wanneer een patiënt nog actief behandeld wordt (bijv. met palliatieve chemotherapie) en ondanks individuele dieetaanpassingen en aanvullende voeding toch een te lage voedselinname heeft. Ondervoeding kan voor de patiënt een steeds groter probleem vormen, evenals de druk ‘te moeten eten'. Een optimaal gevoede patiënt is doorgaans beter in staat om tijdens de laatste levensfase een aantal zaken te ondernemen of te regelen. Voorwaarden voor het starten van sondevoeding zijn een Karnofsky Performance status van > 50% (zie Bijlage) en een geschatte levensverwachting van minstens 2-3 maanden. Sondevoeding is niet zinvol indien er sprake is van ondervoeding als gevolg van de metabole afwijkingen in het kader van het anorexie-cachexie syndroom.

De rol van sondevoeding bij patiënten met dementie valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Dementie.

De patiënt kan sondevoeding ook in de thuissituatie gebruiken. De diëtist adviseert over soort en hoeveelheid sondevoeding en het toedieningsschema. Ter controle op eventuele complicaties wordt aanbevolen om in de thuissituatie de instructie en begeleiding door een gespecialiseerd verpleegkundige te laten doen.

Parenterale voeding

Parenterale voeding is voeding die bestaat uit voedingsstoffen in een vorm die direct in de bloedbaan kan worden gebracht. Parenterale voeding wordt alleen toegepast als enterale voeding niet mogelijk is.

Parenterale voeding wordt slechts bij hoge uitzondering toegepast in de palliatieve zorg, uitsluitend ter overbrugging van korte periodes waarin voeding via het maagdarmkanaal tijdelijk niet mogelijk is, bijv. bij een conservatief behandelde ileus. Voorwaarden voor parenterale voeding zijn een Karnofsky Performance status van > 50% (Link) en een geschatte levensverwachting van minstens 2-3 maanden. In de praktijk komt dit zeer zelden voor. Met name in de kliniek is het starten van deze behandeling makkelijk te realiseren. Veel moeilijker is het een eenmaal begonnen parenterale voeding weer te staken, ook al is inmiddels duidelijk geworden dat niet zozeer het leven als wel het lijden verlengd wordt. Dit wordt een nog groter probleem indien overwogen wordt de patiënt uit het ziekenhuis te ontslaan om thuis te sterven. Parenterale voeding is thuis wel mogelijk, maar vraagt veel medische en verpleegkundige ondersteuning en kan belastend zijn in een fase waar de aandacht uit zou moeten gaan naar het naderende einde. Ook voor parenterale voeding geldt dat het onmiddellijk kan worden gestaakt. Het is belangrijk om bij de start van de parenterale voeding reeds te bespreken onder welke omstandigheden de parenterale voeding weer gestaakt wordt.

Alternatieve voeding en gezondheidsproducten

Patiënten kiezen, met of zonder medeweten van de arts, soms voor het gebruik van alternatieve diëten, gezondheidsproducten (bijv. ginseng, soja, visolie e.d.) en/of supplementen. De keuze hiervoor kan tegemoetkomen aan de behoefte van de patiënt om zelf actief aan de behandeling bij te dragen en het gevoel te hebben zoveel mogelijk invloed op het ziektebeloop uit te oefenen. Dit kan de patiënt en zijn naasten psychologisch ondersteunen. Het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid blijkt voor patiënt en naasten bij deze keuze minder belangrijk te zijn.

Diëten, zoals het Moermandieet in de jaren tachtig en het Houtsmullerdieet in de jaren negentig zijn grotendeels verdrongen door het gebruik van vitamines, antioxidanten en supplementen met gevarieerde samenstellingen.

Voor de hulpverlener is het van belang om na te gaan wat er in welke dosering gebruikt wordt om met de patiënt een verantwoorde afweging te maken over het gebruik ervan. Het is belangrijk om na te gaan of er geen interactie is tussen de gebruikte producten en medicatie of chemotherapie van de patiënt. In het algemeen wordt een inname tot 100% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid aan mineralen en supplementen bovenop de normale voedingsinname als veilig beschouwd.