Biochemische parameters
Anorexie en gewichtsverlies bij patiënten in de palliatieve fase kunnen vele oorzaken hebben. Het zou praktisch zijn om de ernst van de anorexie en het gewichtsverlies te kunnen diagnosticeren en vervolgen middels in de dagelijkse praktijk toepasbaar biochemisch onderzoek.
Anorexie en gewichtsverlies bij ziekte treden op door een complex samenspel van verminderde inname of verhoogd verlies of resorptie van voedingstoffen en van inflammatie [McMillan 2009]. Inflammatie is een verzamelnaam voor ontstekingsprocessen als reactie op prikkels zoals trauma, micro-organismen, ziekteactiviteit en prikkels van chemische aard. Bij patiënten met kanker maar ook met andere chronische ziekten in een vergevorderd stadium treedt een chronisch ontstekingsproces op met veranderde waardes van cytokines en acute fase-eiwitten. De ziekte zelf en/of het immuunsysteem van de patiënt maken, als reactie op de ziekte, cytokines die vrijkomen in de bloedbaan. De lever reageert op deze cytokines door het maken van acute fase-eiwitten. Acute fase-eiwitten zijn eiwitten waarvan de concentratie in het bloed al in een vroeg stadium van inflammatie stijgt (positieve acute fase-eiwitten, bijv. het C-reactive protein (CRP)) of daalt (negatieve acute fase-eiwitten, bijv. het serumalbumine).
Een CRP van >10 mg/l en een serumalbumine van < 35 g/l wijzen op de aanwezigheid van metabole stoornissen c.q. actieve inflammatie en zijn gecorreleerd met een slechte prognose bij patiënten met kanker [Del Fabbro 2010; Fearon 2006; McMillan 2009; Wallengren 2013].
Uitgangsvraag: Welke biochemische parameters (CRP en serumalbumine) geven de voedingstoestand weer van een patiënt met anorexie als gevolg van kanker, hartfalen, COPD of ALS?
Het gebruik van CRP en serumalbumine als maat voor de voedingstoestand bij patiënten in de palliatieve fase wordt niet aanbevolen.
Het literatuuronderzoek leverde drie studies op die direct betrekking hadden op de uitgangsvraag [Del Fabbro 2010; Fearon 2006; Nelson 2002].
Del Fabbro [2010] verrichte een retrospectieve analyse van 98 mannen met kanker die waren verwezen naar een cachexie polikliniek. Bij alle patiënten was sprake van meer dan 5% gewichtverlies in de afgelopen 6 maanden. Bij alle patiënten werd het CRP gemeten. Het gemiddelde CRP-gehalte was 20 mg/L (range 7-66 mg/l). De gemiddelde waarde voor het testosteron (gemeten bij 68 patiënten) was 185 ng/dl (range 58-261) Bij 27 van de 98 patiënten werd zowel het CRP als het testosterongehalte gemeten. Bij de patiënten met een verhoogd CRP bleek er vaker sprake te zijn van pijnklachten (r=0.48, p < 0,01), slechte eetlust (r=0.47, p < 0,01) en sufheid (r=0,38, p=0,01). Bij de mannen met CRP > 10 mg/L bleek dat de overleving ook slechter was dan bij mannen met een lager CRP (105 vs 324 dagen, p=0,01). Het CRP gehalte is negatief gecorreleerd met het testosterongehalte. De combinatie van een laag testosterongehalte (< 185 ng/dl) en een verhoogd CRP (> 10 mg/L) heeft een slechtere prognose dan wanneer één van beide waarden afwijkend is. Hoewel in de discussie werd vermeld dat een verhoogd CRP gehalte geassocieerd was met gewichtverlies, stond dit niet bij de resultaten.
In het onderzoek van Fearon bij 170 patiënten met een pancreascarcinoom en gewichtsverlies was er geen significant verschil in de hoogte van het CRP tussen patiënten met < 10% gewichtsverlies en patiënten met > 10% gewichtsverlies [Fearon 2006].
Serumalbumine werd decennia lang gezien als parameter voor de voedingstoestand. Soeters en Schols beschrijven echter dat plasma albumine concentraties bij ondervoeding ernstig worden beïnvloed door vochtverschuivingen in het lichaam waardoor hypoalbuminemie ontstaat door verdunning [Soeters 2009]. Barbosa-Silva [2008] beschrijft in haar overzichtsartikel dat albumine niet mag worden gezien als een marker van de voedingstoestand. Albumine moet worden gezien als een indicator voor de ernst van de ziekte. Serumalbumine reageert niet op voedingsinterventie. Albumine en andere eiwitten die vaak als marker voor de voedingstoestand worden gebruikt worden door veel andere factoren beïnvloed. Verschillende klinische situaties zoals inflammatie, trauma, kanker of weefselschade verhogen de synthese van positieve acute fase eiwitten zoals CRP en verlagen de synthese van albumine, transferrine en prealbumine. Viscerale eiwitten mogen niet worden gezien als marker voor de voedingstoestand omdat zij alleen zijn geassocieerd met voedingstoestand bij stabiele inflammatoire parameters. Ellegard en Bosaeus [2008] trekken dezelfde conclusie.
Sarhill en collega's [2003} beschrijven dat serum proteïnen zoals albumine, pre-albumine, transferrine, retinol binding protein en fibronectine geen goede parameters voor de voedingstoestand bij patiënten met kanker zijn omdat veel klinische situaties zoals bloedarmoede, infecties, inflammatie en de tumor zelf het niveau van deze stoffen kunnen beïnvloeden.
Nelson verrichtte een studie waarbij zij de toepasbaarheid van de Prognostic Inflammatory en Nutritional Index (PINI) bij patiënten met kanker in de palliatieve fase onderzocht [Nelson 2002]. De PINI wordt gebruikt om de voedingstoestand en prognose bij ernstig zieke patiënten te evalueren. De PINI is onderzocht bij patiënten met een trauma, brandwonden, infectie en cardiale aandoeningen (Ingenbeek 1985). De PINI score wordt berekend door de twee acute fase eiwitten alpha-1-acid glycoproteine (AGP) en het C-reactive proteine (CRP) te delen door de twee viscerale eiwitten albumine (ALB) en prealbumine (TBPA). In formule weergegeven:
PINI = alpha-1-AGP (mg/l) x CRP ( mg/l)
ALB (g/l) x TBPA ( mg/l)
In de studie van Nelson is het gebruik van de PINI onderzocht bij 50 patiënten (28 vrouwen en 22 mannen; gemiddelde leeftijd 64 jaar, range 47-79) die verwezen waren naar een polikliniek voor palliatieve zorg. Bij alle patiënten was sprake van een gevorderde fase van kanker, anorexie en in meer of mindere mate gewichtsverlies. De gemiddelde overleving vanaf het moment van de bepaling van de PINI was 63 dagen (95% betrouwbaarheidsinterval 41-86). De meest voorkomende diagnose was longkanker en geen van de patiënten werd op dat moment actief behandeld. Er werd gekeken naar de gemiddelde eiwitwaarden van alpha-1-acid-glycoproteine, CRP, albumine, prealbumine en IL-6. Uit het onderzoek bleek dat de PINI sterk verhoogd was met een waarde van 102 (95% betrouwbaarheidsinterval 62-142) in vergelijking met een gezonde populatie waar de PINI < 1 was. De gemiddelde waarde voor het CRP bedroeg 106 mg/l (95% betrouwbaarheidsinterval 81-131) en het gemiddelde serumalbumine 24 g/l (95% betrouwbaarheidsinterval 23-26). Er was een significante correlatie tussen de PINI en de hoogte van het interleukine-6 (IL-6). Er bleek geen significante relatie te bestaan tussen de PINI en gewichtsverlies en ook niet met leeftijd, geslacht of overleving.
Samengevat moet worden vastgesteld dat CRP en serumalbumine te weinig specifiek zijn en onvoldoende aangetoonde voorspellende waarde hebben voor het beoordelen van de voedingstoestand. Ook de PINI is niet goed bruikbaar voor dit doel [Walsh 2003]. Verder onderzoek in noodzakelijk.
Er zijn aanwijzingen dat het CRP, het serumalbumine en de PINI geen betrouwbare maat zijn voor de voedingstoestand bij patiënten in de palliatieve fase.
Borbosa-Silva 2008, Del Fabbro 2010, Ellegard 2008, Fearon 2006, Nelson 2002, Soeters 2009