Welke zorgverleners zijn betrokken?

In palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners

In een Transmuraal team Palliatieve Zorg werken professionals die gespecialiseerd zijn in de zorg voor palliatieve patiënten (en hun naasten) in en buiten een ziekenhuis. De zorgprofessionals werken interdisciplinair en multidisciplinair samen in het belang van de palliatieve patiënt. Dit betekent dat de achtergrond van de teamleden verschilt opdat zij kunnen voldoen aan de multidimensionale behoeften van de patiënt. Regionale verschillen en behoeften kunnen hierbij een rol spelen. De werkwijze en samenstelling van transmurale teams kan daardoor ook verschillen. Het advies is om de werkwijze van het team en de samenstelling van het transmuraal team steeds samen vast te leggen.

Wie zijn de in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners?

In palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners hebben een erkende opleiding Palliatieve zorg, ervaring en vaardigheden. Hiermee kunnen zij voldoen aan de multidimensionale behoeften van de patiënt en diens naasten.

Een Transmuraal team Palliatieve Zorg kan uit de volgende (gespecialiseerde) zorgverleners bestaan:
1. Medisch specialist
2. Huisarts
3. Verpleegkundig specialist (VS)
4. Gespecialiseerd verpleegkundige
5. Specialist ouderengeneeskunde
6. Geestelijk verzorger
7. Klinisch geriater
8. Anesthesioloog
9. Physician Assistent (PA)
10. Psycholoog/maatschappelijk werker

Andere zorgverleners

Bij het Transmuraal team Palliatieve Zorg kunnen generalisten in palliatieve zorg, zoals verpleegkundigen, verzorgenden, huisartsen, medisch specialisten en specialisten ouderengeneeskunde, terecht met vragen over een patiënt in de palliatieve fase. Een transmuraal team kan in principe alleen door een professionele zorgverlener worden ingeschakeld. Het team denkt mee en adviseert over de zorgverlening, maar neemt die niet over.

Team Palliatieve Zorg in ziekenhuis

Ziekenhuizen hebben een eigen Team Palliatieve Zorg voor hun patiënten. De hoofdbehandelaar van de patiënt is een medisch specialist. De hoofdbehandelaar, AIOS of verpleegkundige kan dit team vragen om advies en ondersteuning bij de palliatieve zorg. Het ontstaan van deze teams ligt bij de normering van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) die stelt dat alle ziekenhuizen in Nederland die oncologische patiënten behandelen, dienen te beschikken over een multidisciplinair Team Palliatieve Zorg. Dit multidisciplinaire team moet bestaan uit ten minste twee medisch specialisten en een verpleegkundige met specifieke expertise in de palliatieve zorg en kan worden aangevuld met bijvoorbeeld verpleegkundig specialisten, een psycholoog/maatschappelijk werker en een geestelijk verzorger. De verpleegkundige is bij voorkeur een oncologieverpleegkundige of verpleegkundig specialist oncologie of anesthesiologie/pijn-geneeskunde. Ten minste één van de medisch specialisten dient specifiek opgeleid te zijn in de palliatieve zorg.

Vaak draait dit team of de teamleden mee in een regionale transmurale samenwerking voor palliatieve patiënten. Door transmuraal samen te werken wordt de palliatieve zorg beter. In sommige regio’s zijn het team van het ziekenhuis en het regionale team inmiddels sterk met elkaar verweven. Het is ook heel goed mogelijk dat een Transmuraal team Palliatieve Zorg werkt buiten de ziekenhuissetting. Bijvoorbeeld vanuit een eerstelijns zorgcentrum.

Consultatieteams

De huidige consultatiefunctie in de eerste lijn is een landelijk dekkende mogelijkheid voor niet-gespecialiseerde zorgverleners om in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners telefonisch te consulteren. Deze telefonische voorziening wordt sinds 2004 in opdracht van het ministerie van VWS, via een instellingssubsidiesubsidie georganiseerd door PZNL en bestaat uit de volgende gesubsidieerde vormen:

Een 24/7 telefonische consultatiedienst
Inzet van gespecialiseerde PZ-zorgverlener in een MDO in het ziekenhuis
Inzet van een gespecialiseerde PZ-zorgverlener in een PaTz-groep.

Ontwikkeling landelijk Kader Consultatie

Vanuit het Breed Overleg (Palliactief, KNMG, gemandateerde afgevaardigden van de werkgroepen palliatieve zorg van de wetenschappelijke en beroepsverenigingen) bestaat er draagvlak om de consultatie verder te professionaliseren en daarvoor een kader te ontwikkelen. Palliactief neemt het initiatief om te komen tot een inhoudelijk kader voor consultatie. Om het kader te ontwikkelen is het idee om een werkgroep in het leven te roepen die bestaat uit (gemandateerde) vertegenwoordigers van wetenschappelijke en beroepsverenigingen. De coördinatie, procesbegeleiding en de ondersteuning liggen bij PZNL/IKNL.

De doelstelling is drieledig: 

Ontwikkeling van een landelijk kader voor de intramurale en de extramurale consultatie palliatieve zorg voor wat betreft samenstelling teams en werkwijze
Integratie van ziekenhuisconsultatie en extramurale consultatie 
Koppeling aan multidisciplinair overleg met de regiebehandelaar van patiënt

Rol van Stichting PZNL

Stichting PZNL heeft oog voor de praktijk en vervult een belangrijke schakelrol tussen de dagelijkse praktijk en de landelijke ontwikkelingen. Op basis van kennis, ervaring, data en huidige inzet van de in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener in de 1e lijn adviseert Stichting PZNL de landelijke werkgroep bij het ontwikkelen van het landelijk Kader Consultatie.

Geen blauwdruk

Met deze Aanpak wil Stichting PZNL de proactieve transmurale palliatieve zorg stimuleren via het gebruik van de TAPA$-betaaltitels door zorgaanbieders en verzekeraars. Tegelijkertijd is elke regio – tot op bepaalde hoogte – anders georganiseerd en kunnen zorgbehoeften anders zijn door bijv. demografische kenmerken.

In de regio Oost-Veluwe wordt bijv. een palliatieve zorg verpleegkundige juist al vroeg in het proces ingezet. Het betreffende zorgpad bevat elementen uit het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland, namelijk vroegtijdige markering en inzet van een palliatieve zorg gespecialiseerde verpleegkundige en proactieve zorgplanning. In deze regio is het zorgaanbieders gelukt om voor het zorgpad maatwerk financiering af te spreken met de grootste zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Zij maken gebruiken van de prestatie ‘Ziekenhuis verplaatste wijkverpleging’ (Prestatiecode Vektis 1121).

Naast de werkwijze beschreven in de TAPA$-prestaties kunnen er andere passende oplossingen bestaan die aansluiten op de regionale behoeften. Door de jaren heen is echter gebleken dat deze oplossingen vaak projectmatig en daarmee niet toekomstbestendig en opschaalbaar zijn ingericht.
Het inzetten van de experimentele TAPA$-prestaties is bedoeld als tussenstap naar een structurele bekostigingsmogelijkheid van transmurale palliatieve zorg en specialistische ondersteuning op de plek waar de patiënt zich bevindt.