Wat doet een Transmuraal team Palliatieve Zorg?

Een Transmuraal team Palliatieve Zorg ondersteunt zorgverleners in de eerste, tweede en derde lijn bij het geven van palliatieve zorg aan hun patiënten zonder de zorg over te nemen, en ontwikkelt mede het regionale beleid. De zorgverleners in het team doen dat op verschillende manieren. Het vroegtijdig inzetten van het transmuraal team heeft meerwaarde voor de kwaliteit van passende zorg.

Transmuraal samenwerken

Vanuit het transmuraal team kunnen in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners collega’s uit de eerste, tweede en derdelijnszorg dagelijks adviseren bij vragen die betrekking hebben op patiënten in de palliatieve fase. De vragen aan het team kunnen afkomstig zijn van huisartsen, (wijk)verpleegkundigen, medisch specialisten, specialisten ouderengeneeskunde en andere betrokken professionals. Een overzicht van de werkzaamheden van een transmuraal team op activiteitenniveau is opgenomen in ‘Wat kan wel: de TAPA$-prestaties!’. Denk aan telefonische consultatie, het doen van bedside consultaties bij meer complexe situaties op verzoek van de hoofdbehandelaar en het organiseren van en deelnemen aan MDO’s. Ook beoogt het team bij te dragen aan het verbeteren van de coördinatie en continuïteit van zorg.

Transmuraal betekent niet alleen dat de vragen vanuit diverse zorgaanbieders en professionals kunnen komen, maar ook dat zorgverleners die vaak in dienst zijn van verschillende zorgaanbieders in de regio, over de muren van de eigen instelling heen samenwerken met andere zorgverleners om kennis en expertise te leveren voor het bieden van passende zorg aan patiënten in de palliatieve fase en hun naasten.

Doelgroep

Bij het inschakelen van het team gaat het om specialistische palliatieve zorg en ondersteuning aan patiënten met een levensbedreigende ziekte of kwetsbaarheid en hun naasten. De zorg wordt zoveel mogelijk afgestemd op de individuele waarden, wensen en behoeften van de patiënt en zijn of haar naasten, zowel fysiek, psychisch, sociaal als spiritueel, gedurende het hele palliatieve traject. Het uitgangspunt is dat het transmuraal team de hoofdbehandelaar ondersteunt bij het geven van palliatieve zorg aan zijn patiënt, onafhankelijk van waar deze zich bevindt zonder de zorg over te nemen.

Regionaal kunnen er afwijkende afspraken bestaan waarbij in overleg wel een deel van de zorg wordt overgenomen.

Regionale aanpak

Kenmerkend voor het team is een regionale en/of lokale aanpak. Het Transmuraal team Palliatieve Zorg is onder andere betrokken bij het opstellen en implementeren van regionale samenwerkingsafspraken en verzorgt lokaal scholingen en intervisie. Door de basiskennis over palliatieve zorg onder generalisten PZ te vergroten, wordt het toepassen van o.a. proactieve zorgplanning meer gemeengoed en zal waar nodig tijdig specialistische expertise worden gevraagd aan het regionale of lokale transmurale palliatieve team.

Meer samenhang

Het doel van de transmurale samenwerking is de samenhang verbeteren in de palliatieve zorgverlening in de regio en stimuleren dat palliatieve zorg meer geïntegreerd wordt in het zorgproces in het belang van de patiënt. Het team heeft toegang tot een breed lokaal en/of regionaal netwerk van artsen en verpleegkundigen met specifieke expertise, en psychosociale en spirituele zorgverleners. Het team vormt idealiter een platform voor en maakt verbinding met regionale koplopers: bijvoorbeeld VVT-aanbieders met veel ervaring met het leveren van palliatieve zorg, hospices, huisartsen, ziekenhuizen.