Welke zorg biedt een Transmuraal team Palliatieve Zorg?

Stepped care

De zorg die een Transmuraal team Palliatieve Zorg biedt, heeft in belangrijke mate de vorm van stepped care. Patiënten krijgen, over het algemeen, in beginsel de minst intensieve zorg. Dat betekent dat palliatieve zorg wordt geleverd door de generalist, waarbij op vaste momenten en zo nodig ad hoc met de in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener wordt overlegd.

Als de palliatieve fase complexer wordt, kan aanvullende deskundigheid van meerwaarde zijn. Uit de literatuur blijkt dat 30-40% van patiënten in de palliatieve fase complexe palliatieve zorgbehoeften heeft en in aanmerking komt voor specialistische palliatieve zorg. Bij deze patiënten vraagt de generalist de specialist uit het Transmuraal team Palliatieve Zorg in consult. De verschillende stappen (steps) zijn op hoofdlijnen als volgt.

1. Afstemming tussen specialist uit het Transmuraal team Palliatieve Zorg en de generalist

Voor goede coördinatie en continuïteit van de zorg rondom de patiënt en diens naasten stemmen betrokken generalisten en specialisten gedurende het gehele zorgproces, ad hoc of op vaste momenten in een multidisciplinair overleg (MDO), af om het welzijn van de patiënt en de zorg te evalueren en waar nodig te optimaliseren.

BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 1. Transmurale coördinatie & continuïteit palliatieve zorg.

2a. Telefonische consultatie door een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener

Als de generalist een situatie bij een patiënt treft, die de eigen deskundigheid overstijgt, kan hij een telefonische consultatie aanvragen van een in de palliatieve zorg gespecialiseerde arts of verpleegkundig specialist. De generalist (huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde) blijft hoofdbehandelaar en de (wijk)verpleging blijft de reguliere zorg bieden.

BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 2a. Steun en Consultatie Palliatieve zorg (SCOP) - telefonisch.

2b. Bedside consultatie van een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener

Als de generalist een situatie bij een patiënt treft, die de eigen deskundigheid overstijgt, kan hij een bedside consultatie aanvragen van een in de palliatieve zorg gespecialiseerde arts of verpleegkundig specialist. De generalist (huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde) blijft hoofdbehandelaar en de (wijk)verpleging blijft de reguliere zorg bieden.

BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 2b. Steun en Consultatie Palliatieve zorg (SCOP) - bedside.

3. Continue ondersteuning en advies van een gespecialiseerd verpleegkundige

Wanneer de zorgvraag van de patiënt dusdanig complex blijkt of wordt dat continuïteit van specialistische ondersteuning wenselijk is, kan voor de palliatieve zorg een in palliatieve zorg gespecialiseerde verpleegkundige of verpleegkundig specialist worden ingeschakeld. Hij/zij kan de andere zorgverleners in de zorg ondersteunen en adviseren voor een langere periode. Ook dan blijft de generalist (huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde) hoofdbehandelaar en biedt de (wijk)verpleging de reguliere zorg.

BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 3. Regiefunctie complexe palliatieve zorg.

Figuur. ‘Stepped care palliatieve zorg’: de 4 TAPA$-prestaties zijn gebaseerd op een toenemende complexiteit van de zorgvraag

In Hoe financier je een Transmuraal team Palliatieve Zorg? worden de prestaties verder uitgewerkt op activiteitniveau en uitgebreid toegelicht.

TAPA$-prestaties

Om de beschreven activiteiten te bekostigen, kan gebruik worden gemaakt van de 4 TAPA$-prestaties die de NZa heeft vastgesteld op basis van de beleidsregel Innovatie. Aanname bij deze prestaties is dat een passende transmurale bekostiging kan helpen om de kwaliteit van de palliatieve zorg te verbeteren. Doordat een andere wijze van bekostigen (van monodisciplinair) een andere manier van samenwerken (naar multidisciplinair) mogelijk maakt.