Richtlijn Slaapproblemen in de palliatieve fase
Samenvatting
Slaap is een periodieke toestand van rust, die gepaard gaat met verlaging van het bewustzijn en ontbreken van contact met de buitenwereld, waarbij men gewekt kan worden.
Slaapproblemen kunnen een symptoom (door de patiënt ervaren probleem met slapen) of een stoornis zijn:
- insomnia: te weinig slaap
- hypersomnia: te veel slaap en overmatige slaperigheid
- circadiane stoornis: stoornis in slaap/waakritme
- parasomnia: slaapwandelen, praten in slaap, nachtmerries e.d.
In de palliatieve fase gaat het vooral om insomnia (inslaap- en/of doorslaapstoornissen en/of te vroeg wakker worden).
Gevolgen
- vermoeidheid
- psychische gevolgen: verminderde aandacht en concentratie, niet goed om kunnen gaan met stress, stemmingsstoornissen, niet kunnen genieten
- negatieve beïnvloeding van beleving van andere symptomen
Oorzaken
Predisponerende factoren
- bepaalde vormen van kanker, m.n. bij long- en borstkanker
- slechte lichamelijke toestand
- scheiding, lagere sociaal-economische status, slaapstoornissen in het verleden of in de familie
- hyperactiviteit, depressie, manie, stress en angststoornissen, misbruik van middelen
Uitlokkende factoren
- slechte slaaphouding, bed, matras of hoofdkussen
- gebrek aan rust en privacy
- onvoldoende behandelde symptomen als pijn, mictieproblemen, diarree, dyspnoe, hoesten, jeuk, misselijkheid
- nachtelijke opvliegers
- piekeren en zorgen over de ziekte, depressie, spanning, angst
- onrust, verwardheid, delier
- verstoord dag-en-nachtritme in het kader van dementie of andere neurologische aandoeningen
- gebruik van medicatie zoals opioïden, corticosteroïden, metoclopramide, benzodiazepinen (paradoxale reactie),
- methylfenidaat, NSAID's, anti-Parkinsonmiddelen
- onthouding van medicatie zoals opioïden, corticosteroïden, benzodiazepinen
- misbruik/afhankelijkheid van alcohol, koffie; onthouding van alcohol, roken
Onderhoudende factoren
- verkeerde slaaphygiëne
- inadequate gedachten over (mogelijke) slaapproblemen
Diagnostiek
- bij anamnese specifiek naar vragen, het wordt vaak niet gemeld
- heteroanamnese bij naasten, verzorging en verpleging
- bij (verdenking op) nachtelijke hypoxie: saturatiemeting
Beleid
Behandeling van de oorzaak
- behandeling van lichamelijke en psychische symptomen en aandoeningen (inclusief delier) die het slaapprobleem veroorzaken of beïnvloeden
- aanpassing van medicatie (aard, dosering, tijdstip van inname)
- substitutie van medicatie bij onttrekkingsverschijnselen
Niet-medicamenteus
- voorlichting over aard, oorzaken en beïnvloedende factoren
- bespreek zorgen en angsten
- creëer optimale voorwaarden om goed te kunnen slapen: nachtelijke rust en stilte, aanwezigheid/bereikbaarheid van naaste of thuiszorg, gewoontes en rituelen, evt. rustgevende muziek, voldoende verduistering, optimale slaapkleding en beddengoed, goed opgemaakt bed met goed matras en hoofdkussen, optimale ventilatie en temperatuur van de kamer, mictie en evt. defecatie voor het slapen gaan
- gedragsregels (voor zover zinvol en haalbaar):
- Vermijd koffie, alcohol, copieuze maaltijden en forse inspanning in de uren voor het slapen gaan; lichamelijke inspanning overdag of vroeg in de avond is wel aan te raden.
- Handhaaf, waar mogelijk, de bestaande gewoontes voor het slapen.Zorg voor een periode van ontspanning voor het slapen gaan.
- Indien mogelijk: wandelingetje in de buitenlucht voor het slapen gaan.
- Gebruik (indien mogelijk) de slaapkamer alleen om te rusten, te slapen of voor intimiteit.
- Ga pas naar bed als je slaperig bent
- Draai de wekker om, omdat het zien van de tijd alleen maar onrust geeft.
- Sta op als je na een kwartier nog niet slaapt, en ga pas weer naar bed als je slaperig bent.
- Sta elke dag op dezelfde tijd op, ook als je denkt maar kort geslapen te hebben.
- Doe geen dutjes overdag; bevorder een regelmatig dag-en-nacht-ritme, dat zo goed mogelijk aansluit bij je gebruiken en wensen.
- evt. ontspanningsoefeningen of cognitieve gedragstherapie
Medicamenteus
- inslaapproblemen: zolpidem 5-10 mg a.n. of zopiclon 3,75-15 mg a.n.
- doorslaapproblemen: temazepam 10-40 mg a.n., lorazepam 1-5 mg a.n. of lorametazepam tabletten 1-2 mg a.n.
- indien orale toediening niet mogelijk is: temazepam 10-40 mg rectaal, diazepam 5-10 mg rectaal, midazolam 5-10 mg buccaal of s.c., lorazepam 1-2 mg sublinguaal
- bij gestoord dag-en-nachtritme: methylfenidaat 2-3 dd 5-10 mg (laatste gift vóór 16 uur geven)
- bij onvoldoende effect:
- promethazine 25-50 mg a.n. (in combinatie met benzodiazepine) of levomepromazine 12,5-25 mg a.n.
- trazodon 100 mg a.n., mirtazapine 15 mg a.n. of amitriptyline 10-25 mg a.n.
- pipamperon 10-20 mg a.n. of quetiapine 25-50 mg a.n.
- melatonine met gereguleerde afgifte 1 dd 2 mg a.n. Houd rekening bij de keuze van deze medicatie met leeftijd, comorbiditeit en andere symptomen zoals pijn, misselijkheid, angst en depressie.
Evaluatie
- door arts of verpleegkundige
- aan de hand van klachten en observatie van naasten of 's nachts aanwezige zorgverleners
- minimaal wekelijks