Richtlijn Slaapproblemen in de palliatieve fase

Vastgesteld: 02-10-2008
Regiehouder: IKNL

Samenvatting

Slaap is een periodieke toestand van rust, die gepaard gaat met verlaging van het bewustzijn en ontbreken van contact met de buitenwereld, waarbij men gewekt kan worden.
Slaapproblemen kunnen een symptoom (door de patiënt ervaren probleem met slapen) of een stoornis zijn:

insomnia: te weinig slaap
hypersomnia: te veel slaap en overmatige slaperigheid
circadiane stoornis: stoornis in slaap/waakritme
parasomnia: slaapwandelen, praten in slaap, nachtmerries e.d.

In de palliatieve fase gaat het vooral om insomnia (inslaap- en/of doorslaapstoornissen en/of te vroeg wakker worden).

Gevolgen

vermoeidheid
psychische gevolgen: verminderde aandacht en concentratie, niet goed om kunnen gaan met stress, stemmingsstoornissen, niet kunnen genieten
negatieve beïnvloeding van beleving van andere symptomen

Oorzaken

Predisponerende factoren

bepaalde vormen van kanker, m.n. bij long- en borstkanker
slechte lichamelijke toestand
scheiding, lagere sociaal-economische status, slaapstoornissen in het verleden of in de familie
hyperactiviteit, depressie, manie, stress en angststoornissen, misbruik van middelen

Uitlokkende factoren

slechte slaaphouding, bed, matras of hoofdkussen
gebrek aan rust en privacy
onvoldoende behandelde symptomen als pijn, mictieproblemen, diarree, dyspnoe, hoesten, jeuk, misselijkheid
nachtelijke opvliegers
piekeren en zorgen over de ziekte, depressie, spanning, angst
onrust, verwardheid, delier
verstoord dag-en-nachtritme in het kader van dementie of andere neurologische aandoeningen
gebruik van medicatie zoals opioïden, corticosteroïden, metoclopramide, benzodiazepinen (paradoxale reactie),
methylfenidaat, NSAID's, anti-Parkinsonmiddelen
onthouding van medicatie zoals opioïden, corticosteroïden, benzodiazepinen
misbruik/afhankelijkheid van alcohol, koffie; onthouding van alcohol, roken

Onderhoudende factoren

verkeerde slaaphygiëne
inadequate gedachten over (mogelijke) slaapproblemen

Diagnostiek

bij anamnese specifiek naar vragen, het wordt vaak niet gemeld
heteroanamnese bij naasten, verzorging en verpleging
bij (verdenking op) nachtelijke hypoxie: saturatiemeting

Beleid

Behandeling van de oorzaak

behandeling van lichamelijke en psychische symptomen en aandoeningen (inclusief delier) die het slaapprobleem veroorzaken of beïnvloeden
aanpassing van medicatie (aard, dosering, tijdstip van inname)
substitutie van medicatie bij onttrekkingsverschijnselen

Niet-medicamenteus

voorlichting over aard, oorzaken en beïnvloedende factoren
bespreek zorgen en angsten
creëer optimale voorwaarden om goed te kunnen slapen: nachtelijke rust en stilte, aanwezigheid/bereikbaarheid van naaste of thuiszorg, gewoontes en rituelen, evt. rustgevende muziek, voldoende verduistering, optimale slaapkleding en beddengoed, goed opgemaakt bed met goed matras en hoofdkussen, optimale ventilatie en temperatuur van de kamer, mictie en evt. defecatie voor het slapen gaan
gedragsregels (voor zover zinvol en haalbaar):
- Vermijd koffie, alcohol, copieuze maaltijden en forse inspanning in de uren voor het slapen gaan; lichamelijke inspanning overdag of vroeg in de avond is wel aan te raden.
- Handhaaf, waar mogelijk, de bestaande gewoontes voor het slapen.Zorg voor een periode van ontspanning voor het slapen gaan.
- Indien mogelijk: wandelingetje in de buitenlucht voor het slapen gaan.
- Gebruik (indien mogelijk) de slaapkamer alleen om te rusten, te slapen of voor intimiteit.
- Ga pas naar bed als je slaperig bent
- Draai de wekker om, omdat het zien van de tijd alleen maar onrust geeft.
- Sta op als je na een kwartier nog niet slaapt, en ga pas weer naar bed als je slaperig bent.
- Sta elke dag op dezelfde tijd op, ook als je denkt maar kort geslapen te hebben.
- Doe geen dutjes overdag; bevorder een regelmatig dag-en-nacht-ritme, dat zo goed mogelijk aansluit bij je gebruiken en wensen.
evt. ontspanningsoefeningen of cognitieve gedragstherapie

Medicamenteus

inslaapproblemen: zolpidem 5-10 mg a.n. of zopiclon 3,75-15 mg a.n.
doorslaapproblemen: temazepam 10-40 mg a.n., lorazepam 1-5 mg a.n. of lorametazepam tabletten 1-2 mg a.n.
indien orale toediening niet mogelijk is: temazepam 10-40 mg rectaal, diazepam 5-10 mg rectaal, midazolam 5-10 mg buccaal of s.c., lorazepam 1-2 mg sublinguaal
bij gestoord dag-en-nachtritme: methylfenidaat 2-3 dd 5-10 mg (laatste gift vóór 16 uur geven)
bij onvoldoende effect:
- promethazine 25-50 mg a.n. (in combinatie met benzodiazepine) of levomepromazine 12,5-25 mg a.n.
- trazodon 100 mg a.n., mirtazapine 15 mg a.n. of amitriptyline 10-25 mg a.n.
- pipamperon 10-20 mg a.n. of quetiapine 25-50 mg a.n.
- melatonine met gereguleerde afgifte 1 dd 2 mg a.n. Houd rekening bij de keuze van deze medicatie met leeftijd, comorbiditeit en andere symptomen zoals pijn, misselijkheid, angst en depressie.

Evaluatie

door arts of verpleegkundige
aan de hand van klachten en observatie van naasten of 's nachts aanwezige zorgverleners
minimaal wekelijks