Signalering en meetinstrumenten

Vastgesteld: 11-04-2022
Regiehouder: NVMDL

Aanbevelingen Literatuurbespreking Overwegingen

Uitgangsvraag

Hoe kan obstipatie in de palliatieve fase vroegtijdig gesignaleerd worden en welk meetinstrument kan hier als ondersteuning voor gebruikt worden om de ernst van de klachten in kaart te brengen en het effect van behandeling te vervolgen?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Inventariseer bij alle patiënten in de palliatieve fase regelmatig of er sprake is van obstipatie door middel van anamnese en verricht zo nodig lichamelijk onderzoek.
Overweeg het gebruik van een meetinstrument om obstipatie tijdig te signaleren en het effect van behandeling te evalueren. Maak hierbij bij voorkeur gebruik van de Bristol Stoelgang Schaal (BSS) danwel de Bowel Function Index (BFI) bij gebruik van opioïden. De werkgroep raadt aan minstens twee keer per week een evaluatie te verrichten. Dit kan door de patiënt, naaste of zorgverlener gedaan worden. Bespreek met de patiënt welke actie hij kan ondernemen bij welke uitkomsten. Adviseer hierbij zo nodig gebruik van de P.O.E.P. app (knmp.nl/poep-app).
Daarnaast zijn er alternatieve mogelijkheden om obstipatie klachten te evalueren zoals de Patient Assessment of Constipation Symptoms vragenlijst (PAC-SYM) of het Utrecht Symptoom Dagboek (USD).

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

In de literatuur worden verschillende meetinstrumenten beschreven die gebruikt kunnen worden om de mate van obstipatie te beoordelen [Coffin 2011]. Geen van deze instrumenten is specifiek ontwikkeld voor gebruik in de palliatieve fase.

In de praktijk wordt de Bristol Stoelgang Schaal (BSS) het meest gebruikt. De BSS is een kaart waarbij ontlasting op basis van de consistentie in 7 categorieën wordt verdeeld. Lewis onderzocht de responsiviteit van de BSS in een studie waarbij bij 66 vrijwilligers die behandeld werden met senna of loperamide de relatie tussen de intestinale doorlooptijd, de frequentie, het volume en de consistentie van de ontlasting werd onderzocht [Lewis 1997]. De resultaten lieten een significante relatie zien tussen intestinale doorlooptijd en de defecatiefrequentie (Pearson’s R=0,35, p=0,005) en het volume van de ontlasting (R=-0,44, p=0,001) op baseline. De sterkste associatie bestond tussen de intestinale doorlooptijd en de consistentie van de ontlasting, gemeten met behulp van de BSS (Pearson’s R=-0,54, p<0.001). Wanneer de vrijwilligers senna gebruikten werden de intestinale doorlooptijd en de tijd tussen twee defecaties korter en namen de BSS score en het volume van de ontlasting toe (p<0,001). Wanneer de vrijwilligers loperamide gebruikten werd het tegenovergestelde effect gezien. Verandering in de intestinale doorlooptijd vanaf de basislijn correleerde met verandering in ontlastingsfrequentie (R=0,41, p<0,001) en met verandering in ontlastingsvolume (R=-0,54, p<0,001) maar het beste met verandering in ontlastingsvorm (R=-0,65, p<0,001).

In een tweede studie door Saad werd de relatie tussen de intestinale doorlooptijd en de consistentie van de ontlasting, gemeten met behulp van de BSS, onderzocht bij 46 patiënten met chronische obstipatie [Saad 2010]. Hierbij voorspelde een score van <3 op de BSS een vertraagde doorlooptijd van de gehele darm (sensitiviteit 82-85%, specificiteit 82-83%, afhankelijk van de gebruikte meetmethode). Er zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar met betrekking tot het gebruik van de BSS in de Nederlandse situatie. Voordelen van het gebruik van de BSS zijn dat het instrument door patiënten zelf kan worden ingevuld en mede door de afbeeldingen eenvoudig in gebruik is. De BSS is in het Nederlands beschikbaar (Bristol Stoelgangschaal / Bristol Stool Chart – Meetinstrumenten in de zorg (meetinstrumentenzorg.nl )). Een ander voordeel is dat de BSS ondertussen verkrijgbaar is in een app en eenvoudig door patiënt is in te vullen en gedeeld kan worden met zijn of haar zorgverlener (www.knmp.nl/poep-app). De app is nu alleen nog maar te installeren met behulp van een code. De code is 4147.
Nadeel van het gebruik van de BSS is dat deze eenzijdig focust op de consistentie van de ontlasting, waarbij er geen aandacht is voor de ernst van de klachten en/of de impact op kwaliteit van leven.

Het Constipation Scoring System (CSS) wordt ook regelmatig gebruikt in de literatuur om het voorkomen en de ernst van obstipatie vast te stellen [Agachan 1996]. Deze vragenlijst bestaat uit acht items (frequentie van de defecatie; moeizame of pijnlijke evacuatie van ontlasting; onvolledigheid van de defecatie; buikpijn; tijd nodig per defecatie poging; type van ondersteuning; aantal niet succesvolle pogingen tot evacuatie per 24 uur; aantal jaren obstipatie in de voorgeschiedenis). De totale score kan variëren van 0 tot 30, waarbij een score >15 wijst op obstipatie. Er is beperkt onderzoek verricht naar de validiteit, responsiviteit en betrouwbaarheid van de CSS. De CSS is ontwikkeld in een studie van 232 patiënten met chronische obstipatie die werden verwezen voor nadere diagnostiek [Agachan 1996]. Bij alle patiënten werden klachten uitgevraagd door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst, vond lichamelijk onderzoek plaats en aanvullend onderzoek in de vorm van anoscopie, proctosigmoïdoscopie, EMG, anale manometrie, cinedefecografie (CD) en bepaling van de darmpassagetijd. Vragen van de gestandaardiseerde vragenlijst die significant correleerden met uitkomsten van aanvullend onderzoek werden geselecteerd en opgenomen in de CSS. Vervolgens werd de CSS onderzocht in een validatiecohort van 50 patiënten met obstipatie en 50 patiënten zonder obstipatie. De score op de CSS voorspelde hierbij in 97% van de gevallen de aanwezigheid van obstipatie. Er zijn geen gegevens over het gebruik van de CSS in de Nederlandse situatie, en er is geen Nederlandse vertaling beschikbaar. Daarom is deze vragenlijst niet goed bruikbaar in de Nederlandse praktijk.

De Constipation Assessment Scale (CAS) is een schaal die ontwikkeld is voor gebruik door oncologieverpleegkundigen werkzaam in verschillende settings en kan worden gebruikt om de aanwezigheid en ernst van obstipatie vast te stellen. Het invullen van de CAS kost enkele minuten. De validiteit van de CAS is onderzocht in een kleine studie waarbij 32 patiënten met een maligniteit die behandeld werden met vinca alkaloïden of morfine gebruikten, vergeleken werden met 32 gezonde vrijwilligers. In dezelfde studie werd de test-hertest betrouwbaarheid onderzocht in een groep van zestien gezonde vrijwilligers. Hierbij werd een significant verschil met betrekking tot de score op de CAS gevonden tussen patiënten en de controlegroep, een redelijke interne consistentie (Cronbach’s α=0,70) en een goede test-hertest betrouwbaarheid (Pearson R=0,98) [McMillan 1989]. De CAS is niet onderzocht in de Nederlandse situatie en er is geen Nederlandse vertaling beschikbaar. Daarom is deze schaal niet goed bruikbaar in de Nederlandse praktijk.

Om opioïd-geïnduceerde obstipatie te signaleren en het effect van behandeling te evalueren werd in een recente Delphi studie, waarbij 46 experts op het gebied van opioïd-geïnduceerde obstipatie waren betrokken, het gebruik van de Bowel Function Index (BFI) in de dagelijkse praktijk aanbevolen [Sarrió 2021]. De BFI is een korte vragenlijst die ontwikkeld is om het effect van behandeling te evalueren. De BFI wordt door een zorgverlener afgenomen en bestaat uit drie items: 1) het gemak waarmee defecatie plaatsvindt, 2) gevoel van onvolledige lediging en 3) het gevoel geobstipeerd te zijn in de zeven dagen voor afname van de vragenlijst. Elk item wordt door de patiënt gescoord op een schaal van 0 (afwezig) tot 100 (zeer ernstig). Vervolgens wordt een gemiddelde score van deze drie items berekend [Ducrotté 2012]. Een verandering van de score op de BFI van 12 punten of meer is geassocieerd met een klinisch relevant verschil in de mate van obstipatie. De psychometrische eigenschappen van de BFI werden onderzocht in een grote studie waarbij gebruik gemaakt werd van data uit drie eerdere gerandomiseerde, dubbelblinde studies met in totaal 985 patiënten waarin behandeling met oxycodon met verlengde afgifte met en zonder naloxon met verlengde afgifte werd vergeleken [Rentz 2009]. Aan deze studies namen patiënten met ernstige chronische pijn deel. Een klein deel van deze patiënten (2,5% in een van de drie studies) had een maligniteit. De resultaten van deze studies laten een goede interne consistentie (Cronbach’s α>0,7, range 0,87-0,91) en test-hertest betrouwbaarheid zien. Deze resultaten werden bevestigd in een tweede validatie studie waaraan 131 patiënten uit verschillende Europese landen deelnamen [Rentz 2011]. De BFI is in het Nederlands vertaald in het kader van wetenschappelijk onderzoek (zie Nederlandse vertaling van de Bowel function Index (BFI)) [Neefjes 2014].

Een andere vragenlijst die ontwikkeld is om het optreden en de ernst van opioïd-geïnduceerde obstipatie in kaart te brengen is de Patient Assessment of Constipation Symptoms (PAC-SYM) vragenlijst. De PAC-SYM is een vragenlijst die bestaat uit twaalf vragen over de aanwezigheid van aan obstipatie gerelateerde klachten gedurende de zeven dagen voorafgaand aan afname van de vragenlijst (stoelgang, abdominale en rectale symptomen), die op een Likert schaal van 0-4 gescoord worden [Slappendel 2006]. De psychometrische eigenschappen van de PAC-SYM zijn beschreven in een cohort van 680 volwassen patiënten met chronische lage rugpijn die ofwel fentanyl transdermaal (n=338), ofwel oraal morfine SR (n=342) gebruikten. Hierbij werd een goede validiteit, responsiviteit en betrouwbaarheid aangetoond [Slappendel 2006]. Het voordeel van de PAC-SYM is dat deze door de patiënt zelf kan worden ingevuld. Het relatief grote aantal vragen maakt de PAC-SYM in vergelijking met de BFI minder praktisch in gebruik. Een Nederlandse versie van de PAC-SYM is online beschikbaar; wel dient de gebruiker zich te registreren (https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/patient-assessment-of-constipation-symptoms#basic_description).

De Patient Assessment of Constipation-Quality of Life Questionnaire (PAC-QoL) is ontwikkeld om complementair aan de PAC-SYM gebruikt te worden, en brengt de invloed van obstipatie op het dagelijks functioneren in kaart [Marquis 2005]. De PAC-QoL kan ook in combinatie met een andere vragenlijst zoals de BFI gebruikt worden. In totaal heeft deze vragenlijst 28 items. De PAC-QoL kan door de patiënt zelf worden ingevuld. De Nederlandse versie van deze vragenlijst kan na registratie worden gedownload op https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/patient-assessment-of-constipation-quality-of-life-questionnaire#basic_description.

Naast vragenlijsten die specifiek zijn gericht op het in kaart brengen van de mate van obstipatie kan ook het Utrecht Symptoom Dagboek (USD) gebruikt worden om problemen met de ontlasting vroegtijdig te signaleren en te vervolgen. Met behulp van de USD worden twaalf symptomen in kaart gebracht en kunnen deze over de tijd worden vervolgd. Het USD vraagt echter niet specifiek naar obstipatie, maar naar een verstoord ontlastingspatroon. Het USD is geschikt voor zelfrapportage, is gevalideerd in de Nederlandse setting en wordt in de praktijk veel toegepast [van der Baan 2020].

Conclusie

Obstipatie is een veelvoorkomend en vaak ondergediagnosticeerd probleem in de palliatieve fase waarbij de gevolgen voor het lichamelijk, maar ook psychisch en sociaal functioneren groot kunnen zijn. Bij de signalering staan een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek centraal. Het gebruik van een meetinstrument kan hierbij ondersteunend zijn en kan ook helpen om het effect van behandeling te evalueren.
Op basis van resultaten van bovenstaand literatuuronderzoek kan geen eenduidige voorkeur worden aangegeven voor het gebruik van een specifiek meetinstrument. Bij de keuze voor een meetinstrument zullen naast de psychometrische eigenschappen ook praktische overwegingen zwaar wegen. De volgende aspecten kunnen hierin worden meegenomen:

de toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk (eenvoud in het gebruik; lengte van de vragenlijst; afname door middel van een vragenlijst, afbeeldingen of met behulp van een app);
de lokale ervaring met specifieke meetinstrumenten;
het doel waarvoor de vragenlijst worden afgenomen (bijvoorbeeld screening, beoordelen van effect van behandeling van obstipatie, of het in kaart brengen van de impact van obstipatie op kwaliteit van leven met behulp van de PAC-QOL);
de mogelijkheid tot en wenselijkheid van zelfrapportage door patiënten;
de wens om obstipatie als specifieke klacht in kaart te brengen en te vervolgen, of de keuze om meerdere klachten tegelijkertijd in kaart te brengen. Bij dit laatste is het gebruik van de USD te overwegen.

De werkgroep beveelt op basis van het beschikbare wetenschappelijk onderzoek, klinische ervaring, beperkte belasting voor patiënten en praktische argumenten de BSS aan en beveelt de BFI aan voor patiënten met (risico op) opioïdgeïnduceerde obstipatie. Deze zijn het meest bruikbaar om in de dagelijkse praktijk obstipatie in de palliatieve fase vroegtijdig op te sporen en het effect van behandeling te evalueren.

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor wanneer en hoe vaak een meetinstrument in de palliatieve fase gebruikt zou moeten worden. Omdat obstipatie veel voorkomt, vaak lastig te behandelen is als het laat wordt onderkend en grote impact kan hebben op de kwaliteit van leven, is de werkgroep van mening dat bij iedere patiënt in de palliatieve fase regelmatig moet worden gemonitord op het voorkomen van obstipatie, bij voorkeur minimaal twee keer per week.