Niet-medicamenteuze behandeling

Uitgangsvraag

Welke niet-medicamenteuze behandeling is geschikt voor symptomatische obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Bij symptomatische obstipatie:

• Adviseer de patiënt een vezelrijk dieet of langzame toename van de vezelintake (tot 35 gr/dag) indien haalbaar en indien deze in staat is om voldoende (minimaal 1,5 liter/dag) te drinken.
• Adviseer, indien haalbaar, voldoende inname van vocht (bij voorkeur minimaal 1,5 liter/dag).
• Overweeg dagelijks buikmassage.
• Instrueer de patiënt over de voorwaarden van een goede defecatie: privacy, frisse lucht, aangepast toilet/postoel, goede én ontspannen houding (voeten op een krukje/knieën omhoog, de rug iets bol, kleding goed naar beneden).
• Motiveer de patiënt, indien haalbaar, zoveel mogelijk te bewegen.

Onderzoeksvraag

Wat zijn de (on)gunstige effecten van niet-medicamenteuze behandeling ter behandeling van obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase?

Zoeken naar wetenschappelijk bewijs

Op 6 november 2020 is in de databases Medline, Embase, Cinahl en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie leverde na ontdubbelen 280 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage ' Zoekverantwoording' .

In- en exclusiecriteria

De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria. Deze criteria luiden als volgt:

• Randomized Clinical Trials (RCT´s), Controlled Clinical Trials (CCT’s) en systematische reviews over RCT’s en CCT’s;
• Patiënten in de palliatieve fase met obstipatie (met of zonder behandeling met opioïden);
• De interventie bestaat uit een niet-medicamenteuze behandeling, gericht op behandeling van obstipatie;
• De controle interventie bestaat uit geen behandeling, placebo, of een andere behandeling;
• Tenminste één uitkomstmaat genoemd in de PICO is gerapporteerd.

Literatuur is geëxcludeerd wanneer het een conference abstract betrof, de studie interventies onderzocht in een niet-palliatieve patiëntengroep, wanneer er geen kwalitatieve data werd gepresenteerd of wanneer er geen sprake was van vergelijkend onderzoek.

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 67 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst zijn geen studies geïncludeerd. In de exclusietabel in bijlage ' Zoekverantwoording' is de reden voor exclusie van referenties toegelicht.

Resultaten

Het literatuuronderzoek identificeerde geen studie die aan de inclusiecriteria voldeed waarin het effect van niet-medicamenteuze behandeling ter behandeling van obstipatie is onderzocht bij patiënten in de palliatieve fase.

Er is geen literatuur gevonden over het effect van niet-medicamenteuze behandeling van symptomatische obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase. Wel is er enig bewijs over het effect van niet-medicamenteuze maatregelen bij patiënten met obstipatie bij andere patiëntengroepen.

Vezelinname leidt tot een toename in frequentie en gewicht van de ontlasting, verbetering van de consistentie van de ontlasting en vermindering van de ervaren klachten door de patiënt [McRae 2020].
Te snel opvoeren van de vezelinname kan bij sommige patiënten gepaard gaan met een opgeblazen gevoel, winderigheid, diarree en meer buikpijn. Om die reden is het advies om de vezelinname langzaam te vermeerderen tot 35 gr/dag (zie bijlage 'Vezels in relatie tot voorkomen van obstipatie').
Het gebruik van een vezelrijk dieet is alleen effectief wanneer het gecombineerd wordt met een verhoogde vochtopname [Pannemans 2020, Serra 2020]. Voorwaarde voor behandeling met vezels is een vochtintake van minimaal 1,5 l/24 uur.

Er wordt een vochtintake van 1,5-2 liter geadviseerd, mits haalbaar voor de patiënt in de palliatieve fase. Er zijn verschillende studies die weinig inname van vocht laten zien als een risicofactor voor obstipatie. Er zou gesteld kunnen worden dat inname van vocht enigszins preventief werkt, maar bij ernstige obstipatie zal alleen behandeling met toename van inname van vocht onvoldoende zijn [Boilesen 2017].

Naast vezelinname en vochtinname wordt geadviseerd zoveel mogelijk te bewegen. Dit draagt bij tot een vermindering van harde ontlasting, minder onvolledige defecaties en een kortere darmpassagetijd. Deze verschillen werden gevonden bij gelijk blijven van vocht en vezelinname [de Schryver 2005]. 

Abdominale massage kan leiden tot vermindering van obstipatie klachten en kan leiden tot meer darmbewegingen. Diverse gerandomiseerde studies laten een effect zien van abdominale massage op opioïdgeïnduceerde obstipatie [Yildirim 2019], postoperatieve obstipatie [Turan 2016], obstipatie bij de ziekte van Parkinson [McClurg 2016], patiënten op de intensive care [Dheghan 2018] en functionele obstipatie [Birimoglu Okuy 2019, Lämås 2009]. De massage vindt in een rustige en veilige omgeving plaats. De patiënt ligt op bed. De patiënt ademt een paar keer diep om de ontspanning te verbeteren. De massage bestaat uit een hand- en buikmassage van respectievelijk 8 en 7 minuten om tactiele receptoren in de huid te stimuleren. De handmassage bestaat uit strijken en cirkelvormige bewegingen op de handrug, handpalm en vingers. Vervolgens wordt de buikmassage uitgevoerd. Bij de buikmassage worden zachte bewegingen met enige druk, zowel longitudinaal, transversaal en cirkelvormig in de richting van de dikke darm uitgevoerd. Het is van belang te zorgen voor een systematisch bewegingspatroon omdat herkenning bijdraagt aan een gevoel van ontspanning en veiligheid.

Meerdere complementaire behandelingen, zoals koele buikwassing, zijn mogelijk effectief. Deze zijn echter nog onvoldoende onderzocht.

In een prospectieve, gerandomiseerde studie bij verpleeghuispatiënten werden twee groepen patiënten met obstipatie vergeleken [Huang 2015]. Een controlegroep die standaardzorg kreeg werd vergeleken met patiënten die advies en hulp kregen met alle bovengenoemde preventieve adviezen (toename vezels (25-30 gr), vocht (1,5-2l) en beweging (dagelijks 30 min) en dagelijks buikmassage). Uit deze studie bleek dat de ontlastingsfrequentie in de interventie groep iets groter was dan in de controlegroep maar dat de gemiddelde PAC-SYM-score niet significant verschillend was.

Verder is de werkgroep van mening dat privacy, frisse lucht, aangepast toilet/postoel, goede én ontspannen houding (zittend/iets opgetrokken knieën) voorwaarden zijn om de defecatie zo optimaal mogelijk te laten verlopen.

De werkgroep is van mening dat alle bovengenoemde maatregelen, mits haalbaar, ook effectief zijn bij obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase. Als de lichamelijke toestand in de loop van het ziekteproces afneemt, zal de haalbaarheid steeds minder worden. Bovengenoemde interventies worden ook aangeraden door een Canadese consensusgroep [Librach 2010] en door de richtlijnen van de ESMO [Larkin 2018] en de MASCC [Davies 2020]. Door alle groepen wordt de beperkte tot afwezige haalbaarheid bij een groot deel van de patiënten benadrukt.

Birimoglu Okuyan C, Bilgili N. Effect of abdominal massage on constipation and quality of life in older adults: A randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2019 Dec;47:102219.

Boilesen SN, Tahan S, Dias FC, Melli LCFL, de Morais MB. Water and fluid intake in the prevention and treatment of functional constipation in children and adolescents: is there evidence? J Pediatr (Rio J). 2017;93:(4):320-327.

Davies A, Leach C, Caponero R, Dickman A, Fuchs D, Paice J, Emmanuel A. MASCC recommendations on the management of constipation in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2020 Jan;28(1):23-33.

Dehghan M, Fatehi Poor A, Mehdipoor R, Ahmadinejad M. Does abdominal massage improve gastrointestinal functions of intensive care patients with an endotracheal tube?: A randomized clinical trial. Complement Ther Clin Pract. 2018 Feb;30:122-128.

Huang TT, Yang SD, Tsai YH, Chin YF, Wang BH, Tsay PK. Effectiveness of individualised intervention on older residents with constipation in nursing home: a randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing. 2015;23-24;3449–3458.

Lämås K, Lindholm L, Stenlund H, Engstrom B, Jacobsson C. Effects of abdominal massage in management of constipation: a randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies. 2009;46 (6);759–767.

Larkin PJ, Cherny NI, La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotté F, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv111-iv125.

Librach SL, Bouvette M, De Angelis C, Farley J, Oneschuk D, Pereira JL, Syme A; Canadian Consensus Development Group for Constipation in Patients with Advanced Progressive Illness. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage. 2010 Nov;40(5):761-73.

Mori H, Suzuki H, Hirai Y, Okuzawa A, Kayashima A, Kubosawa Y, Kinoshita

McClurg D, Hagen S, Jamieson K, Dickinson L, Paul L, Cunnington A. Abdominal massage for the alleviation of symptoms of constipation in people with Parkinson's: a randomised controlled pilot study. Age Ageing. 2016 Mar;45(2):299-303. 

McRae MP. Effectiveness of Fiber Supplementation for Constipation, Weight Loss, and Supporting Gastrointestinal Function: A Narrative Review of Meta-Analyses. J Chiropr Med. 2020;19(1): 558-64. 

Pannemans J, Masuy I, Tack J. Functional Constipation: Individualising Assessment and Treatment. Drugs. 2020;80(10):947–963.

Schryver de AM, Keulemans YC, Peters HP, Akkermans LM, Smout AJ, Vries de WR, Berge van-Henegouwen GP. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol. 2005; 40(4),422-429.

Serra J, Pohl D, Azpiroz F, Chiarioni G, Ducrotté P, Gourcerol G, Hungin APS, Layer P, Mendive JM, Pfeifer J, Rogler G, Scott SM, Simrén M, Whorwell P; Functional Constipation Guidelines Working Group. European Society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2).

Turan N, Aşt TA. The Effect of Abdominal Massage on Constipation and Quality of Life. Gastroenterol Nurs. 2016 Jan-Feb;39(1):48-59.

Yıldırım D, Can G, Köknel Talu G. The efficacy of abdominal massage in managing opioid-induced constipation. Eur J Oncol Nurs. 2019 Aug;41:110-119.