Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient vormgegeven te worden aan coördinatie en continuïteit van zorg bij patiënten in de palliatieve fase met obstipatie?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Bij patiënten in de palliatieve fase met obstipatie:

• Overweeg het gebruik van een individueel zorgplan, bij voorkeur digitaal.
• Realiseer, indien mogelijk, dat er één centrale zorgverlener is.
• Zorg ervoor dat op ieder moment in het ziektetraject duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is.
• Bespreek met de patiënt/naasten bij welke problemen welke zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor patiënt en mantelzorger.
• Werk zoveel mogelijk met protocollen, richtlijnen en zorgpaden.
• Overweeg deelname aan een multidisciplinaire bespreking:
  • in de eerste lijn een zogenaamde PaTz (Palliatieve Thuiszorg)-groep;
  • in een instelling een multidisciplinair overleg;
  • in de regio in een oncologienetwerk.
• Vraag zo nodig advies van een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg:
  • in de eerste en tweede lijn een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg via PZNL;
  • in een instelling een multidisciplinair team palliatieve zorg.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

In de palliatieve zorg zijn goede coördinatie van de zorg en goede overdracht, documentatie en afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van groot belang [IKNL/Palliactief 2017, Eizenga 2006].

Het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] geeft ten aanzien van coördinatie en continuïteit de volgende standaarden aan:

• Er wordt gebruik gemaakt van een individueel zorgplan, bij voorkeur digitaal, dat voor zowel de hulpverleners als de patiënt toegankelijk en inzichtelijk is. In het individueel zorgplan worden de waarden en de wensen van de patiënt beschreven en beslissingen over in te zetten behandelingen of wijzigingen in de zorg vastgelegd.
• Rondom de patiënt en diens naasten wordt een persoonlijk en dynamisch team van zorgverleners gevormd dat op ieder moment beschikbaar is. Beschikbare voorzieningen en expertise worden daadwerkelijk benut en ingeschakeld.
• Noodzakelijke transfers dienen naadloos te verlopen. Dit team werkt op basis van het individuele zorgplan.
• Er wordt een centrale zorgverlener aangewezen. Dit is in principe een BIG-geregistreerde zorgverlener met concrete taken en verantwoordelijkheden op het gebied van palliatieve zorgverlening, coördinatie en continuïteit van de zorg.
• Op ieder moment moet duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het zorgvuldig en systematisch meten, analyseren, en (op)volgen van klachten. Belangrijk met name in relatie tot bijwerkingen bij gebruik van medicatie. In de periode van ziektegerichte palliatie is de hoofdbehandelaar veelal een medisch specialist. In de periode van de symptoomgerichte palliatie is de hoofdbehandelaar veelal de huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Zij werken samen met een (team van) verpleegkundigen en andere zorgverleners, zoals een diëtist. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor een goede overdracht en overleg tussen verschillende betrokken zorgverleners. In samenspraak met de patiënt en diens naasten worden de taken van de centrale zorgverlener uitgevoerd door de hoofdbehandelaar, dan wel gedelegeerd aan een ander (in palliatieve zorg gespecialiseerd) teamlid.

Het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] benadrukt verder het belang van:

• goede en continue bereikbaarheid van zorgverleners;
• multidisciplinair overleg en samenwerking;
• het werken met protocollen, richtlijnen en zorgpaden.

Naar de mening van de werkgroep lijdt het geen twijfel dat de bovengenoemde standaarden en criteria ook gelden voor patiënten in de palliatieve fase met obstipatie.

Coördinatie van zorg kan onder andere vorm krijgen door laagdrempelig multidisciplinair of transmuraal overleg, bijvoorbeeld door deelname aan een zogenaamde PaTz-groep (PaTz staat voor Palliatieve Thuizorg). In de groepen bespreken huisartsen en wijkverpleegkundigen op gestructureerde wijze hoe de zorg aan patiënten in de palliatieve fase vormgegeven kan worden (www.patz.nu/) of aan een regionaal oncologienetwerk. In intramurale instellingen kan deelgenomen worden aan een bespreking van het multidisciplinaire consultatieteam palliatieve zorg.

Zo nodig kan advies gevraagd worden aan een extra-, trans- of intramuraal team palliatieve zorg