Behandeling in de stervensfase

Uitgangsvraag

Wanneer moet obstipatie in de stervensfase behandeld worden?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Ga door met orale laxantia totdat orale intake niet meer mogelijk is.
• Wanneer er tekenen zijn van buikkrampen of onrust als gevolg van obstipatie overweeg eenmalig een klysma ofmethylnaltrexon als er ook opioïden worden gebruikt. Een rectaal toucher kan bij deze beslissing soms helpend zijn.

Inleiding

De stervensfase gaat in op het moment dat het behandelteam verwacht, dat patiënt binnen enkele uren of dagen overlijdt.

De stervensfase wordt gekenmerkt door een aantal symptomen die geleidelijk hun intrede doen. De stervensfase wordt meestal aangekondigd door toenemende anorexie en gewichtsverlies in het kader van het anorexie-cachexie-syndroom. Daarna treden tekenen van verminderde circulatie op: eerst verminderde perifere doorbloeding (koude acra, niet voelbare pols, spitse neus, daarna verminderde urineproductie door verminderde perfusie van de nier en tenslotte verminderde perfusie van het centraal zenuwstelsel met als gevolg gedaald bewustzijn, onrust c.q. delier en uiteindelijk ademdepressie (Cheyne-Stokesademhaling) en hartstilstand.

Literatuuronderzoek

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Een onderzoek bij 92 patiënten, die waren opgenomen in een palliatieve zorgunit in Australië liet zien dat de mediane tijd tot overlijden na de laatste defecatie 3.8 dagen bedroeg [Clark 2012]. Het maakte niet uit of de patiënten laxantia gebruikten of niet en het maakte ook niet uit of laxantia eerder gestaakt waren of niet. Bij patiënten die gestart waren met het Zorgpad Stervensfase bedroeg de mediane duur tot overlijden 4,3 dagen [Rietjens 2008]. Een ander onderzoek bij 211 patiënten in dezelfde palliatieve zorgunit liet zien dat 75% van de patiënten in de stervensfase (mediane duur tot overlijden 5 dagen) geen defecatie had [Clark 2012]. Het mediane aantal defecaties in deze fase was 2,39. Er was geen relatie tussen het aantal voorgeschreven laxantia en het aantal defecaties. In geen van beide studies werden data gerapporteerd over klachten als gevolg van obstipatie.

Beide onderzoeken laten zien dat defecatie in de stervensfase zelden of niet optreedt en dat het gebruik van laxantia weinig invloed blijkt te hebben op het optreden van defecatie.
Er zijn geen data over klachten als gevolg van obstipatie in de stervensfase, maar op grond van klinische ervaring is het aannemelijk dat obstipatie in deze fase zelden gepaard gaat met klachten.

De werkgroep stelt dan ook voor om in de stervensfase laxantia te staken als orale intake niet meer mogelijk is. Behandeling met bisacodyl supp, een klysma of (bij opioïdgeïnduceerde obstipatie) methylnaltrexon is alleen geïndiceerd bij klachten. Bij twijfel kan eventueel een rectaal toucher verricht worden; een volle ampul kan dan een argument zijn om te laxeren.