Lichamelijk onderzoek

Uitgangsvraag

Waar wordt op gelet bij het lichamelijk onderzoek bij een patiënt in de palliatieve fase met (verdenking op) obstipatie?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Verricht een volledig lichamelijk onderzoek van de buik en perianale regio bij verdenking op obstipatie. Besteed daarbij aandacht aan:

• Mobiliteit en mogelijkheid om een ontspannen houding op het toilet te kunnen aannemen;
• Inspectie, auscultatie, percussie en palpatie van de buik;
• Inspectie van de anus en de perianale regio en op indicatie (pathologie of fecale impactie) verricht een rectaal toucher; 
• Zo nodig neurologisch onderzoek gericht op cauda syndroom en cva en aandacht voor de mentale status.

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur gedaan. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat zijn de voor- en nadelen van lichamelijk onderzoek ten opzichte van alleen zelfrapportage?

Zoeken naar wetenschappelijk bewijs

Op 6 november 2020 is in de databases Medline, Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie leverde na ontdubbelen 157 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage 'Zoekverantwoording'.

In- en exclusiecriteria

De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria. Deze criteria luiden als volgt:

• RCT´s, controlled clinical trials (CCT’s) en observationele studies;
• Patiënten (≥18 jaar) in de palliatieve fase met (verdenking op) obstipatie;
• De experimentele interventie bestaat uit lichamelijk onderzoek;
• De controle interventie bestaat uit zelfrapportage;
• De uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

Literatuur is geëxcludeerd wanneer er geen kwalitatieve data werd gepresenteerd en wanneer er geen vergelijking tussen de verschillende diagnostische middelen was uitgevoerd.
De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden zeven referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst zijn geen studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage 'Zoekverantwoording' is de reden voor exclusie van zeven referenties toegelicht.

Resultaten

Het literatuuronderzoek identificeerde geen enkele relevante gerandomiseerde, gecontroleerde of observationele studie die de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek ten opzichte van alleen zelfrapportage evalueerde bij patiënten in de palliatieve fase met obstipatie.

Het lichamelijk onderzoek levert geen bijdrage aan de diagnose obstipatie. Deze wordt op basis van de anamnese gesteld aan de hand van de Rome IV criteria. Het lichamelijk onderzoek kan wel bijdragen aan het vaststellen van de ernst, de gevolgen en complicaties en de mogelijke oorzaken van obstipatie.
Het lichamelijk onderzoek en zeker het rectaal toucher kan enige belasting voor de patiënt met zich meebrengen. De mogelijke winst door het verrichten van een lichamelijk onderzoek bij patiënten met obstipatie weegt echter zeker op tegen de belasting ervan [Larkin 2018].

Bij het lichamelijk onderzoek wordt specifiek aandacht besteed aan het onderzoek van de buik en de peri-anale regio [Larkin 2018]:

• algemeen aandacht voor de mobiliteit (gang/beweeglijkheid), mogelijkheid om een ontspannen houding op het toilet te kunnen aannemen;
• buik:
  • inspectie (buikomvang, littekens, zichtbare peristaltiek, verstreken navel);
  • auscultatie [Moll van Charante 2011] (afwezige peristaltiek passend bij paralytische ileus, hoog klinkende peristaltiek met eventueel gootsteengeruisen passend bij een mechanische ileus, of een combinatie hiervan);
  • percussie [Schipper 2001] (gedempte percussie of verschuivende demping (“shifting dullness” en uitgezette, bij percussie gedempt klinkende flanken (minder specifiek, maar wel sensitievere parameters) bij ascites, gedempte percussie tot aan de navel bij urineretentie, hypertympanie bij veel lucht in de darmen);
  • palpatie (druk- of loslaatpijn, tumor, feces).
• perianale regio:
  • inspectie van de anus en perianale regio (fissura ani, hemorroiden, huiduitslag);
  • rectaal toucher (fecale impactie, tumorgroei, inwendige hemorroïden).

Bij verdenking op neurologische problematiek zoals een CVA of cauda syndroom wordt gericht neurologisch onderzoek verricht. Verder wordt de mentale status beoordeeld, waarbij met name wordt gelet op onrust, sufheid, verwardheid, stemming en cognitief functioneren [Larkin 2018].