Definitie en oorzaken

Ondanks de hoge prevalentie bestaat er binnen de palliatieve zorg geen consensus over de definitie van obstipatie. In de literatuur zijn verschillende definities in omloop. Dit maakt dat er grote verschillen in prevalentie worden gerapporteerd en dat studies niet altijd goed te vergelijken zijn.

In een review van Clark et al. is er onderzoek gedaan naar het gebruik van verschillende criteria voor obstipatie in onderzoek naar behandeling van obstipatie in de palliatieve fase. Hierbij werd gezocht naar zowel prospectieve als retrospectieve studies, waarbij diagnostische criteria voor obstipatie werden beschreven.
Zij vonden twintig studies waarin verschillende diagnostische criteria voor obstipatie werden gebruikt. Er zijn studies die alleen objectieve maten gebruiken en de subjectieve ervaring van patiënt niet gebruiken. Van deze 20 studies maakte er maar 1 studie gebruik van self assessments om de diagnose obstipatie te stellen.
Obstipatie is echter een symptoom en niet een ziekte. Het wordt door verschillende patiënten anders ervaren en daarom is de subjectieve ervaring bij het definiëren van obstipatie van belang. Bovendien zijn er grote interindividuele verschillen in 'normale’ defecatiepatronen; het gaat bij obstipatie ook om verandering van het voor die patiënt gebruikelijke defecatiepatroon.

De auteurs suggereren dan ook alert te zijn op vier verschillende domeinen:

1. voorgeschiedenis van obstipatie;
2. fysieke veranderingen die obstipatie veroorzaken dan wel verergeren (bijvoorbeeld cachexie, immobiliteit, slechte orale intake en gebruik van anticholinergica en/of morfine);
3. subjectieve klachten (incomplete defecatie, gasvorming en snel vol gevoel);
4. objectieve veranderingen zoals frequentie en consistentie van ontlasting [Clark 2013].

Voor functionele obstipatie worden de Rome IV criteria gebruikt als definitie. Volgens deze criteria is er sprake van functionele obstipatie wanneer ten minste twee van de volgende symptomen aanwezig zijn:

• defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
• hard persen tijdens defecatie bij tenminste 25% van de defecaties;
• harde en/of keutelige defecatie type 1 (losse harde keutels) of 2 (worstvormige, klonterige ontlasting) volgens de Bristol Stoelgang Schaal, (zie figuur 1) bij tenminste 25% van de defecaties;
• gevoel van incomplete defecatie bij tenminste 25% van de defecaties;
• gevoel van anorectale obstructie of blokkade bij tenminste 25% van de defecaties;
• digitale handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen bij tenminste 25% van de defecaties.

De klachten moeten meer dan 6 maanden aanhouden zonder dat er een organisch oorzaak wordt gevonden. In de Rome IV criteria wordt opioïd-geïnduceerde obstipatie als aparte entiteit beschreven, waarbij er sprake is van nieuwe of toenemende klachten van obstipatie bij starten van of ophogen van opioïden of bij een opioïdrotatie, waarbij de Rome IV criteria voor functionele obstipatie ook van toepassing zijn [Lacy 2016].
De werkgroep is van mening dat de Rome IV criteria ook van toepassing zijn om de diagnose obstipatie te stellen bij patiënten in de palliatieve fase. Het gebruik van de Bristol Stoelgang Schaal in combinatie met een defecatiedagboek kan behulpzaam zijn om defecatieproblemen en veranderingen van de defecatie in kaart te brengen.
Een voorgeschiedenis met functionele obstipatie, andere aanwezige risicofactoren of een verandering in ontlastingspatroon moet de zorgverlener alert maken en zorgen voor een laagdrempelige start van preventie en/of behandeling. De tijdsduur zoals die genoemd wordt in de Rome IV criteria is hier niet van belang.

Obstipatie kan leiden tot fecale impactie: indikking van ontlasting vindt meestal plaats in het rectum en/of het sigmoïd. Dit kan gepaard gaan met overloopdiarree. Verminderde mobiliteit en een verminderde aandranggevoel zijn risicofactoren.
De gevolgen van obstipatie zijn groot. Het kan gepaard gaan met klachten, zoals buikpijn, anale pijn, opgeblazen gevoel, gewichtsverlies, misselijkheid en braken, en tot complicaties, zoals fissuren, hemorroïden, perianaal abces, ileus, blaasretentie en een delier. Daarnaast kan obstipatie gepaard gaan met angst, depressieve gevoelens en het vermijden van sociale contacten [Dhingra 2013, Hasson 2020].
De werkgroep is op basis van het bovenstaande van mening dat obstipatie gedefinieerd kan worden als een infrequente, moeizame passage van meestal harde ontlasting, veranderd ten opzichte van het voor die patient normale defecatiepatroon en gepaard gaande met klachten van de patiënt.

Figuur 1. Bristol Stoelgang Schaal

Prevalentie

De prevalentie van chronische idiopathische obstipatie in de algemene bevolking is 14%, waarbij obstipatie vaker voorkomt bij vrouwen, ouderen en patiënten met een lage sociaaleconomische status [Suares 2011]. Onderzoek bij patiënten met kanker in de palliatieve fase toont aan dat de symptoomlast van obstipatie toeneemt in de maanden voor het overlijden [Clark 2012, Verkissen 2019].
Studies rapporteren een hoge prevalentie van obstipatie bij patiënten met verschillende aandoeningen in de palliatieve fase: 

• 23-65% van de patiënten met kanker[Mercadante 2018, Solano 2006, Teunissen 2007]; 
• 26-42% van de patiënten met gevorderd hartfalen [Solano 2006, Riley 2017, Janssen 2008];
• 27-44% van de patiënten met COPD [Janssen 2008, Solano 2006];
• 7-71% van de patiënten met Morbus Parkinson [Fasano 2015];
• 28-70% van de patiënten met nierfalen [Janssen 2008, Solano 2006, Verkissen 2019].

Studies naar de prevalentie van obstipatie bij opioïden zijn heterogeen met betrekking tot de onderzoekspopulatie, gebruikte definitie van obstipatie, de manier waarop bijwerkingen worden beoordeeld en de gebruikte middelen. Een systematische review van meerdere studies die bijwerkingen van opioïden rapporteerden bij opioïd-naïeve patiënten met kanker gerelateerde pijn liet een prevalentie van obstipatie zien die uiteenliep van 5-97% [Oosten 2015].

Fysiologie en functie van het maagdarmstelsel

De resorptie, secretie, contractiliteit en motiliteit van het maagdarmstelsel staan onder controle van het autonome zenuwstelsel, waarbij diverse neurotransmitters een rol spelen. De neurotransmitter serotonine speelt een centrale rol bij de regulatie van darmperistaltiek en intestinale vocht- en elektrolytsecretie. Wanneer voedsel of ontlasting de darm passeert, wordt door enterochromaffine cellen serotonine afgegeven. De afgifte van serotonine stimuleert de secretie van andere neurotransmitters zoals acetylcholine waardoor de peristaltiek wordt bevorderd door middel van contractie van glad spierweefsel [De Groot 2010].

Er zijn twee verschillende contracties in de darm: circulaire, haustrerende contracties, die zich niet of nauwelijks voortplanten en nauwelijks effect hebben op voortstuwing van ontlasting, en grove motorische golven, welke wel een grote voortstuwende kracht hebben. Gezonde personen hebben 4-10 van deze contracties per etmaal, die vooral optreden bij het ontwaken. Bij een normale defecatie wordt deze propulsieve kracht op gang gebracht en de endeldarm gevuld met als gevolg aandrang. Hierna treedt semibewuste relaxatie op van de externe rectale sfincter. Druk vanuit het middenrif en de buik (persen) ondersteunt de defecatie.

Op de myenterische en submucosale neuronen, interstitiële cellen van Cajal en de immuuncellen van de lamina propria van de darm bevinden zich talrijke opioïdreceptoren. Er zijn drie verschillende opioïdreceptoren: de μ-, δ-, en κ-receptoren. Deze receptoren beïnvloeden de secretie van o.a. de neurotransmitter acetylcholine en hormoon Vasoactive Intestine Peptide (VIP) en spelen een rol in stress-respons, immuniteit, analgesie, darmmotiliteit en autonome functies. Ten aanzien van de darmmotiliteit zorgen acetylcholine en VIP respectievelijk voor bevorderen van de contractiliteit en van de secretie van vocht in de darmen. Opioïden binden aan de μ-receptor, waardoor de secretie van bovengenoemde neurotransmitters geremd wordt en spelen zo een belangrijke rol bij het ontstaan van obstipatie [Farmer 2018].

Oorzaken en bijdragende factoren in de palliatieve fase

Obstipatie in de palliatieve fase is vaak multifactorieel bepaald. De oorzaken van obstipatie kunnen worden ingedeeld in twee categorieën: primair en secundair. Daarbij kan primair nog onderverdeeld worden in obstipatie met een normale darmpassagetijd of met een vertraagde darmpassagetijd.

Primaire oorzaken

• verminderde inname van vezels of vocht;
• inactiviteit, zwakte en/of bedlegerigheid;
• het niet kunnen defeceren op een toilet of postoel;
• gebrek aan privacy.

Secundaire oorzaken

• preëxistent prikkelbaar darmsyndroom, chronische functionele obstipatie;
• maligniteit of paraneoplastischeaandoening:
  • obstructie of compressie van de darm doortumor;
  • peritonitis carcinomatosa;
  • paraneoplastischeautonome disfunctie;
  • compressie van het ruggenmerg, caudaequina of plexus lumbosacralis door tumor;
• neurologische aandoeningen: ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS, dementie en dwarslaesie bij niet-maligne oorzaak; 
• hartfalen (oedeem van de darm);
• structurele afwijkingen: fibrose na radiotherapie, verklevingen na eerdere laparotomie; 
• systeemziekten: sclerodermie, amyloïdose; 
• metabole stoornissen: hypothyreoidie, hypokaliemie, hypercalciaemie; 
• overig: rectale pijn (anusfissuur, hemorroïden, perianaal abces), buikpijn, rectocele, uterusprolaps, retentieblaas;
• medicamenteus, o.a.: 
  • opioïden en andere geneesmiddelen die binden aan opioidreceptoren in de darm waaronder loperamide;
  • middelen met anticholinerge(bij)werking: tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, anti-Parkinsonmiddelen, spasmolytica, anticholinerge antihistaminica, bijv. cyclizine, cinnarizine en prometazine;
  • protonpompremmers;
  • chemotherapeutica(m.n. vinca-alkaloïden); 
  • serotonineantagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron);
  • overige middelen: aluminium-, calcium- en ijzerverbindingen, anticonvulsiva (gabapentine, pregabaline, lamotrigine), bètablokkers, verapamil, diltiazem.