Behandeling van fecale impactie

Uitgangsvraag

Hoe kan fecale impactie bij patiënten in de palliatieve fase het best worden behandeld?

Methode: consensus-based

Aanbeveling

Bij fecale impactie:

• Verwijder de feces manueel, of
• Geef een natriumlaurylsulfoacetaat/​natriumcitraat/​sorbitol-klysma, bij onvoldoende effect gevolgd door een natriumfosfaatklysma, eventueel voorafgegaan door een natriumdocusaatklysma, of
• Geef macrogol/elektrolyten in een dosering tot 8 zakjes per dag p.o., of
• Bij opioidgeinduceerde obstipatie: geef methylnaltrexon 8-12 mg s.c. (afhankelijk van het gewicht).

Inleiding

In sommige gevallen treedt fecale impactie op: indikking van harde ontlasting, meestal in het rectum. Soms gebeurt dat onder behandeling met opioïden en/of ondanks behandeling met orale of rectale laxantia. Fecale impactie geeft vaak klachten en er is een verhoogd risico op een ileus [Hussain 2014].

Literatuuronderzoek

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Bij fecale impactie kunnen digitale verwijdering van feces, behandeling met klysmata, hoge doseringen macrogol/elektrolyten en/of (bij opioïdgeïnduceerde fecale impactie) opioïdantagonisten worden overwogen [Hussain 2014].

Bij ernstige fecale impactie kunnen feces manueel worden verwijderd door een arts of verpleegkundige [Peate 2016].

Er is niet of nauwelijks onderzoek verricht naar de effectiviteit van klysmata bij fecale impactie. De aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaring in de praktijk. Natriumlaurylsulfoacetaat/​natriumcitraat/​sorbitol (Microlax), natriumfosfaat, docusaat/glycerol en docusaat/sorbitol worden het meest toegepast. Omdat klysma's gezien worden als een meer invasieve behandeling worden deze pas geadviseerd wanneer orale medicatie onvoldoende effect heeft. Bij vermoeden op fecale impactie met overloopdiarree of een vol rectumampul bij rectaal toucher is te overwegen deze behandeling eerder in te zetten. Zelf-toegediende klysma's in kleine hoeveelheden (bijvoorbeeld natriumlaurylsulfo-acetaat/natriumcitraat/sorbitolklysma) zijn vaak voldoende. Klinisch toegediend groter volumeklysma's zoals een natriumfosfaatklysma moeten worden toegediend door een ervaren gezondheidswerker. Eventueel kan voorafgaande aan het natriumfosfaatklysma een natriumdocusaatklysma worden gegeven. Het gebruik van klysma's brengt wel risico's met zich mee; zoals een perforatie van de darmwand, rectale mucosale schade en bacteriëmie. Patiënten op therapeutische of profylactische antistolling of patiënten met stollings- en bloedplaatjesstoornissenlopen risico op bloedingscomplicaties of intramurale hematomen [Larkin 2018].

De richtlijn van de ESMO [Larkin 2018] adviseert klysmata bij aanwezigheid van ontlasting in het rectum of colon descendens, niet reagerend op andere behandelingen. De richtlijn van de MASCC [Davies 2020] adviseert klysmata als oraal toegediende laxantia geen effect hebben na een paar dagen.

Macrogol/elektrolyten in een dosering tot 6-8 sachets/dag is geregistreerd voor de behandeling van fecale impactie. Onderzoek hiernaar is vrijwel uitsluitend verricht bij kinderen [Minguez 2016]. Chen [2005] onderzocht het effect bij 56 volwassenen met fecale impactie. Vijftig patiënten (89,3%) hadden een response, waarvan 39 compleet. De respons trad op binnen een dag. Hoe de effectiviteit van hoge doseringen macrogol/elektrolyten zich hierbij verhoudt tot die van een klysma is niet bekend.

Bij fecale impactie bij opioïdgebruik kan ook een opioïdantagonist overwogen worden (zie ook module ‘Behandeling van symptomatische obstipatie met opioïdantagonisten bij patiënten die opioïden gebruiken’). Slatkin [2009] vergeleek methylnaltrexon s.c. in twee doseringen met placebo. Defecatie binnen 4 uur trad op bij 62% bij 0,15 mg/kg methylnaltrexon en 58% bij 0,30 mg/kg methylnaltrexon versus 14% van de patiënten in de placebogroep (p<0,0001). Ook Thomas [2008] onderzocht het percentage patiënten dat na toediening van de eerste dosis een rescue-vrije laxatie had binnen 4 uur. Dit was 48% in de methylnaltrexongroep 0,15 mg/kg, vergeleken met 15% in de placebogroep (p<0,001). Gelet op de grote kans op een snelle response is methylnaltrexon zeker een optie bij fecale impactie bij gebruik van opioiden. Hoe de effectiviteit van methylnaltrexon zich hierbij verhoudt tot die van een klysma of van hoge doseringen macrogol/elektrolyten is niet bekend.