Beeldvormend onderzoek

Uitgangsvraag

Draagt beeldvorming (buikoverzichtsfoto of CT-abdomen) bij aan de diagnose obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Het maken van een buikoverzichtsfoto of CT-abdomen voor het stellen van de diagnose obstipatie in de palliatieve fase wordt niet aanbevolen.
• Overweeg alleen een CT-abdomen bij verdenking op complicaties van obstipatie, zoals een ileus of een perforatie, maar verricht deze alleen als het therapeutische consequenties heeft.

Inleiding

De diagnose obstipatie wordt in principe gesteld op basis van de anamnese. Het is de vraag in hoeverre beeldvorming (buikoverzichtsfoto of CT-abdomen) bijdraagt aan de diagnose obstipatie.

Literatuuronderzoek

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur gedaan. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat zijn de voor- en nadelen van een buikoverzichtsfoto of CT-scan ten opzichte van alleen zelfrapportage bij het vaststellen van obstipatie in de palliatieve fase?

Zoeken naar wetenschappelijk bewijs

Op 6 november 2020 is in de databases Medline, Embase en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie leverde na ontdubbelen 157 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage 'Zoekverantwoording'.

In- en exclusiecriteria

De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria. Deze criteria luiden als volgt:

• RCT´s, controlled clinical trials (CCT’s) en observationele studies;
• Patiënten in de palliatieve fase met (verdenking op) obstipatie;
• De interventie bestaat uit een buikoverzichtsfoto of CT-abdomen;
• De controle interventie bestaat uit zelfrapportage;
• De uitkomstmaten zijn gerapporteerd.

Literatuur is geëxcludeerd wanneer er geen kwalitatieve data werd gepresenteerd en wanneer er geen vergelijking tussen de verschillende diagnostische tests was uitgevoerd.
De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden zeven referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst zijn twee studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage 'Zoekverantwoording' is de reden voor exclusie van vijf referenties toegelicht.

Resultaten

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde twee observationele studies die voldeden aan de in- en exclusiecriteria. De studies zijn hieronder beschreven. Een volledig overzicht van de karakteristieken van de geïncludeerde studies is gegeven in bijlage 'Evidence tabellen'.

Clark voerde een multicenter prospectieve cross-sectionele studie uit. Zij onderzochten dertig patiënten die behandeld werden in zes centra voor palliatieve zorg in Australië [Clark 2016]. De patiënten waren bekend met obstipatie en gebruikten reeds laxeermiddelen. In de studie werden verschillende diagnostische methoden voor het constateren van obstipatie gebruikt; de darmpassagetijd, een buikoverzichtsfoto en zelfrapportage door de patiënt met de Patient Assessment of Constipation Symptom (PAC-SYM) vragenlijst.
De buikoverzichtsfoto werd door vier zorgverleners afzonderlijk beoordeeld. De onderzoekers keken of deze verschillende methoden met elkaar overeenkwamen in het vaststellen van obstipatie en of er overeenstemming was tussen de clinici.

Nagaviroj voerde een prospectieve cross-sectionele studie uit. Zij onderzochten vijftig oncologische patiënten bij wie de tumor in een gevorderd stadium was en behandeld werden op een tertiaire palliatieve zorgeenheid [Nagaviroj 2011]. Voor alle patiënten werd een buikoverzichtsfoto gemaakt en alle patiënten vulden de Constipation Assessment Scale (CAS) in. De buikoverzichtsfoto werd door drie zorgverleners afzonderlijk beoordeeld. De onderzoekers keken vervolgens of er overeenstemming was tussen de bevindingen op de buikoverzichtsfoto en de gerapporteerde klachten volgens de vragenlijst.

Risk of bias

Beide studies hebben ernstige methodologische beperkingen [Clark 2016, Nagaviroj 2011]. Er werd geen referentiestandaard gebruikt in de studies. Hierdoor kan de diagnostisch accuratesse niet bepaald worden. Er is wel gekeken naar de klinimetrische eigenschappen.
Bovendien beoogde de studie van Nagaviroj om 100 patiënten te includeren. Van de 219 gescreende patiënten, waren er echter maar 50 die aan de in- en exclusiecriteria voldeden en die tevens bereid waren aan de studie deel te nemen. De gewenste steekproefgrootte is daarmee niet gehaald.

Beschrijving van de resultaten

In de studie van Clark [2016] gebruikten 27 van de 30 patiënten op regelmatige basis laxerende middelen. Desondanks was er bij 36,7% van de patiënten sprake van een zeer abnormale verlengde darmpassagetijd. De overeenkomsten in de beoordeling van de buikoverzichtsfoto tussen de vier clinici was over het algemeen slecht. Geen van de berekende verschillen tussen de beoordelaars kwam in de buurt van de nul. Tevens was er geen correlatie zichtbaar tussen de beoordeling van de buikoverzichtsfoto en zelfrapportage van de patiënt met behulp van de vragenlijst (hoogst gemeten correlatie 0,32, p=0,12).

Nagaviroj [2011] keek naar de overeenkomst in de beoordeling van de buikoverzichtsfoto en zelfrapportage van obstipatie klachten met behulp van de CAS-vragenlijst. Er werd geen correlatie tussen de CAS-score en beoordeling van de buikoverzichtsfoto van elke arts afzonderlijk gevonden. Ook was er geen correlatie tussen de CAS-score en de gecombineerde beoordeling van de buikoverzichtsfoto. De onderzoekers keken ook nog naar de afzonderlijke items van de CAS-vragenlijst. Ook hier was geen correlatie zichtbaar met de beoordeling van de buikoverzichtsfoto.

GRADE evidence profiel

De bewijskracht begon als hoog, maar werd met twee niveaus verlaagd vanwege ernstige beperkingen in de studieopzet. Door de afwezigheid van een referentiestandaard kan niets gezegd worden over de diagnostische accuratesse van de instrumenten. Daarnaast is de bewijskracht verlaagd vanwege imprecisie. De studies onderzocht respectievelijk 50 en 30 patiënten. De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuratesse van een buikoverzichtsfoto kwam zodoende uit op zeer laag. Voor andere uitkomstmaten en voor resultaten over een CT-abdomen zijn geen studies gevonden.

Bij het literatuuronderzoek werd geen bewijs gevonden voor de diagnostische waarde van buikoverzichtsfoto’s om obstipatie in de palliatieve fase vast te stellen. Ook in een systematische review over de bruikbaarheid van aanvullend onderzoek voor de diagnose obstipatie in de palliatieve fase werden geen studies van goede kwaliteit gevonden die de waarde van een buikoverzichtsfoto voor de diagnose obstipatie bij volwassenen beschrijven [Rao 2005]. Daarnaast is er geen goede correlatie tussen de door patiënten gerapporteerde klachten en de bevindingen op een buikoverzichtsfoto, en zijn de sensitiviteit en specificiteit van verschillende score-systemen van een buikoverzichtsfoto om obstipatie vast te stellen beperkt wanneer deze werden vergeleken met markerpassagetijden (sensitiviteit 61-80% en specificiteit 55-99%) [Nagaviroj 2011, Cowlam 2008].

Er werden geen studies gevonden die de diagnostische accuratesse van een CT-abdomen voor het stellen van de diagnose obstipatie in de palliatieve fase onderzochten. Wel werd in een recente studie de relatie tussen klachten van patiënten en bevindingen op een CT-abdomen onderzocht in een groep van 96 volwassen patiënten bij wie om diverse redenen een CT-abdomen werd gemaakt [Ferguson 2021]. Veertien procent van deze patiënten voldeed aan de diagnose functionele obstipatie volgens de Rome III criteria. In deze studie werd geen relatie gevonden tussen de bevindingen op een CT-abdomen en de diagnose functionele obstipatie, de klachten die patiënten rapporteerden en zelfrapportage middels de Bristol Stoelgang Schaal. De werkgroep is dan ook van mening dat het maken van een buikoverzichtsfoto of CT-abdomen voor het stellen van de diagnose obstipatie in de palliatieve fase niet zinvol is.

Bij aanwezigheid van alarmsymptomen (bijvoorbeeld wijzend op een ileus of perforatie) of verdenking op structurele onderliggende pathologie zoals obstructie door maligniteit kan aanvullende beeldvorming wel worden overwogen. De belasting van het onderzoek, de wensen van patiënten en naasten en de behandelconsequenties moeten worden meegewogen bij de beslissing om op indicatie aanvullende beeldvorming te verrichten.

Naast een buikoverzichtsfoto of CT-abdomen kan bij onderzoek naar de oorzaken van obstipatie in het algemeen aanvullend onderzoek worden verricht in de vorm van een coloscopie, defecografie of functieonderzoek (markerpassagetijden of manometrie). In de palliatieve fase zal hier slechts zelden een indicatie voor zijn.