Behandeling met opioïdantagonisten bij opioïden gebruik
Uitgangsvraag
Welke opioïdantagonisten zijn geschikt voor patiënten in de palliatieve fase met symptomatische obstipatie die gerelateerd is aan opioïden?
Methode: evidence-based
Aanbeveling
- Indien onvoldoende effect van reguliere laxantia bij obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase die opioïden gebruiken en waarbij de opioïden de meest waarschijnlijke oorzaak is: staak de laxantia en start met een opioidantagonist (naloxegol 1dd 25 mg p.o. of methylnaltrexon s.c. 8-12 mg (afhankelijk van het gewicht) s.c. om de dag).
Onderzoeksvraag
Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur gedaan. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van opioïdantagonisten op obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase die opioïden gebruiken?
| P | Patiënten in de palliatieve fase met obstipatie, die opioïden gebruiken |
|---|---|
| I | Methylnatrexon, naloxegol, naloxon, naldemedine, alvimopan |
| C | Geen behandeling, andere behandeling of placebo |
| O | Symptoomverlichting, patiënttevredenheid, bijwerkingen |
Zoeken naar wetenschappelijk bewijs
Op 6 november 2020 is in de databases Medline, Embase, Cinahl en de Cochrane Library gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie leverde na ontdubbelen 280 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage 'Zoekverantwoording'.
In- en exclusiecriteria
De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria. Deze criteria luiden als volgt:
- Randomized Clinical Trials (RCT´s), Controlled Clinical Trials (CCT’s) en systematische reviews over RCT’s en CCT’s;
- Patiënten (≥18 jaar) in de palliatieve fase met obstipatie, die opioïden gebruiken;
- De interventie bestaat uit een opioïdantagonist gericht op de behandeling van obstipatie;
- De controle interventie bestaat uit geen behandeling, placebo, of; een andere behandeling;
- De uitkomstmaten zijn gerapporteerd.
Literatuur is geëxcludeerd wanneer het een conference abstract betrof, de studie interventies onderzocht werden in een niet-palliatieve patiëntengroep, wanneer er geen kwantitatieve data werd gepresenteerd of wanneer er geen sprake was van vergelijkend onderzoek.
De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 67 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst is een systematische review definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage 6 is de reden voor exclusie van 66 referenties toegelicht.
Resultaten
Beschrijving van de studies
De zoekactie identificeerde een systematische review die voldeed aan de in- en exclusiecriteria [Candy 2018]. Er werden geen studies geïdentificeerd die aan de inclusiecriteria voldeden en gepubliceerd zijn na de zoekdatum van de review van Candy [2018]. De review is onderzocht op het risico op bias. Hieronder zijn de kenmerken van de review, het risico op bias en de resultaten bondig beschreven. Een volledig overzicht van de karakteristieken van de geïncludeerde studies is gegeven in bijlage 'Evidence tabellen'.
De systematische review van Candy [2018] onderzocht het effect van opioïdantagonisten bij patiënten in de palliatieve fase en patiënten met kanker die opioïden gebruikten en obstipatie hadden. Ze keken onder andere naar het effect op de stoelgang, pijn en bijwerkingen. De onderzoekers vonden acht RCT’s die tezamen 1022 patiënten randomiseerden. De studies onderzochten in totaal drie verschillende opioïdantagonisten: naldemedine (oraal), naloxon (oraal) en methylnaltrexon (subcutaan).
De review van Candy [2018] heeft een laag risico op bias. De methoden werden gedetailleerd beschreven en er werd volgens de richtlijnen gewerkt. In de interpretatie van de resultaten werd er rekening gehouden met de risk of bias in de individuele studies en eventuele heterogeniteit. Het enige minpunt was dat data-extractie niet door twee onafhankelijke onderzoekers werd uitgevoerd. In plaats daarvan werd de extractie door een tweede onderzoeker gecontroleerd.
Beschrijving van de resultaten
Naldemedine versus placebo
In de studie van Katakami [2017] werden verschillende doseringen van naldemedine vergeleken met het gebruik van een placebo.
De studie includeerde 227 patiënten met kanker met obstipatie ondanks regulier laxantiagebruik, die tenminste twee weken een opioïd gebruikten in een stabiele dosering. Naldemedine werd gedurende twee weken gegeven, gedoseerd op 0,1 mg, 0,2 mg of 0,4 mg per dag, ongeacht het ziektestadium.
Effectiviteit
Het aantal patiënten met spontane stoelgang gedurende twee weken van behandeling was hoger na behandeling met naldemedine (71,1% versus 34,4%, RR=1,93; 95% BI 1,36 tot 2,74). Een lage dosering (0,1 mg) gaf minder spontane stoelgang dan een hogere dosering (0,2 mg of 0,4 mg). Er werd geen effect gevonden van naldemedine op onthoudingsverschijnselen vergeleken met placebo.
Patiënttevredenheid
Patiënttevredenheid werd niet onderzocht.
Bijwerkingen
Er waren vier ernstige bijwerkingen in de naldemedine-groep: gastro-intestinale bloeding (bij gebruik van 0,1 mg), pneumonie, bloedarmoede en asthenie (allen bij gebruik van 0,4 mg). Een deelnemer stierf ten gevolge van kanker aan de galwegen. De onderzoeker was van mening dat het overlijden geen verband hield met interventie. Vier van de ernstige bijwerkingen kwamen voor bij de hoogste dosis (0,4 mg).
Analyse van overige bijwerkingen wijst uit dat patiënten in de naldemedine-groep meer bijwerkingen ondervonden dan de placebogroep (44,3% versus 26%, RR=1,36; 95% BI 1,04 tot 1,79). Dit betrof voornamelijk diarree.
GRADE evidence profiel
De bewijskracht start als hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. De bewijskracht met een niveau verlaagd omdat de subjectieve uitkomstmaten door de onderzoeker beoordeeld werden. De bewijskracht voor effectiviteit kwam uit op redelijk.
Daarnaast is de bewijskracht voor bijwerkingen ook met een niveau verlaagd vanwege onnauwkeurigheid. De patiëntengroep was klein en de betrouwbaarheidsintervallen breed. Daardoor kan geen precieze schatting van het effect worden gegeven. De bewijskracht kwam uit op laag.
Naloxon versus placebo
Sykes [1996] voerde een studie uit met cross-over design bij zeventien patiënten met een gevorderd stadium van kanker, die werden behandeld met morfine of diamorfine in combinatie met laxantia. Het effect van oraal toegediende naloxon werd vergeleken met placebo. De deelnemers kregen twee dagen placebo of naloxon, waarna zij (zonder wash-out) wisselden van behandeling voor nog eens twee dagen. 12 patiënten waren evaluabel voor response. Naloxon werd a 4 uur gegeven met een opklimmende totale dagelijkse dosis van 0,5% (2x), 1% (2x), 2% (2x, 5% (2x), 10% (3x) of 20% (1x) van de totale dagelijkse dosis morfine. Vervolgens werd in een open-label single-arm vervolgstudie naloxon gegeven in doseringen van 10-80% van de totale dagelijkse dosis morfine.
Effectiviteit
Het effect op obstipatie werd bekeken door middel van het bepalen van de darmpassagetijden. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen. Er was geen verschil in pijnscores tussen beide groepen. In de niet-gerandomiseerde vervolgstudie werd een klinisch effect gezien bij doseringen naloxon van 20% of hoger. Op basis daarvan kan echter geen conclusie worden geformuleerd.
Patiënttevredenheid
Patiënttevredenheid werd niet onderzocht.
Bijwerkingen
Er waren geen (ernstige) bijwerkingen.
GRADE evidence profiel
De bewijskracht start als hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. De bewijskracht met een niveau verlaagd vanwege ernstige methodologische beperkingen. Daarnaast is de bewijskracht ook met twee niveaus verlaagd vanwege onnauwkeurigheid. De patiëntengroep was klein (n=17) en de betrouwbaarheidsintervallen breed. Daardoor kan geen precieze schatting van het effect worden gegeven. De bewijskracht kwam uit op zeer laag.
Oxycodon/naloxon tabletten met langdurige afgifte versus oxycodon tabletten met langdurige afgifte
Twee studies onderzochten het effect van oxycodon/naloxon langdurige afgifte tabletten vergeleken met oxycodon langdurige afgifte tabletten [Ahmedzai 2012, Dupoiron 2017]. Een studie met 185 patiënten met kanker evalueerde de effectiviteit tot een maximum van 120 mg slow release oxycodon/naloxon 60 mg per dag gedurende vier weken behandeling [Ahmedzai 2012]. De andere studie bij 243 patiënten met pijn bij kanker en zonder kanker evalueerde de effectiviteit tot een maximum dosering slow release oxycodon 160 mg/naloxon 80 mg per dag gedurende vijf weken.
Effectiviteit
Ahmedzai [2012] vond een statistisch significant verschil in darmfunctie in het voordeel van oxycodon/ naloxon gemeten met de Bowel Function Index (gemiddeld verschil BFI = −11,14; 95% BI −19,03 tot −3,24). In de studie van Dupoiron [2017] werd ook een voordeel van de oxycodon/naloxon gevonden op de Bowel Function Index score (gemiddeld verschil 14,0, SD 8,1, p<0,05).
Ahmedzai [2012] vond bovendien een voordeel oxycodon/ naloxon op de Patient Assessment of Constipation Symptoms (PAC-SYM) vragenlijst, zowel op de totaalscore (gemiddeld verschil -5,10; 95% BI -8,08 tot -2,12) als op de frequentie van symptomen (gemiddeld verschil -0,56; 95% BI -0,94 tot -0,18).
Patiënttevredenheid
Patiënttevredenheid is niet onderzocht in de studies van Ahmedzai [2012] en Dupoiron [2017].
Bijwerkingen
In de studie van Ahmedzai [2012] overleden negen patiënten in beide studiearmen. In de studie van Dupoiron [2017] overleed een patiënt in de interventiegroep en drie patiënten in de controlegroep.
In de studie van Ahmedzai [2012] waren er twaalf ernstige bijwerkingen die werden toegeschreven aan de behandeling, acht in de interventiegroep en vier in de controlegroep. Er was geen duidelijk verschil tussen beide groepen in het aantal deelnemers dat een ernstige bijwerking ervoer (RR 2,00; 95% BI 0,62 tot 6,41). De auteurs hebben niet beschreven wat deze gebeurtenissen waren. In het onderzoek van Dupoiron [2017] waren er drie ernstige bijwerkingen in de interventiegroep en vijf in de controlegroep. Geen van deze bijwerkingen werd toegeschreven aan de studiemedicatie.
GRADE evidence profiel
De bewijskracht start als hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. De bewijskracht met een niveau verlaagd vanwege methodologische beperkingen. De bewijskracht kwam uit op redelijk.
Voor patiënttevredenheid en bijwerkingen is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd vanwege onnauwkeurigheid. De patiëntengroep was klein en de betrouwbaarheidsintervallen breed. Daardoor kan geen precieze schatting van het effect worden gegeven. De bewijskracht kwam uit op zeer laag.
Methylnaltrexon (verschillende dosering) versus placebo
Vier studies onderzochten het effect van subcutaan methylnaltrexon op klachten van obstipatie bij patiënten die behandeld werden met opioiden en laxantia [Thomas 2008, Slatkin 2009, Bull 2015, Portenoy, 2008]. Portenoy [2008] vergeleek verschillende doseringen en was daarom niet relevant voor deze vraag. De overige drie studies onderzochten samen 518 patiënten. Slatkin [2009] vergeleek een dosering van ofwel 0,15 mg/kg of 0,30 mg/kg methylnaltrexon s.c. met placebo. In de andere twee onderzoeken werd methylnaltrexon s.c. om de dag gedurende twee weken toegediend. Thomas [2008] gebruikte methylnaltrexon s.c. 0,15 mg/kg lichaamsgewicht. Bull [2015] gebruikte 8 mg voor patiënten met een lichaamsgewicht tussen 38 kg en 62 kg, of 12 mg als ze meer dan 62 kg wogen.
Effectiviteit
In de meta-analyse van de studies van Thomas [2008] en Bull [2015] was een verschil zichtbaar in het krijgen van ontlasting zonder gebruik van extra laxantia binnen 24 uur na de eerste dosering in het voordeel van methylnaltrexon vergeleken met placebo (RR=2,77; 95% BI 1,91 tot 4,04, I2=0%). Ook over een periode van twee weken leverde het gebruik van methylnaltrexon voordeel op, gemeten in ontlasting binnen 4 uur na tenminste vier van de zeven doseringen (RR=9,98; 95% BI 4,96 tot 20,09, I2=0%).
Slatkin [2009] vergeleek methylnaltrexon in twee doseringen met placebo. Defecatie binnen 4 uur trad op bij 62% bij 0,15 mg/kg methylnaltrexon en 58% bij 0,30 mg/kg methylnaltrexon versus 14% van de patiënten in de placebogroep (p<0,0001). Ook Thomas [2008] onderzocht het percentage patiënten dat na toediening van de eerste dosis een rescue-vrije laxatie had binnen 4 uur. Dit was 48% in de methylnaltrexongroep 0,15 mg/kg, vergeleken met 15% in de placebogroep (p<0,001).
In twee studies werd gekeken naar verschillende doseringen van methylnaltrexon [Portenoy 2008, Slatkin 2009]. Zij vonden geen significant verschil tussen hoge en lage doseringen in ontlasting binnen 24 uur na de eerste dosering (RR=0,82; 95% BI 0,41 tot 1,66 en RR=1,07; 95% BI 0,81 tot 1,42 respectievelijk).
Patiënttevredenheid
Patiënttevredenheid werd in alle drie de studies niet onderzocht.
Bijwerkingen
Het gebruik van methylnaltrexon leek geen effect te hebben op de pijnscores van de patiënten of ontwenningsverschijnselen van opioïde [Thomas 2008, Slatkin 2009]. Er was geen duidelijk verschil in het aantal of ernst van de bijwerkingen tussen patiënten die methylnaltrexon kregen of patiënten in de placebogroep (RR=1,17; 95% BI 0,94 tot 1,45).
GRADE evidence profiel
De bewijskracht start als hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. De bewijskracht met een niveau verlaagd vanwege methodologische beperkingen. De bewijskracht voor effectiviteit kwam uit op redelijk.
De bewijskracht voor bijwerkingen is verlaagd vanwege onnauwkeurigheid. De betrouwbaarheidsintervallen waren breed. Daardoor kan geen precieze schatting van het effect worden gegeven. De bewijskracht kwam uit op laag.
Naldemedine versus placebo
| Redelijk | Met redelijke bewijskracht is gebleken dat behandeling met naldemedine effectiever is dan een placebo in het behandelen van obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden, niet reagerend op laxantia. [Katakami 2017] |
|---|---|
| Geen GRADE | Er zijn geen studies gevonden waarin patiënttevredenheid bij gebruik van naldemedine versus placebo is onderzocht bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden. |
| Laag | Er zijn aanwijzingen dat behandeling met naldemedine meer bijwerkingen geeft dan een placebo bij de behandeling van obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden, niet reagerend op laxantia. Dit was voornamelijk diarree. [Katakami 2017] |
Naloxon versus placebo
| Zeer laag | Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat naloxon in doseringen tot 20% van de dagelijkse dosering morfine ten opzichte van placebo niet effectief (op basis van metingen van darmpassagetijd) is bij de behandeling van obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden. [Sykes 1996] |
|---|
Oxycodon/naloxon tabletten met langdurige afgifte versus oxycodon tabletten met langdurige afgifte
| Redelijk | Het is waarschijnlijk dat behandeling met oxycodon/naloxon minder obstipatie geeft dan alleen oxycodon bij patiënten met kanker. [Ahmedzai 2012, Dupoiron 2017] |
|---|---|
| Geen GRADE | Er zijn geen studies gevonden waarin patiënttevredenheid bij gebruik van oxycodon/naloxon versus placebo is onderzocht bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden. |
| Zeer laag | Het is onduidelijk of oxycodon/naloxon of oxycodon alleen vaker bijwerkingen geeft bij de behandeling van obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase. [Ahmedzai 2012, Dupoiron 2017] |
Methylnaltrexon versus placebo
| Redelijk | Met redelijke bewijskracht is gebleken dat behandeling met methylnaltrexon subcutaan effectiever is dan een placebo bij het behandelen van obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden en laxantia. [Thomas 2008, Slatkin 2009, Bull 2015] |
|---|---|
| Geen GRADE | Er zijn geen studies gevonden waarin patiënttevredenheid bij gebruik van methylnaltrexon subcutaan versus placebo is onderzocht bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden en laxantia. |
| Laag | Er zijn aanwijzingen dat behandeling met methylnaltrexon evenveel bijwerkingen geeft dan een placebo bij de behandeling van obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase die behandeld worden met opioïden en laxantia. [Thomas 2008, Slatkin 2009, Bull 2015] |
Perifeer werkende μ-opioïde receptorantagonisten (Peripherally Acting μ‐Opioid Receptor Antagonists - PAMORA, verder opioïdantagonisten genoemd) hebben prokinetische eigenschappen doordat ze de remmende effecten van μ-opioïde analgetica op de motiliteit van het maagdarmstelsel omkeren. Opioïdantagonisten zijn effectief bij de behandeling van opioïdgeïnduceerde chronische obstipatie en hebben geen rol in de behandeling van obstipatie die niet gerelateerd is aan opioïden. Ze remmen de perifere effecten van μ-opioïde analgetica op de darmfuncties, zoals verminderde gastro-intestinale motiliteit en secretie en verhoogde vochtabsorptie. Echte opioïdantagonisten (bijv. naloxon, methylnaltrexon, naloxegol, naldemedine) passeren de bloed-hersenbarrière niet en zijn effectief bij de behandeling van opioïdgeïnduceerde obstipatie zonder de centrale analgetische effecten te beïnvloeden [Ford 2013].
Bij opioïdgeïnduceerde obstipatie ondanks adequaat gebruik van laxantia wordt opioïdrotatie overwogen (zie module ‘Behandeling van de oorzaak’). Daarbij bestaat er een voorkeur om te roteren naar fentanyl vanwege de lagere kans op obstipatie [Clark 2004].
Alternatief is behandeling met een opioïdantagonist. De bij het literatuuronderzoek besproken RCT’s laten meerwaarde zien van alle bovengenoemde opioïdantagonisten ten opzichte van placebo bij patiënten met opioïdgeïnduceerde obstipatie ondanks behandeling met laxantia. Er zijn geen studies die opioïdantagonisten vergelijken met laxantia bij de start van de behandeling. Vooralsnog is er alleen een plaats voor opioïdantagonisten bij falen van reguliere laxantia.
Een Delphi consensus [Sarrio 2021], een Italiaanse consensusbijeenkomst [De Giorgio 2021], verschillende systematische reviews [ALMouaalamy 2021, Kumar 2014, Sarrio 2021] en de richtlijnen van de ESMO [Larkin 2018] en de ESMO [Davies 2020] adviseren een opioïdantagonist bij onvoldoende effect van laxantia bij gebruik van opioïden.
Naldemedine is geregistreerd door de EMA in februari 2019, maar (nog) niet verkrijgbaar in Nederland en wordt daarom niet verder besproken.
Oxycodon/naloxon tabletten lijken een voordeel te hebben ten aanzien van obstipatie ten opzichte van oxycodon alleen.
Oxycodon/naloxon is in Nederland geregistreerd maar wordt niet vergoed. Het middel wordt daarom niet aanbevolen.
Methylnaltrexon is er in een orale en in een subcutane vorm, waarbij het om de dag wordt toegediend. De orale vorm is in Nederland niet verkrijgbaar. Het literatuuronderzoek laat een duidelijk effect van methylnaltrexon zien. In een meta-analyse van 21 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar geneesmiddelen die bij opioïdgeïnduceerde obstipatie worden gebruikt (zeven met methylnaltrexon s.c., waarvan drie studies bij ‘advanced illness’) was subcutaan methylnaltrexon significant beter in het verminderen van de obstipatie dan lubiproston, naloxegol, oraal methylnaltrexon en prucalopride. Alle interventies gaven een significante verbetering ten opzichte van placebo, maar subcutaan methylnaltrexon gaf de beste odds ratio (7,02 (95% BI 4,28-11,57)) op het primaire eindpunt (het aantal patiënten dat ontlasting had zonder gebruik van andere laxeermiddelen binnen 24 uur) [Sridharan 2018]. Er werd geen verminderde analgesie gezien en bijwerkingen werden niet vaker waargenomen dan in de placebogroep.
Naloxegol is niet besproken bij het literatuuronderzoek omdat er geen onderzoek is verricht bij patiënten in de palliatieve fase. Het is een derivaat van naloxon met een toevoeging van een polyethyleenglycol (PEG) groep, wat er voor zorgt dat het niet de bloed-hersenbarrière passeert. Het wordt oraal toegediend. Chey [2014] verrichtte twee gerandomiseerde studies (04 en 05) bij in totaal 1352 patiënten met niet-oncologische stabiele pijn en opioïdgeïnduceerde obstipatie; 71% van de patiënten gebruikte een laxans in de afgelopen twee weken voor inclusie in de studie. Twee doseringen naloxegol (12,5 en 25 mg/dag p.o.) werden vergeleken met placebo. De behandeling met laxantia werd gestaakt. Bij een periode van drie dagen zonder ontlasting werd bisacodyl als rescue gegeven. Respons werd gedefinieerd als drie of meer defecaties per week (zonder rescue medicatie) en een toename in spontane defecaties t.o.v. baseline van tenminste 1x per week gedurende tenminste 9 van de 12 weken van het onderzoek en tenminste drie van de laatste 4 weken van het onderzoek). De response rates bedroegen:
- In studie 04:
- Overall: 44,4% (naloxegol 25 mg) versus 40,8% (naloxegol 12,5 mg) versus 29,4% (placebo, p =0,001)
- Bij patiënten die laxantia gebruikten bij aanvang van de studie: 48,7% versus 42,6% versus 28,8% (p=0,002)
- In studie 05:
- Overall: 39,7% (naloxegol 25 mg) versus 34,9% (naloxegol 12,5 mg) versus 29,3% (placebo, p =0,02)
- Bij patiënten die laxantia gebruikten bij aanvang van de studie: 46,8% versus 42,4% versus 31,4% (p=0,03)
De patiënten die 25 mg naloxegol/dag gebruikten hadden een significant korte tijd tot de eerste spontane defecatie en een hoger aantal dagen per week met een spontane defecatie dan de patiënten die placebo gebruikten. Er waren geen verschillen in pijnscores tussen de groepen.
In de meta-analyse van Sridharan [2018] wordt een odds ratio voor naloxegol t.o.v. placebo beschreven van 1.7 (95% BI1.3, 2.2) op het primaire eindpunt (het aantal patiënten dat ontlasting had zonder gebruik van andere laxeermiddelen binnen 24 uur). Er werd geen significant verschil gemeten in bijwerkingen.
In een studie, waarbij werd gekeken naar effectiviteit van naloxegol en kwaliteit van leven bij 126 patiënten met kanker met opioïdgeïnduceerde obstipatie, zag men een verbetering van de PAC-SYM- en PAC-QOL-totaalscore en al hun dimensies ten opzichte van de uitgangswaarde (p<0,0001) [Cobo Dols 2021]. Na 12 maanden reageerde 77,8% van de patiënten op behandeling met naloxegol. Globale QOL bleef behouden vanaf baseline. In totaal werden 28 bijwerkingen, voornamelijk gastro-intestinaal, waargenomen bij 15,1% van de patiënten (19/126), waarvan 75% (21) licht, 17,9% (5) matig en 7,1% (2) ernstig. De meeste bijwerkingen (67,9%) traden op tijdens de eerste 15 dagen van de behandeling.
De werkgroep is van mening dat er een plaats is voor behandeling met opioïdantagonisten (naloxegol 1dd 25 mg p.o. of methylnaltrexon 8-12 (afhankelijk van het gewicht) s.c. om de dag bij de behandeling van patiënten met opioïdgeïnduceerde obstipatie als de reguliere laxeermiddelen onvoldoende effect hebben. Deze dienen net als in de studies gestaakt te worden. Gelet op de mogelijkheid van orale toediening is er een voorkeur voor naloxegol.
De werkgroep is verder van mening dat kortdurende behandeling met methylnaltrexon geïndiceerd is bij behandeling van fecale impactie door opioïdgebruik ondanks behandeling met laxantia (zie module ‘Behandeling van fecale impactie’).